■ 陳 娟 高靜文

一、文獻回顧與問題提出

醫(yī)患溝通研究始于20世紀50年代,塔爾科特·帕森斯(Parsons Talcott)的“病人角色”①為其提供了基礎理論。在帕森斯看來,醫(yī)生在醫(yī)患關系中扮演著主導角色,因為他/她擁有醫(yī)學知識或專長,應試圖使患者盡量恢復到正常的功能水平,而患者處于服從地位,應配合醫(yī)生。隨后,托馬斯·薩茲(Thomas Szasz)和馬克·霍蘭德(Mrac Hollender)發(fā)展了醫(yī)患溝通研究,首次將患者在醫(yī)患溝通中的主動性提了出來。

薩茲和霍蘭德還主張,醫(yī)患溝通可以是一種新型藥物,并成為患者治療方案中的一種。②此后,社會學家們開始關心醫(yī)患關系這種新型藥物如何發(fā)生作用,對此,大衛(wèi)·哈耶斯-鮑梯斯塔(Hayes-Bautista,David E.)的研究顯示,當患者認為治療方法并不完全適合時,修改治療方式是必須的。此外,患者可能會找一些讓自己信服的理由(如個體需求、病情發(fā)展、建議和面臨的主要問題)來吸引醫(yī)護人員的關注,以期改變治療方法。③哈耶斯-鮑梯斯塔的研究發(fā)現進一步證實了病人在醫(yī)療過程中的主動性,即病人提出問題、期望解釋,以及對醫(yī)生所提供的信息和治療作出判斷。也就是在這一時期,醫(yī)患溝通的主動權發(fā)生了轉變,傳統(tǒng)社會中的“父權主義”醫(yī)患溝通模式逐漸被取代。

到20世紀末時,Warren等人認為:(行醫(yī))情況的變化已經達到了這樣的程度:無論年齡多大、從醫(yī)有多久,很多醫(yī)生都已經把更具合作性的醫(yī)患關系作為常規(guī),而不是把自己目前的地位與醫(yī)生從前的理想狀態(tài)相比較……與此相似,醫(yī)生們目前已經接受下述情況:患者了解醫(yī)學知識,并且希望參與醫(yī)療決策。因此,醫(yī)生們也不再把患者看作圓滿完成工作的障礙。④

在這一發(fā)展趨勢下,醫(yī)患溝通從理論研究過渡到了真實案例和場景模擬的研究,而“會話分析(Conversation Analytic)”則因其與醫(yī)患溝通模式千絲萬縷的關系而浮出水面?！皶挿治?”是美國社會學家哈維·薩克斯(Harvey Sacks )等人于20世紀60年代開創(chuàng)的研究會話的一個學派,該學派將日?，嵥榈臅捥嵘秊榭茖W研究的正當對象,并對談話的規(guī)律進行了系統(tǒng)、深入的分析,其最終目的是要從人們日常會話中常見,但未被注意的現象中發(fā)現人們理解、把握世界的方法。而“醫(yī)患會話”則是醫(yī)生與病人(包括病人家屬)在診斷和治療過程中的對話。⑤自20世紀70年代末開始,一些談話分析人士開始將初級保健咨詢拍攝下來進行研究,這其中包括理查德·弗蘭克爾(Richard Frankel),作為一名醫(yī)學系的教員,他對改善醫(yī)患溝通很有興趣,并嘗試將錄像帶用于醫(yī)生培訓。弗蘭克爾認識到,基于如此眾多的醫(yī)療實踐——醫(yī)生和病人之間的實時對話,“醫(yī)患會話”可能是理解醫(yī)患接觸的一個特別有用的工具。這些會話錄音及其所轉換的書面記錄為研究者了解醫(yī)患雙方在醫(yī)療救治中的行為提供了直接的途徑,也為系統(tǒng)研究醫(yī)患互動及其詳盡的互相作用進程提供了渠道。⑥

醫(yī)患會話的具體生成可讓醫(yī)生(和病人)對他們的言行更為在意,并最終達到改善健康和醫(yī)療保健的目的。醫(yī)患會話研究的貢獻并不局限于醫(yī)療溝通。

對于醫(yī)學社會學來說,會話研究最重要的地方在于其一方面可以展示醫(yī)療救治過程中那些穩(wěn)定的、重復出現的會話序列,另一方面還可以捕捉到一些偶發(fā)變化。⑦這些就需要通過會話研究獨特的研究方法及其研究對象來實現。醫(yī)患會話認為,在所有的互動中,人們更關注會話對象的談話及其可捕捉的行為。

