文/新加坡CPG咨詢私人有限公司醫(yī)療保健署 梁凱雁

0 引言

新加坡是熱帶島國(guó)城市。截至2018年人口總規(guī)模約564萬，平均壽命82.9歲，超過65歲者占總?cè)丝诘?.7%。新加坡已是人口老齡化最快的國(guó)家之一，與中國(guó)存在許多相似之處。本文分析新加坡人口老齡化與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)新趨勢(shì)，以期為中國(guó)老齡化課題提供參考。

1 新加坡人口老齡化趨勢(shì)

早期生育控制、晚婚與單身趨勢(shì)導(dǎo)致低生育率。隨著家庭結(jié)構(gòu)調(diào)整，小家庭取代大家庭，逐步減弱傳統(tǒng)家庭紐帶和義務(wù)，新婚夫婦另建小窩，退休者活得更獨(dú)立。經(jīng)濟(jì)與人口變化導(dǎo)致出現(xiàn)更多單/雙年長(zhǎng)獨(dú)居者及缺乏家屬看護(hù)的年長(zhǎng)者。

新加坡療養(yǎng)院嚴(yán)重供不應(yīng)求，目前只有12000個(gè)療養(yǎng)床位，但需療養(yǎng)院護(hù)理的年長(zhǎng)者2030年將增至50000人。不斷提升的富裕程度及教育水平也導(dǎo)致人們對(duì)養(yǎng)老設(shè)施品質(zhì)有了更高期望，養(yǎng)老院亟需創(chuàng)新模式，以迎合新一代老年人需求的變化。

2 銀發(fā)政策

新加坡銀發(fā)政策將個(gè)人、家庭、社區(qū)、政府4個(gè)層面納入老年人照料體系構(gòu)建中，提倡老年人應(yīng)在自我規(guī)劃原則下獲得幸福晚年。居家養(yǎng)老是基石，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是養(yǎng)老模式中“最后一環(huán)”和“極端措施”。

新加坡衛(wèi)生局通過療養(yǎng)院居民評(píng)估表將年長(zhǎng)者分為4等級(jí)：I類身心獨(dú)立者，II類行動(dòng)不便者，III類輪椅或臥床者，IV類高度依賴性者。多數(shù)療養(yǎng)院只接收III和IV類年長(zhǎng)者，極少收II類及I類。新加坡政府于2012年發(fā)布“醫(yī)療2020年總體規(guī)劃”，旨在把療養(yǎng)床增至17000個(gè)，為缺乏家庭照料或需大量日常活動(dòng)援助的年長(zhǎng)者提供住宿護(hù)理。

3 新一代養(yǎng)老設(shè)施與療養(yǎng)院的崛起

新加坡早期的療養(yǎng)院具有高度機(jī)構(gòu)化、制度化特點(diǎn)，要求有效使用土地，面臨缺人及高成本問題。療養(yǎng)院被認(rèn)為是病、老福利治療收容所，設(shè)施簡(jiǎn)陋，其更多關(guān)注疾病而非年長(zhǎng)者的整體身心健康。宿舍式療養(yǎng)院氣氛壓抑，缺乏隱私，孤獨(dú)無趣。療養(yǎng)院中被遺棄和虐待年長(zhǎng)者的新聞加劇了其負(fù)面形象。政府為增加療養(yǎng)床位在住宅區(qū)內(nèi)引入大型多層療養(yǎng)院，2012年出現(xiàn)居民集體抗議2個(gè)社區(qū)新建療養(yǎng)院事件，社會(huì)對(duì)療養(yǎng)院的疏離感和消極情緒徹底爆發(fā)，導(dǎo)致政府要求療養(yǎng)院設(shè)計(jì)更多考慮與社區(qū)融合及設(shè)施環(huán)境服務(wù)。

2014年衛(wèi)生局制定新的強(qiáng)化護(hù)理院標(biāo)準(zhǔn)，要求療養(yǎng)院在安全臨床護(hù)理、社會(huì)及組織方面滿足相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，療養(yǎng)院重視開創(chuàng)新的護(hù)理模式，更人性化地融入社區(qū)，提高大眾對(duì)社區(qū)療養(yǎng)院的接受度。

