陳志建

（福建省古田縣中醫(yī)院內(nèi)科，福建 寧德 352200）

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠狀動(dòng)脈功能性改變而引起的血管狹窄、心肌缺血或功能障礙，穩(wěn)定性心絞痛是冠心病中最常見的類型，多表現(xiàn)為勞累后誘發(fā)胸悶痛、心悸、呼吸困難等癥狀，導(dǎo)致活動(dòng)受限，生活質(zhì)量下降［1］。臨床上多應(yīng)用硝酸酯類、抗血小板類、他汀類藥物進(jìn)行常規(guī)治療。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛病”范疇，近年來電針在治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛作用機(jī)理方面已經(jīng)取得較大進(jìn)展，在多項(xiàng)基礎(chǔ)研究中證明針刺可使冠心病患者的冠狀動(dòng)脈痙攣解除或使之?dāng)U張而增加其血流量，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，改善心律失常等可有效緩解臨床癥狀［2-3］。近年來研究證實(shí)體外反搏是一種無創(chuàng)增加心肌灌注的方法，促進(jìn)心臟康復(fù)［4］。在藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合電針、體外反搏的相關(guān)研究較少見，考慮穩(wěn)定性心絞痛多為勞累后誘發(fā)，故予運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)中來評(píng)價(jià)心肺功能。本文觀察了 30例穩(wěn)定性心絞痛患者藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺聯(lián)合體外反搏的療效。筆者采用該綜合康復(fù)方案治療穩(wěn)定性心絞痛，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月—2018年2月在我院門診就診的穩(wěn)定性心絞痛患者60例。其中男28例，女32例；年齡45～68歲，平均年齡為59.4歲。入選者按加拿大心血管學(xué)會(huì) (CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)均為Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)。入組病例被隨機(jī)分為2組，治療組與對(duì)照組各30例，2組在性別、年齡、心絞痛分級(jí)構(gòu)成比方面無顯著差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者均符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及WHO制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）勞累時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛或憋悶，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后緩解；（2）發(fā)作時(shí)心電圖可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低，T波平坦或倒置；（3）排除其他原因所致的心絞痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡 18～70歲，心絞痛至少穩(wěn)定2個(gè)月，愿意接受治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 嚴(yán)重肝、腎功能不全、急性感染、尚未得到控制的高血壓、低血壓或糖尿病者；（2）嚴(yán)重心肺功能不全，嚴(yán)重心律失常者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；（5） 不能配合電針治療者；（6）有體外反搏禁忌癥者：①主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；②有全身或局部出血性傾向，如血小板減少性紫癜、壞血病、呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)大出血，夾層動(dòng)脈瘤等；③肢體有感染灶或靜脈炎，四肢靜脈血栓形成等；④活動(dòng)性腦出血、腹水；⑤肺栓塞及中程度以上的肺心病，特別是右心衰竭時(shí)，反搏可能增加回心血量，加重右心負(fù)荷；⑥有血管或其他部位不便受壓的疾病患者。

1.5 治療方法 患者隨機(jī)分為 2組，治療組與對(duì)照組各30例。治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上增加電針、體外反搏方案。對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療。

1.5.1 治療組 治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行電針聯(lián)合體外反搏治療：（1）電針治療方案：取穴通常以主穴加用配穴，以內(nèi)關(guān)為主穴，氣陰兩虛明顯者加氣海、膻中、厥陰俞、足三里等穴。心血瘀阻明顯配人中、巨闕、合谷、中脘等穴；具體操作根據(jù)患者陰陽、虛實(shí)及氣血等相互關(guān)系，靈活選用不同的針灸手段，進(jìn)行配穴。針刺操作：75%酒精常規(guī)消毒，內(nèi)關(guān)直刺0.5～0.8寸，得氣后留針，按對(duì)穴連接電針儀，采用低頻5 HZ疏密波，輸出強(qiáng)度以患者耐受為度，刺激 20 min，留針期間 10 min行針 1次，余穴位如上述常規(guī)操作；（2）體外反搏治療，每次 45 min，1次/日，14次為1療程，反搏氣囊沖氣壓0.035～0.04 mPa/cm。上述體外反搏治療時(shí)間以及氣囊充氣壓根據(jù)患者個(gè)體耐受情況，酌情增減5%～10%，連續(xù)2個(gè)療程，觀察時(shí)間4周。