這種研究方法對醫(yī)療行為調研及其發(fā)現有重要影響,主要涉及兩個層面。首先,并不僅僅是社會環(huán)境,還包括醫(yī)生和病人各自的社會狀態(tài)、地位、知識不對等,這些都可以作為外生因素,以可預測的方式影響參與者在醫(yī)療咨詢中的行為。會話分析師按秩序開始說話,展示參與者如何加入進來,即他們如何在實際會話中使用序列來相互影響,以執(zhí)行特定任務,包括建立和維護的專業(yè)知識,展示知識不對稱等,使我們真正理解醫(yī)療救助的社會現實如何得以完成,以及相互影響的困境(以及它們的解決方案)如何產生；其次,會話研究集中關注醫(yī)療救治中的病人和醫(yī)生行為。正如Heritage和Maynard所指出的,“通過一個案例,醫(yī)患雙方可以通過相互作用的結構、可感知的會話特征及結果建構一次特別的醫(yī)患對話。”⑧因此,醫(yī)患會話研究已在患者參與性和醫(yī)療救治中的溝通這兩方面產生了一些重要發(fā)現。⑨

根據王茜、隆娟和崔婉星的梳理,當前我國醫(yī)患會話研究主要集中于語言學學者,在引進國外會話分析理論的同時,把醫(yī)患會話當作一種特殊的語言材料,從話輪轉換、對答結構、序列模式、選擇等級和修補規(guī)律等方面進行分析,在醫(yī)患會話的語言結構組合特點、醫(yī)患合作模式/特點/原則、信息傳遞方式這三個方面取得了較為顯著的研究成果。⑩但我們也看到,醫(yī)患會話研究的初始動機——“改善醫(yī)患溝通”并未在中國得以發(fā)揮,也沒有進入實踐領域。

就現實而言,中國的醫(yī)患會話研究則大有可為:近年來高發(fā)的醫(yī)患糾紛是否可以通過醫(yī)患會話研究進行干預，伴隨著互聯(lián)網醫(yī)療而出現的中國在線醫(yī)患會話又應該如何發(fā)展。在資本、技術、政策的多重推動下,我國互聯(lián)網醫(yī)療社交平臺不斷涌現,如“丁香醫(yī)生”“春雨醫(yī)生”“好大夫在線”等。的確,互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展從一定程度上緩解了醫(yī)療資源緊缺問題,在線咨詢可以讓人們以更便捷、便宜的方式獲得更優(yōu)質的醫(yī)療資源；但從另外一個層面來說,互聯(lián)網對醫(yī)生權力的解構也上升至新的高度,專業(yè)、階層、性別的區(qū)分幾乎全部消失,原有的醫(yī)患權力關系幾乎崩塌分離,那么,其會話在互聯(lián)網這一技術的遮掩下到底發(fā)生了什么樣的變化？雙方在醫(yī)患溝通中會呈現什么樣的表達規(guī)律？醫(yī)生和患者又如何在其會話活動中建構了虛擬現實？

在這一背景下,本文以“好大夫在線”平臺中的個案作為研究對象,旨在通過互聯(lián)網醫(yī)患會話的經驗材料,基于中國當前互聯(lián)網醫(yī)患會話的現狀,挖掘其存在問題,并在此基礎上提煉溝通策略,回應原有的會話理論。的確,一方面,原有的醫(yī)患會話研究為當前的在線醫(yī)患會話提供了理論支撐,但另一方面,在線醫(yī)患會話是否又發(fā)展了原有的醫(yī)患會話理論,并拓展了其實踐？這些都將是本研究考量的問題。

二、案例選擇及研究方法

好大夫在線創(chuàng)立于2006年。經過10年的運營,好大夫在線上診療、電子處方、會診轉診、家庭醫(yī)生、圖文咨詢、電話咨詢等多個領域開展經營活動。2016年,好大夫在線與銀川市政府合作共建智慧互聯(lián)網醫(yī)院,取得了醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證,業(yè)務從疾病咨詢領域進階到診療領域。截至2016年底,好大夫在線智慧互聯(lián)網醫(yī)院正式開診至今,已有1.1萬名醫(yī)生完成了多點執(zhí)業(yè)備案,收錄了全國7216家正規(guī)醫(yī)院的48萬名醫(yī)生,其中,14萬名醫(yī)生在這一平臺上實名注冊,直接向患者提供醫(yī)療咨詢、預約就診、疾病管理、科普知識等服務。在這14萬名活躍醫(yī)生中,三甲醫(yī)院的醫(yī)生比例達到了78%。