3.1 社區(qū)中心式療養(yǎng)院——社區(qū)護(hù)理及融入社會(huì)的養(yǎng)老設(shè)施

新加坡政府一直推動(dòng)居家醫(yī)療保健護(hù)理。適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理，甚至臨終護(hù)理可讓缺乏親屬照料的年長(zhǎng)者實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老，日間看護(hù)及樂齡日托等正規(guī)機(jī)構(gòu)也能照料年長(zhǎng)者的日常起居。

療養(yǎng)院設(shè)施開放給社區(qū)使用，既可實(shí)現(xiàn)資源共享又是對(duì)社區(qū)公共區(qū)域的彌補(bǔ)。2013年新加坡衛(wèi)生部長(zhǎng)Amy Khor表示，療養(yǎng)院應(yīng)充當(dāng)社區(qū)一站式老年人護(hù)理中心。療養(yǎng)院可融入三合一家庭中心、居家護(hù)理中心、社區(qū)活動(dòng)、康復(fù)中心、老年人日托中心、日間護(hù)理及日間臨終關(guān)懷護(hù)理，既滿足附近居家老年人護(hù)理需求，也使社區(qū)受益而更被接受。年長(zhǎng)者就地就區(qū)養(yǎng)老使其更有歸屬感，社區(qū)內(nèi)親友更方便互訪，也可參與社區(qū)活動(dòng)，有利于提高康復(fù)機(jī)率，減少憂郁癥等精神疾病發(fā)生（見圖1）。

3.2 康復(fù)型療養(yǎng)院

療養(yǎng)院原不關(guān)注身心康復(fù)，只提供衣食住及常規(guī)活動(dòng)。年長(zhǎng)者出院率極低，不足5%，加劇了療養(yǎng)院令人沮喪感的負(fù)面觀感。但療養(yǎng)院填補(bǔ)了醫(yī)院與家庭護(hù)理間的空白，除長(zhǎng)期護(hù)理，療養(yǎng)院更應(yīng)促進(jìn)年長(zhǎng)者整體康復(fù)，使其最終離開療養(yǎng)院重新融入家園和社區(qū)，因此需引入年長(zhǎng)者精神疾病和失智癥混合療養(yǎng)院，通過過渡性護(hù)理填補(bǔ)治療和康復(fù)之間的缺陷。

康復(fù)型療養(yǎng)院鼓勵(lì)身心康復(fù)，創(chuàng)建感官互動(dòng)治療花園、回憶廊及智能協(xié)助康復(fù)?；貞洴煼蓽p低失智年長(zhǎng)者的精神衰退率，使用年長(zhǎng)者熟悉的懷舊主題可激發(fā)對(duì)話，提升年長(zhǎng)者的自尊自信。智能機(jī)器人寵物也可充當(dāng)年長(zhǎng)者的情感依附，有效促進(jìn)溝通和減少老年憂郁。通過治療花園接觸自然活動(dòng)，如植物種植或香包制作，可改善年長(zhǎng)者的精神心理健康。通過日常活動(dòng)訓(xùn)練， 幫助其獨(dú)立生活康復(fù)出院，降低療養(yǎng)院入院率。

康復(fù)型療養(yǎng)院可為年長(zhǎng)者提供長(zhǎng)期恢復(fù)環(huán)境，減緩老年退化并最大限度地為無法恢復(fù)的年長(zhǎng)者提高生活質(zhì)量。

3.3 療養(yǎng)院為跨代跨年齡綜合體

實(shí)現(xiàn)代際設(shè)施共處，如療養(yǎng)院和學(xué)生中心、托兒或?qū)W前教育中心，與老年人互動(dòng)作為課程的一部分。除設(shè)有共享設(shè)施，也讓游樂場(chǎng)與老年人運(yùn)動(dòng)站等設(shè)施共處，以鼓勵(lì)跨代跨年齡互動(dòng)。幼兒早期與年長(zhǎng)一代互動(dòng)可從小消除跨年齡隔閡，并延伸至各自家庭代際間溝通，既是傳統(tǒng)歷史傳承也是現(xiàn)代資訊傳遞的模式之一（見圖2）。