1.5.2 對(duì)照組 僅采用常規(guī)穩(wěn)定性心絞痛藥物治療方案：應(yīng)用硝酸酯類、β受體阻滯劑、抗血小板聚集類、他汀類藥物。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.6.1 臨床癥狀 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》［6］。（1） 心絞痛臨床療效：顯效：心絞痛完全消失，或減少發(fā)作次數(shù)超過治療前總數(shù)90%以上，心電圖原有ST段壓低或T波倒置恢復(fù)正常，或ST-T有明顯改善；有效：發(fā)作次數(shù)減少50%以上，ST段壓低較前改善；無效：心絞痛發(fā)作程度、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及心電圖均無改善。

1.6.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的耶格Oxycon Pro PC型運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查儀（Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET）進(jìn)行最大攝氧量、無氧閾和運(yùn)動(dòng)當(dāng)量測(cè)定。運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定中反映受試者心肺功能指標(biāo)：（1） 最大攝氧量 （vo2max）：vo2max是全因死亡的一個(gè)強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子［7］，提供心肺儲(chǔ)備能力的重要信息；（2）無氧代謝閾（AT）：AT表明心肺系統(tǒng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)能為肌肉提供足以維持有氧代謝的VO2的最高水平，Ohnishi K等［8］發(fā)現(xiàn)有心絞痛的患者，AT和心肌缺血顯著相關(guān)；（3） 運(yùn)動(dòng)當(dāng)量 (METs)：Valeur N等［9］指出每增加一個(gè)最大運(yùn)動(dòng)的METs，總?cè)巳旱乃劳雎氏陆?8%，不完全血管重建的患者中下降39%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 （x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，治療前后 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心絞痛療效比較 見表1。

表1 2組心絞痛療效比較 [例(%)]

2.2 運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估 見表2。

表2 運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估 （x±s）

綜上數(shù)據(jù)，治療組與對(duì)照組均有較好的療效，在改善心絞痛癥狀和提高心肺儲(chǔ)備能力、運(yùn)動(dòng)耐量方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

穩(wěn)定性心絞痛的電針治療是以經(jīng)絡(luò)輸穴理論為基礎(chǔ)，以調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血為法則，選取與心、心包及其經(jīng)脈密切聯(lián)系的腧穴調(diào)整相關(guān)臟腑、活血通脈。體外反搏可促進(jìn)靜脈回心血流量增加，提高心輸出量，提高血流切應(yīng)力為心血管疾病預(yù)防與康復(fù)提供了適宜的非藥物干預(yù)手段。兩者單獨(dú)應(yīng)用對(duì)穩(wěn)定性心絞痛均有療效，但聯(lián)合應(yīng)用未見文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，通過初步觀察，電針和體外反搏均為冠心病康復(fù)方面2種重要的非藥物療法，聯(lián)合治療方案可起到良好效果。運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)通過增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷動(dòng)態(tài)反映生理負(fù)荷下人體呼吸、循環(huán)、代謝等方面的反應(yīng)和功能儲(chǔ)備，在某種程度上與心絞痛患者勞累后增加的心臟負(fù)荷相似，因此較靜態(tài)心電圖能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肺功能狀態(tài)，客觀評(píng)價(jià)心肺系統(tǒng)對(duì)需氧量增加時(shí)的反應(yīng)，測(cè)定心血管儲(chǔ)備和在負(fù)荷下心排血量增加的能力，因此應(yīng)用于心絞痛治療的療效評(píng)價(jià)是可行的、客觀的。2組在治療、評(píng)測(cè)過程中未出現(xiàn)1例并發(fā)嚴(yán)重心腦血管事件，提示電針、體外反搏、運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試在穩(wěn)定性心絞痛患者的開展有較高安全性。很多穩(wěn)定性心絞痛患者康復(fù)過程中由于長(zhǎng)期過度服用藥物或PCI手術(shù)治療后，易造成經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，癥狀易反復(fù)，難以回歸社會(huì)恢復(fù)正常工作。而中醫(yī)學(xué)如電針以副作用小，成本少低廉，療效佳正成為治療冠心病不可缺少的一部分，聯(lián)合體外反搏治療，很大程度上彌補(bǔ)了單純藥物治療的不足，充分顯示出冠心病康復(fù)治療。聯(lián)合電針、體外反搏治療穩(wěn)定性心絞痛臨床上效果顯著，改善癥狀同時(shí)提高心肺儲(chǔ)備及外周組織攝取利用氧的能力，可臨床推廣，為心血管疾病預(yù)防及康復(fù)提供了有效、適宜的非藥物干預(yù)方案。