本研究基于醫(yī)患雙方的會話文本,探討醫(yī)患雙方在在線醫(yī)療社區(qū)環(huán)境下的互動。本研究中的個案選擇滿足了以下條件:一、醫(yī)療診斷的專業(yè)性和真實性；二、線上會診直接以文字加圖文進行表達,不需要進行文本轉化,也不會丟失會話文本；三、醫(yī)患雙方特征明顯,醫(yī)生和病人的關系從確立到信任,直至結束,涵蓋了所有會話階段,具有完整性。個案中的王醫(yī)生為上海某三甲醫(yī)院外科醫(yī)生,職稱為主治醫(yī)師,擅長各種足踝部疾病的診治(Also available with English consultation),近兩年所獲的評價為4.1(總分5.0),療效滿意度100% ,態(tài)度滿意度100%,近兩周幫助患者數173人,累計幫助患者2006人,在好大夫在線品平臺共收到感謝信14封,禮物159個。病人性別女,26歲,生病待業(yè)在家。本案例中,整個醫(yī)療會話從患者不信任、試探,進入到醫(yī)患雙方博弈、談判,到最終的充分信任,涵蓋了目前互聯(lián)網醫(yī)患會話中具有代表性的問題,也是本研究基于醫(yī)患會話的話輪機制(turn-making system)所篩選出的典型個案。

尋求互聯(lián)網醫(yī)療前,該病人的病情被診斷為“滑膜炎”。通過病人所提供的各類病歷及片子,王醫(yī)生確定該病人的病情為“應力性骨折”,這段互聯(lián)網在線醫(yī)療會話圍繞病情的診斷名稱得以展開。

在本研究中,研究者將會對該案例中所有的對話進行量化分析。通常而言,醫(yī)患會話的主角一般是醫(yī)生、患者,有時會有患者家屬參與,本案例只涉及醫(yī)生和患者兩個人。

本研究所選擇的案例會話問答一共是307段,其中醫(yī)生的會話是113段,患者是194段。會話時間從2016年7月6日開始到2016年7月16日結束,共計201個話輪。

一般而言,會話研究要根據對語言現象的初步觀察,提出自己的研究問題,然后搜集語料,從中分離出與自己的研究問題相關的核心語料,并提出相關問題的解決方案。本研究嘗試運用會話分析的方法對在線醫(yī)患會話進行研究,并嘗試回答以下問題:

1.醫(yī)患之間如何通過會話建立信任？

2.為建立良好的醫(yī)患關系,雙方的會話應遵循什么原則？

3. 就醫(yī)患會話而言,影響醫(yī)患溝通的因素又有哪些？

三、研究發(fā)現

1.信任建立要素:“以患者為中心”的會話原則

在線醫(yī)患會話的時間表顯示,對話高峰出現在第1、3、4天。從內容來看,第1天主要是患者陳述病情,進行試探性醫(yī)療對話,主要圍繞詢問病情及其康復方案展開,并提供醫(yī)院的各種檢查資料；第2天是一個低值,顯示了患者的猶豫；第3天是整個案例的高潮部分,雙方在針對病情的表述上出現了矛盾和沖突,但非常奇妙的是,患者對醫(yī)生的信任也同時在這個過程中得以建立；第4天,患者和醫(yī)生之間的對話開始降低,但對醫(yī)生的信任度達到了巔峰。在整個醫(yī)患對話中,可以非常清晰地看到,患者表達大于醫(yī)生,這種遵循了以患者為中心的會話原則可以快速建立患者對醫(yī)生的信任度,也正是20世紀末期由內科醫(yī)生、文學家Rita Charon所領導的一群醫(yī)生、哲學家和人文學者在哥倫比亞大學提出的“敘事醫(yī)學”(narrative medicine)原則。

醫(yī)患會話屬于機構會話的一種,目的在于保證患者得到醫(yī)生的診斷及治療。醫(yī)患會話修正指的是醫(yī)患診病過程中會話發(fā)生阻礙時,醫(yī)生、患者或家屬(不包括護士)對已有信息進行補充、加工或替換,修正不恰當的表達或消除誤解,使會話得以順利進行。通過會話雙方有意義的協(xié)商,達到解決疾病和治療服務的最終目的。在本研究中,醫(yī)患會話修正借鑒了Schegloff,Jefferson和Sacks在《語言》雜志第53卷第2期上發(fā)表的經典論文《會話中修正結構的自我修正優(yōu)先》中的分類,并根據本研究的研究問題進行了取舍,發(fā)現醫(yī)、患引導和醫(yī)、患修正頻率如下:

表1 醫(yī)患會話段/話輪

表2 醫(yī)生、患者引導頻率

表3 醫(yī)生、患者修正頻率

數據顯示,本案例中,醫(yī)生引導明顯少于患者引導,這是取決于溝通之初雙方的信息不對稱:醫(yī)生對患者的信息一無所知,只能等待患者主訴。在隨后的修正頻率中,醫(yī)生的修正頻率達到了67.6%,這說明醫(yī)生在充分占有患者的求助信息后,通過修正模式重新控制了醫(yī)患會話中的話語權。鑒于互聯(lián)網上各類醫(yī)療信息的易得性,患者對自己的疾病“知情權”和信息量有了更多的需求。在這個過程中,醫(yī)生一方面要消除與患者之間的信息不對稱,另一方面也是醫(yī)患在不斷地磨合和建立信任關系。與門診的醫(yī)患會話不一樣,在互聯(lián)網醫(yī)療中,醫(yī)生一開始所掌握的患者信息為零,需要患者提供盡可能多的信息。

會話中的高頻詞匯更呈現了患者在互聯(lián)網醫(yī)患會話中的深層次情感需求。當然,除了情感需求,患者對醫(yī)療救治的專業(yè)信息需求也非常顯著。

表4 高頻詞匯表

在高頻詞匯表中,可以看到,“醫(yī)生”和“疼”出現的頻率最高。病人對于醫(yī)生的稱謂從始至終一直都是“醫(yī)生”,累計出現了110次,這符合醫(yī)患會話的禮貌原則,同時也表明了在會話中雙方的權力關系?！搬t(yī)生”這個稱呼意味著他在醫(yī)學信息、人際關系、機構權力等方面的有利地位,同時也是病人對于醫(yī)生權力的順從與尊重；出現頻率第二的是“疼”,共使用73次,同義詞“痛”也累計出現15次,表示病人除了想得到專業(yè)咨詢外,還將自己的感知作為一種情緒進行了訴說；患者對于“時間”更為敏感,有80%的“時間”一詞由患者提及,主要用于描述病情及生活狀態(tài)、詢問病情進展?！霸趺崔k”一詞獨屬患者,表達對于病情發(fā)展和病痛的無助感,而“幫助”一詞獨屬醫(yī)生,用于描述支具及藥物對于緩解患者病痛的作用；對于“應力性骨折”和“支具”“佩戴”一類帶有醫(yī)療專業(yè)性的關鍵詞,則由醫(yī)生首先提及,患者了解以后再多次用發(fā)問的形式表達,并且提及總數高于醫(yī)生,體現了患者對于陌生醫(yī)療名詞從不了解到了解的過程,并且視之為交流重點。

至此,醫(yī)生圍繞患者需求,建立了完全“以患者為中心”的信息輸出。

2.“以患者為中心”的醫(yī)生主訴

作為一種特殊和專業(yè)的機構會話,醫(yī)患會話中雙方的問題都應經過設計?；颊邞鶕约旱牟∏樽鞒雒枋?提供資料和信息；醫(yī)生則根據具體的病情和患者的個體差異給出診斷或修正。在這里,患者作為身體健康上的弱勢者,醫(yī)生在提問時應照顧到病人的情緒來進行設計。這些問題設計的特點包括:第一，醫(yī)生設定議程,限制患者的話題和行為；第二，問題體現了預設,表明對患者疾病問題的假設；第三，發(fā)現病人的超量需求,患者對于疾病的信息要求。

醫(yī)生問題的設計特點及患者回答情況遵循表5:

表5 醫(yī)生問題設計和患者回答情況

在本案例中,診斷開始時醫(yī)生的問題如下:

醫(yī)生:你好,請把足踝部各個疼痛的位置都標注一下。

醫(yī)生:崴腳當時足跟和腳掌也都有疼痛嗎？

醫(yī)生:受傷之后接受過什么治療？

醫(yī)生:好,接下來請把檢查的片子都傳上來看一下,包括X片和磁共振。

提問顯示,在診斷之初,醫(yī)生只使用了封閉性問題,這種議程設定有助于診斷疾病。這期間,醫(yī)生并沒有詢問病人的社會和心理歷程,也很少通過詢問檢查病人是否理解自己,這種問題設計具有引導醫(yī)患會話作用,防止患者漫無邊際的描述性話語。醫(yī)生設定話題議程和行為議程,其目的性非常明確:正確診斷病情,提出治療方案。這一階段,病人也十分配合醫(yī)生,遵照醫(yī)生的要求,清楚地敘述了病情和提供相關信息資料。7月8日,醫(yī)生根據患者所提供的信息給出確切診斷:應力性骨折,并給出了相應的治療方案。