圖1 社區(qū)護(hù)理中心式療養(yǎng)院：宏茂橋仁慈療養(yǎng)院

圖2 跨代跨年齡互動(dòng)

3.4 療養(yǎng)院為家的延伸——小居家式療養(yǎng)院

小居家式療養(yǎng)院為年長(zhǎng)者提供更私密的配備衛(wèi)浴的小房間，根據(jù)居住者的經(jīng)濟(jì)能力分為6～8人、4人和2人間等。附帶共享設(shè)施如廚房和客廳等小團(tuán)體共享交流空間。少人居室可讓年長(zhǎng)者在房間內(nèi)床位處享有個(gè)性化私人空間。居家式公共區(qū)域可進(jìn)行小社團(tuán)交流，使年長(zhǎng)者更親密溝通，積極參與活動(dòng)。通過簡(jiǎn)單烹飪和衛(wèi)浴等日常行為鼓勵(lì)年長(zhǎng)者獨(dú)立生活，給予尊嚴(yán)與自由，促進(jìn)自理能力。護(hù)理人員可騰出更多時(shí)間熟悉老年人并及早發(fā)現(xiàn)其健康變化。小居室噪聲干擾較小，沖突較少，可為年長(zhǎng)者提供更好的心理健康環(huán)境，也能減少年長(zhǎng)者間的疾病交叉感染，便于隔離。雖然此類療養(yǎng)院建筑面積較大，建設(shè)運(yùn)營(yíng)、員工、清理等成本較高，但這種更溫馨的居家環(huán)境及互動(dòng)受到療養(yǎng)院住戶和員工的高度歡迎。

3.5 原地改擴(kuò)建療養(yǎng)院

不符合新時(shí)代需求及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)有老舊養(yǎng)老設(shè)施通過分期建設(shè)及調(diào)動(dòng)原有住戶進(jìn)行原地改擴(kuò)建。為居民和員工保留熟悉的社區(qū)環(huán)境，居民參與重建過程，參與“家”的成長(zhǎng)擴(kuò)充，將減少搬遷及新環(huán)境壓力，療養(yǎng)院更易被社區(qū)所接受。原地改擴(kuò)建規(guī)模局限于現(xiàn)有地塊情況，在分期施工時(shí)需照顧到療養(yǎng)院運(yùn)作，減低施工對(duì)療養(yǎng)院與周邊造成的安全、出入、環(huán)境（噪聲、灰塵、震動(dòng)）干擾。

3.6 團(tuán)體中心 + 療養(yǎng)院

當(dāng)療養(yǎng)院和社團(tuán)組織會(huì)所或活動(dòng)中心為綜合體時(shí)，可設(shè)置多功能或行政會(huì)議的靈活共享空間，充分利用資源。社團(tuán)人群和組織活動(dòng)可延伸入療養(yǎng)院，通過與外界接觸給療養(yǎng)院帶來活力與人氣。

社團(tuán)由療養(yǎng)院或助養(yǎng)組織創(chuàng)辦，用社會(huì)資本回饋與支撐社會(huì)，融資助金及社工組織為團(tuán)體一部分。團(tuán)員可在團(tuán)體活動(dòng)時(shí)接觸年長(zhǎng)者，在不加重護(hù)理員工作量情況下共同組織節(jié)日及出游活動(dòng)。

設(shè)計(jì)時(shí)需引入綜合體療養(yǎng)院向外延伸開放的空間，以確保療養(yǎng)院安全分區(qū)及方便對(duì)外開放?？紤]到共用區(qū)域更高的使用率及運(yùn)營(yíng)維護(hù)，需系統(tǒng)化平衡療養(yǎng)院護(hù)理員工作量及為公眾和年長(zhǎng)者使用區(qū)域的時(shí)間段。