進入預設環(huán)節(jié)后,情況發(fā)生了變化:患者的話語中出現不同意預設的反應。這一階段,患者甚至對醫(yī)生的預設出現了懷疑,這主要是因為她在線下去過醫(yī)院診斷過自己的腳疾,與在線的診斷結果并不一致。雖然患者對醫(yī)院的診斷結果并不滿意,但她并未因此而直接信任在線提供咨詢服務的醫(yī)生,而是試探性地反復詢問了之前的問題。針對患者的不同意預設,醫(yī)生給出了相應的回答。

醫(yī)生:結合病史、癥狀以及檢查所示,你的情況要考慮以下幾點:踝關節(jié)外側韌帶損傷、跟腱止點滑囊炎、距骨跟骨以及跖骨的應力性骨折。有些情況是當時受傷造成的,有些情況可能跟你受傷后異常的走路姿勢有關。

即使有冒犯醫(yī)生權威的危險,患者還是表示了自己的擔心和猶豫:

患者:醫(yī)生,我韌帶損傷會導致我回彎問題嗎？需要如何治療？我能做腳背伸背屈運動嗎？我這兩天做了幾下就開始疼。

患者:滑囊炎怎么治療？

患者:應力性骨折我還能走路了嗎？是骨裂嗎？用打石膏嗎。您是通過我哪個片子看出骨折？是ct嗎？

患者:我有筋膜炎嗎？

在這一階段,醫(yī)生的信息輸出充分考慮了“以患者為中心”,但從表6所呈現的雙方主訴數據來看,至少在醫(yī)療救治的展開階段,雙方的溝通內容基本在醫(yī)生控制之下,且致力于消除患者對病情的不確定性,不伴隨情感慰藉。

表6 醫(yī)生、患者主訴情況表

3.患者主訴:從消除信息不確定性到情感慰藉

在之后幾天的交流中,患者也在不斷地重復這一擔憂,如“醫(yī)生我站或走一段時間腳后跟疼,這是為什么”這類超量的信息需求,這一方面是因為患者長期患病,“久病成醫(yī)”,另外一方面則是出于對互聯(lián)網醫(yī)療信息的不信任。相對于患者來說,醫(yī)生在這一階段的回答并沒有出現太大變化,依然簡單、專業(yè),維持了既定的議程設定。這一階段可以看到醫(yī)生希望體現預設,患者則在同意/不同意預設之間游離,拉鋸戰(zhàn)持續(xù)了兩天,最終醫(yī)生以精確的醫(yī)療救治信息及專業(yè)化的表述完成了與患者之間的溝通。

醫(yī)生:1.踝關節(jié)背伸運動要繼續(xù)做,否則將來跟腱攣縮會影響功能； 2.滑囊炎可以外用扶他林軟膏,踝關節(jié)背伸運動也會有所幫助,不過早期要適度； 3.在充氣步行支具保護下可以隨意走動,石膏也是一種有效的辦法,但不能走路；應力性骨折是骨骼內部結構的挫傷,不是骨裂,是根據你的病史、癥狀以及磁共振檢查綜合判斷的。 4.你的情況可能會伴有筋膜炎,但不是主要問題,典型的筋膜炎是晨起或者久坐之后疼痛發(fā)作,步行一段時間后會好轉。5.腳后跟疼考慮是跟骨應力性骨折引起的。

在完成醫(yī)療信息的傳輸,被患者接收、接受,以及患者對信息的評估、確認后,醫(yī)患會話的最高峰值出現在7月8號和9號。進入這個階段,雖然患者問題很多,但大多是出于對醫(yī)生的信任,且醫(yī)療信息已獲得充分滿足后的超量需求部分會話。對此,醫(yī)生堅持以各種醫(yī)學觀點來回應病人的每一個問題,極少流露情感,也不會參與病人的絮叨,也較少有線下醫(yī)療救治中的情緒安撫行為。