4 實(shí)踐案例

4.1 濟(jì)云閣療養(yǎng)院：原地改擴(kuò)建+團(tuán)體/社區(qū)中心式療養(yǎng)院+社會(huì)資本支撐

濟(jì)云閣療養(yǎng)院由CPG集團(tuán)于1992年設(shè)計(jì)完成，是鄰里信賴的社區(qū)護(hù)理設(shè)施（見圖3，4）。私人公寓式病老之家模擬大家庭設(shè)計(jì)，可謂當(dāng)時(shí)養(yǎng)老超前理念的體現(xiàn)。擬定護(hù)理對(duì)象為III類輪椅或臥床年長(zhǎng)者、IV類高度依賴性年長(zhǎng)者及少數(shù)II類行動(dòng)不便年長(zhǎng)者，改擴(kuò)建工程將于2021年分期建成。床數(shù)、設(shè)施及功能翻倍，新員工宿舍統(tǒng)一設(shè)計(jì)，將來可轉(zhuǎn)換為療養(yǎng)床位。

圖3 濟(jì)云閣療養(yǎng)院的原地改擴(kuò)建方案

圖4 濟(jì)云閣療養(yǎng)院

1）原地改擴(kuò)建 分5期建設(shè)及調(diào)整功能，使員工資源最大化，免于遠(yuǎn)程拆分。年長(zhǎng)居民熟悉環(huán)境，降低過渡時(shí)期的精神困擾。新加坡土地可拓展空間有限，多為高密度建設(shè)。建筑與相鄰公寓臥室相距約9m，離分界線約4m。改造設(shè)計(jì)施工具有挑戰(zhàn)性，需仔細(xì)規(guī)劃。養(yǎng)老設(shè)施可先小后擴(kuò)大，更具可持續(xù)性，增加原院環(huán)境服務(wù)及通風(fēng)性、社區(qū)性、開放性。以私密少人房、人性化分散式衛(wèi)浴及分層分區(qū)休息廳重組現(xiàn)代“家庭”，凝聚家庭歸屬感。增加可達(dá)性，融入失智癥和隔離區(qū)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化高效靈活空間利用。為促進(jìn)社會(huì)參與長(zhǎng)者護(hù)理活動(dòng)，增加團(tuán)體和治療活動(dòng)多功能區(qū)及分層休息室，為日常居民活動(dòng)、志愿活動(dòng)及當(dāng)?shù)匚幕鐖F(tuán)聚會(huì)提供區(qū)域空間（見圖5）。

2）團(tuán)體/社區(qū)中心式療養(yǎng)院 療養(yǎng)院由濟(jì)云閣創(chuàng)辦，同時(shí)成為濟(jì)云閣德教協(xié)會(huì)分部的行政和活動(dòng)區(qū)。通過整合共享空間、綠化外觀及建設(shè)屋頂花園美化社區(qū)。百葉窗及綠化外立面使療養(yǎng)院與相距不足4m私人公寓間的隱私性微妙平衡。停車場(chǎng)作為相鄰Masjid Al-Taqua清真寺特殊活動(dòng)臨時(shí)共享空間。療養(yǎng)院容納各族居民，對(duì)外開放多宗教祈禱及活動(dòng)區(qū)域，定期接待社區(qū)文化宗教團(tuán)體（見圖6）。

3）社會(huì)資本支撐 在有限療養(yǎng)院財(cái)務(wù)與人力資源下，最大化運(yùn)用社會(huì)力量。志愿者是療養(yǎng)院與年長(zhǎng)者之間的滑潤(rùn)劑與調(diào)解員，帶給年長(zhǎng)者快樂，充當(dāng)聆聽對(duì)象。志愿團(tuán)每周與年長(zhǎng)者互動(dòng)、出游及購(gòu)物，每月組織剪發(fā)及唱卡拉OK。志愿者充當(dāng)年長(zhǎng)者與外界的接觸媒介，護(hù)理員向志愿者講解和示范特護(hù)要點(diǎn)，有助于志愿者與年長(zhǎng)者互動(dòng)（見圖7）。

圖5 客廳休息室

圖6 療養(yǎng)院里的圣殿

圖7 志愿者與年長(zhǎng)者互動(dòng)

4.2 宏茂橋仁慈療養(yǎng)院：小居家 + 康復(fù)型 + 社區(qū)護(hù)理中心式療養(yǎng)院

宏茂橋仁慈療養(yǎng)院是新加坡衛(wèi)生部、仁慈醫(yī)療集團(tuán)和CPG集團(tuán)主導(dǎo)的新型新加坡療養(yǎng)院服務(wù)模式，擬定服務(wù)對(duì)象較全面，為各層級(jí)健康及具有自主生活能力的退休樂齡人士，2017年建成（見圖8）。

宏茂橋仁慈療養(yǎng)院正對(duì)地鐵高架橋，但與地鐵站距離超過400m步行半徑。療養(yǎng)院步行交通不便且需考慮防噪聲措施。相較于安靜的遠(yuǎn)郊環(huán)境療養(yǎng)院，該項(xiàng)目以城市伊甸園——“家庭與棲息地”為構(gòu)思，在醫(yī)養(yǎng)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1）社區(qū)一站式老年人護(hù)理中心 宏茂橋療養(yǎng)院擴(kuò)大了院內(nèi)服務(wù)配套，以療養(yǎng)院的長(zhǎng)期住院護(hù)理（392床）、輔助生活配套的短期住院護(hù)理（80床）及日間托老服務(wù)三大功能滿足年長(zhǎng)者不同需求，并為周邊區(qū)域年長(zhǎng)者提供長(zhǎng)期入住養(yǎng)老院以外的“原地養(yǎng)老”選擇。三大功能區(qū)形成互補(bǔ)的關(guān)懷網(wǎng)又能共享設(shè)施、看護(hù)服務(wù)及活動(dòng)配套。

2）康復(fù)型護(hù)理模式 設(shè)計(jì)趨向更獨(dú)立的輔助生活設(shè)備，鼓勵(lì)年長(zhǎng)者康復(fù)后可獨(dú)立生活。同時(shí)為小型家庭注入新元素，可提供年長(zhǎng)者短期住院托老服務(wù)，年長(zhǎng)者可參加社區(qū)活動(dòng)，使家人放心。

3）小居家式療養(yǎng) 護(hù)理單元融入家庭模式，用4人臥室形成帶有客廳、餐廳、廚房、洗浴、園藝活動(dòng)區(qū)等公共區(qū)域的組團(tuán)單元，在層級(jí)、院級(jí)大社區(qū)促進(jìn)小居家式輕松交流（見圖9）。

4.3 圣安德烈療養(yǎng)院：小居家+特色護(hù)理的花園中療養(yǎng)院

圣安德烈療養(yǎng)院是新加坡衛(wèi)生部與CPG集團(tuán)主導(dǎo)的另一種新型療養(yǎng)院服務(wù)模式，已于2018年建成。小規(guī)模療養(yǎng)院為不同身心和認(rèn)知需求的年長(zhǎng)者提供溫馨舒適的家環(huán)境。擬定對(duì)象為綜合普通、精神失常和失智居民（見圖10）。

圖8 宏茂橋仁慈療養(yǎng)院

圖9 宏茂橋仁慈療養(yǎng)院小居家式護(hù)理單元

圖10 圣安德烈療養(yǎng)院

1）更多元化的服務(wù) 療養(yǎng)院6層引入失智癥友善設(shè)計(jì)，并提供過渡短期和長(zhǎng)期護(hù)理。宿舍和會(huì)議室可培訓(xùn)護(hù)理人員。

2）特色護(hù)理 精神失常及失智居民在此得到特需看護(hù)；改進(jìn)導(dǎo)向元素，如各層分色易于識(shí)別，減少失智者困惑；空間迎合踱步習(xí)性；設(shè)“感官超時(shí)”空間，讓精神失常者免受過度感官干擾。