患者:那我的攣縮怎么辦？會纖維化嗎？

醫(yī)生:都會改善的,你要樂觀點,不要凡事都往壞處想。

患者:真心害怕,醫(yī)生。下樓太費勁了,20多歲就這樣？因為我同學的媽媽下樓就不正常,直的,都20來年了,醫(yī)生我現在該怎么辦？

醫(yī)生:我都向你建議過了,你耐心治療就可以了。

患者的超量需求在醫(yī)療救治信息傳遞即將結束時表現得非常顯著,充分顯示了患者在滿足了正常的醫(yī)療信息獲取之外,其情感慰藉的需求開始涌現,對此,醫(yī)生作了不失禮貌的回應。非常有意思的是,醫(yī)生的這一并不特別顯著的變化使得患者對醫(yī)生的信任度上升到了另一個高度,具體表現為“救救我”的話語表達,在輔助治療器具的選擇上請求醫(yī)生給予建議,“送暖心”感謝醫(yī)生,征求恢復訓練的意見,甚至還使用了付費咨詢,購買了醫(yī)生的3次咨詢服務。

醫(yī)生:在不引起劇烈疼痛的情況下要盡量多走。

患者:總這么活動骨頭骨折什么時候能恢復呀？醫(yī)生你快點救救我吧。

患者:您好,醫(yī)生。網上我怕有假的,您能推薦幾個牌子嗎？或者醫(yī)療器具的地方有賣的嗎？學名叫什么？就只有這一種嗎？

患者:醫(yī)生,可是我現在這種情況再等一個月再鍛煉可以嗎？

從以上醫(yī)患之間相互作用的會話結構來看,當患者從醫(yī)療救治信息的索取進入到了超量需求(情感慰藉)時,醫(yī)生從單純的醫(yī)療救治信息的提供進入到以醫(yī)療信息為主,情感慰藉為輔的信息傳遞。對醫(yī)生的這一轉變,患者以遵從醫(yī)囑予來顯示了自己的回應?；颊叩尼t(yī)囑遵從發(fā)生在其超量需求(情感慰藉)得到滿足之后，說明即便患者已從醫(yī)生那里獲取了與醫(yī)療救治相關的信息,并消除了信息的不確定性,但對醫(yī)囑的遵從仍然需要以情感需求的滿足為前提——這為醫(yī)患溝通的有效性提供了一個非常好的視角。

此外,當超量需求獲得滿足后,患者還容易對醫(yī)生產生額外的情感依賴。這種因信任和依賴所轉化出的“移情”,是醫(yī)生除了與患者建立“信任”的醫(yī)患關系外,遇到的另一大難題。當然,在本案例中,醫(yī)生拒絕了患者進一步的情感需求。

患者:醫(yī)生你微博多少？

醫(yī)生:此對話涉及隱私內容僅患者本人和醫(yī)生可見。

醫(yī)生:抱歉,我覺得好大夫平臺更適合用來進行診治工作。

患者:好吧！

醫(yī)生理性又禮貌地回絕了患者的要求,但“好大夫在線”這樣無須見面的醫(yī)患在線平臺減輕了這個問題的尷尬——對于醫(yī)患雙方來說均是如此。隨后,當患者再次流露出與醫(yī)療相關的情感需求時,醫(yī)生還是給予了適當的滿足與慰藉。

患者:醫(yī)生您別嫌棄我墨跡,我真的很傷心。對于我這腳,想想就想哭?；盍诉@么多年,沒想到我這腳回彎下樓都費勁。

醫(yī)生:我能理解你的心情,受傷后長期在家休息也會造成心情郁悶,適應支具之后出去走走有助于改善心情。

至此,醫(yī)患雙方在好大夫平臺上的溝通全部結束。

四、結論與討論

在過去的30年中,關于醫(yī)療救治的會話分析基本圍繞會話如何組織、醫(yī)患雙方共同完成了什么,以及會話參與者所確定的相互影響的問題及困境等主題展開。ten Have認為,要完成一個完整的醫(yī)患對話序列,需要醫(yī)生和病人:1.走到一起,建立一種關系(開放)；2.病人表達來訪原因(主訴)；3.醫(yī)生檢查病人(測試)；4.醫(yī)生對病人病情進行評估(診斷)；5.醫(yī)生給出治療方案(治療)；6.醫(yī)生和病人終止訪問(結束)。當然,除了對話的序列性,我們還需要確認的是,信息的傳播需要在以下四個層面滿足了被傳播者的需求,才算達成了有效性:1.獲取信息；2.理解信息；3.評估信息；4.知道這些信息在不同環(huán)境下的適用性。

在本案例中,一個非常顯著的特征就是醫(yī)生對信息話語權的控制:在建立關系、病人主訴階段,雖然醫(yī)生給病人留了足夠的時間和空間進行病情表述,但通過話語修正又重新將信息的傳播權牢牢控制在了自己手中。隨后,即便患者不停進行情緒上的表達,但醫(yī)生并未受其影響。

的確,互聯(lián)網背景下的患者對醫(yī)療知識的掌握發(fā)生了變化,作為傳統(tǒng)上的知識弱勢者,患者如今可以借助各大搜索引擎(百度、谷歌)，以及“知乎”“維基百科”“得到”以及各種知識數據庫獲得信息。美國健康研究院(NIH)的公共數據庫PubMed Central,每天約有83萬次點擊、160萬篇文章被下載,而下載的文章也免費供人使用。這種知識普及雖然提升了患者們獲取信息的能力,但如果缺乏醫(yī)生的指導,患者就很難完成理解、評估信息及獲知信息適用性,而后者將直接影響患者的治療效果。曾淑芬和張良銘(Shu-Fen Tseng and Liang Ming Chang)曾將臺灣互聯(lián)網上的醫(yī)患關系與一個社區(qū)醫(yī)院中的醫(yī)療救治做了對比,認為那些去社區(qū)醫(yī)院看病的患者比在線用戶要更信任自己的醫(yī)生,也更多遵循醫(yī)囑。在線用戶一方面使用互聯(lián)網來獲取醫(yī)生咨詢和醫(yī)學信息,但另一方面也只是將互聯(lián)網作為“第二意見”發(fā)揮作用。當醫(yī)患均借助互聯(lián)網這一平臺時,醫(yī)患雙方的關系較為松散,缺乏強制力,這從一開始患者對醫(yī)生的提問節(jié)奏和內容就可以看出來。

但需要指出的是,與其他國家、地區(qū)的不同之處在于,中國的互聯(lián)網醫(yī)療是對當下集中于大城市的優(yōu)質醫(yī)療資源(三甲醫(yī)院、優(yōu)秀醫(yī)生)的再利用、再分配,很多患者之所以選擇互聯(lián)網醫(yī)療,是因為在線下醫(yī)院無法獲得自己想要的醫(yī)療服務,這與中國優(yōu)質醫(yī)療資源在大城市的集中直接相關。在我們對互聯(lián)網醫(yī)療個案進行梳理時,發(fā)現中國互聯(lián)網醫(yī)療多出于患者的“久病不治”或無更好的醫(yī)療渠道,彼時,互聯(lián)網便成了消除自身疾病不確定性信息的技術通道。當然,患者的信息劣勢會導致其在醫(yī)患溝通中處于明顯的弱勢,或多或少地成了醫(yī)療救治咨詢中的被動接收者。從這個意義上來說,醫(yī)生選擇從專業(yè)信息輸出上控制話語權,主要是從自身考慮,節(jié)約時間，快速建構其專業(yè)權威,還有利于與患者的有效溝通。

這也就是說,在本案例中,醫(yī)生對醫(yī)患會話序列結構的突出掌控具體表現為：完全了解患者對醫(yī)療信息的需求,并能做到在不同階段以不同的信息安排來滿足患者,包括為患者預留傾訴時間，引導、修正患者會話等。醫(yī)患溝通時,經常出現的一個情形是溝通雙方不在同一個層面上談論病情,如患者訴諸情緒,醫(yī)生訴諸病情本身；患者訴諸狀態(tài)(如沮喪),醫(yī)生訴諸于信息傳遞,這些都會影響到雙方的會話序列及結構。在本案例中,由于患者帶有極強的目的性,攜線下無法獲得解答的疑難問題而來,因此,醫(yī)生在會話中的問題設計上充分考慮了患者在不同階段的需求,主導、建立起了醫(yī)患信任,最終完成了醫(yī)患會話。在互聯(lián)網醫(yī)療會話中,如果醫(yī)生給予患者太多的情感傾述,必然會導致發(fā)散性會話,主題不集中。雖然患者明確流露了情感慰藉的需求,但醫(yī)生的注意力并未被患者的這類訴求分散,而繼續(xù)緊緊圍繞為其提供信息(判斷其病情為“應力性骨折”)、幫助患者理解信息(讓患者知道“應力性骨折”是什么)、幫助患者評估信息(使其知道“應力性骨折”的醫(yī)療方案)及幫助患者知道這些信息在不同環(huán)境下的適用性(如何進行恢復性訓練)而展開。