3）小居家式療養(yǎng) 與宏茂橋仁慈療養(yǎng)院相同，用4～5人臥室形成帶有客廳、餐廳、洗浴、園藝活動(dòng)區(qū)的居家式護(hù)理組團(tuán)單元（見圖11）；失智單元融入戶外活動(dòng)區(qū)，通過安全監(jiān)管，擴(kuò)大失智長(zhǎng)者活動(dòng)空間。

4）花園中的療養(yǎng)院 與毗鄰的裕廊湖公園進(jìn)行無縫設(shè)計(jì)融合。通過院內(nèi)護(hù)理小單元種植箱、社區(qū)花園、開放式露臺(tái)、園外公園等綠化互動(dòng)與戶外健康設(shè)施，為年長(zhǎng)者提供治療型康復(fù)氣息。

5 結(jié)語

通過養(yǎng)老設(shè)施的規(guī)劃設(shè)計(jì)，探討大健康城市醫(yī)養(yǎng)理念。大健康城市應(yīng)具有包容性、以人為本、全齡化。新加坡經(jīng)驗(yàn)可為中國(guó)提供參考。

1）無圍欄社區(qū)中心 大健康城中的醫(yī)院轉(zhuǎn)為無圍欄社區(qū)健康服務(wù)中心，養(yǎng)老設(shè)施成為無圍欄社區(qū)主要公共設(shè)施。療養(yǎng)院應(yīng)是社區(qū)一部分。家庭/老年服務(wù)中心、多功能廳、營(yíng)養(yǎng)餐廳等娛樂與人性化社區(qū)中心設(shè)施應(yīng)提高使用率。療養(yǎng)院通透底層空間需融入社區(qū)共享空間，鼓勵(lì)全天人行通過，配套連接城市交通干道與周邊建筑的無障礙設(shè)施，方便互動(dòng)與到訪。

圖11 圣安德烈療養(yǎng)院小居家式護(hù)理單元

2）高密度多功能綜合體開發(fā)模式 在優(yōu)化土地價(jià)值、提高利用效率、滿足適宜居住的前提下，配合社區(qū)居民增加功能需求，采用高層、高密度的開發(fā)模式。根據(jù)年長(zhǎng)者的不同身心認(rèn)知及設(shè)施操作要求，擬定養(yǎng)老設(shè)施綜合體模式。療養(yǎng)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)活力補(bǔ)充，社區(qū)成為最強(qiáng)大支持者與客源。

3）以人為中心的護(hù)理 在安全、私密的環(huán)境中支持年長(zhǎng)者維持獨(dú)立性和自尊心的需求。不忽視訪客體驗(yàn)，鼓勵(lì)重復(fù)探訪及與居民互動(dòng)。

新加坡式養(yǎng)老在于創(chuàng)造健康城，融合各年齡階層的宜居城市。雖然新加坡以自助、協(xié)助及居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，但仍努力使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老融入社會(huì)結(jié)構(gòu)，療養(yǎng)院成為社區(qū)配套設(shè)施以鼓勵(lì)原地養(yǎng)老，使年長(zhǎng)者在自家或機(jī)構(gòu)中都能積極快樂地生活，在“我的社區(qū)”及“一體化生活關(guān)懷網(wǎng)”中享受黃金年華。

除了公民觀念引導(dǎo)、政策及財(cái)政支持，健康城需配有交通、規(guī)劃等職能網(wǎng)絡(luò)。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展需國(guó)家、社會(huì)資本及銀發(fā)樂齡產(chǎn)業(yè)對(duì)養(yǎng)老商業(yè)模式進(jìn)行創(chuàng)新研究與改革實(shí)踐，建立可支持居家養(yǎng)老、原地養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的新一代養(yǎng)老設(shè)施模式。

（注：圖8來源O-Imagefolio, CPG Consultants Pte Ltd；其他圖片來源CPG Consultants Pte Ltd）