為完成良好醫(yī)患關系的建構,雙方的會話還遵循了“患者發(fā)出邀約—醫(yī)生回應”原則,即以患者為中心(Patient-Centered Communication)的會話原則。Barry、Stevenson、Britten等人發(fā)現,醫(yī)生的“醫(yī)學之聲”與患者的“生活之聲”在醫(yī)療診斷的過程中存在四種模式:醫(yī)學之聲為主、生活之聲受阻、生活之聲被忽視、醫(yī)患交互生活之聲。當患者的生活之聲被忽視或者受阻時,就診效果最差。這也可以解釋,為什么在整個治療過程中,醫(yī)生從不打斷患者的敘述,而是會在病人情緒失控時從專業(yè)角度安慰病人,僅有一次拒絕了病人過于拖沓的情感傾訴。

在醫(yī)療信息傳播全部完成后,醫(yī)生也在患者的超量需求階段給予了醫(yī)療信息之外的情感慰藉,這是他在會話序列解構中的最后安排。Stivers和Heritage的研究發(fā)現,病人經常擴展自己的問答,如“擴展性回答”和“敘述性擴展”。在本案例中,在獲取、理解、評估信息階段,患者的大多數問題都符合“擴展性問答”,到了需要認識信息在不同環(huán)境下的適用性階段,由于患者已經與醫(yī)生在不斷的交流中建立了信任關系,其問答常常伴有“敘述性擴展”(如患者袒露自己人生中遇到的長輩等的腳疾以及家庭工作給自己帶來的巨大壓力等)?？紤]到患者對醫(yī)囑的遵從以情感需求的滿足為前提,醫(yī)生在這一階段并未過多干涉其擴展性行為,一方面是因為醫(yī)療信息的傳播已經完成,另一方面則是回應患者的情感需求。就互聯(lián)網醫(yī)患會話而言,影響醫(yī)患溝通的因素主要表現為醫(yī)生對病人的話語回應——回應可以有側重,但必須全面。

最后,必須要指出的是,本研究只是一個個案研究,無法囊括互聯(lián)網醫(yī)療會話的所有問題。對于未來的互聯(lián)網醫(yī)患溝通而言,還需要我們搜集更多的經驗材料,才能有的放矢地勾勒出中國互聯(lián)網醫(yī)療中患者需求、特征臉譜,并給予醫(yī)生更多的科學化溝通指導。此外,本研究中的醫(yī)患雙方在互聯(lián)網上交流,醫(yī)患雙方使用的溝通軟件僅能發(fā)出文字和圖片,這樣的優(yōu)缺點都十分明顯:好處是非面對面,可以減少雙方的口頭和肢體沖突,彼此都擁有更多的選擇權；弊端是肢體語言和表情語言缺位,缺失的這部分信息既是一種缺陷,也是互聯(lián)網技術革新對醫(yī)患溝通所帶來的新挑戰(zhàn)。

注釋:

① 該概念的提出可參見Parsons,Talcott,TheSocialSystem.Glencoe,IL:The free press.1951.

② Szasz T.S.,Hollender M.H.AContributiontothePhilosophyofMedicine:theBasicModelsoftheDoctor-patientRelationship.AMA Archives of Internal Medicine,vol.97,no.5,1956,pp.585-592.

③ David E Hayes-Bautista.ModifyingtheTreatment:PatientCompliance,PatientControlandMedicalCare.Social Science and Medicine,no.10,1976,pp.233-38.

④ Warren,Mary Guptill,Rose Weitz,and Stephen Kulis.PhysicianSatisfactioninAChangingHealthCareEnvironment:TheImpactofChangestoProfessionalAutonomy,Authority,andDominance. Journalism of Health and Social Behavior,vol.39,1998,pp.356-367.

⑤ Luo,X.AnOverviewoftheClassificationofDoctors’QuestioninginDoctor-PatientConversations.Canadian Social Science,vol.11,no.6,2015,pp.80-84.

⑥ Frankel R.M.TheLayingonofHands:AspectsoftheOrganisationofGaze,Touch,andTalkinAMedicalEncounter.In Fisher,S.and Dundas Todd,A.(eds).TheSocialOrganisationofDoctor-PatientCommunication.Washington,D.C.:Center for Applied Linguistics.1983.

⑦ Maynard,D.W.SocialActions,GestaltCoherence,andDesignationsofDisability:LessonsFromandAboutAutism,Social Problems,vol.52,2005,pp.500-524.

⑧ Heritage J.and Maynard D.W.ProblemsandProspectsintheStudyofPhysician-patientInteraction:30YearsofResearch,Annual Review of Sociology,vol.32,2006,pp.351-374.

⑨ 此方面的研究詳見Collins S,Britten N.,Ruusuvuori J.and Thompson,A.(eds)PatientParticipationinHealthCareConsultations.Open University Press.vol.32,2007,99.351-374.