胡欣妍

[大連市第二人民醫(yī)院（大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）心內(nèi)科，遼寧 大連 116011］

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入中層，形成夾層血腫，血腫在中層內(nèi)逐漸擴(kuò)展，使主動(dòng)脈夾層解離，表現(xiàn)為疼痛、休克等癥狀。其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，屬于心血管病急癥。其中有一部分病人病變范圍較小且無(wú)血管并發(fā)癥，可內(nèi)科保守治療。西醫(yī)主要通過(guò)降低血壓和減慢心率，降低主動(dòng)脈內(nèi)壓力，從而在一定程度上可防止血腫擴(kuò)大和預(yù)防血腫再發(fā)，但一遇勞累或情緒波動(dòng)等誘因，很容易病情加重。該病起病前14天內(nèi)為急性期，病情兇險(xiǎn)；第15～28天為亞急性期；超過(guò)28天為慢性期。本研究的目的是觀察中藥對(duì)該病是否有輔助治療作用，由于中醫(yī)沒(méi)有與之對(duì)應(yīng)的病名，中醫(yī)古籍和現(xiàn)代中醫(yī)類文獻(xiàn)對(duì)該病的報(bào)道也很少，因此只能邊探索邊尋找方法?？紤]到該病的不同時(shí)期，中醫(yī)病機(jī)不同：急性期和亞急性期病機(jī)為肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛，以標(biāo)實(shí)為主；慢性期病機(jī)是痰瘀痹阻心脈。根據(jù)辨證論治的原則，在急性期和亞急性期給病人加用具有平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎作用的鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，在慢性期加用具有活血化瘀、行氣止痛作用的血府逐瘀湯，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年 5月—2015年 10月在我院住院經(jīng)螺旋CT血管成像（CTA）診斷為主動(dòng)脈夾層 Standford B型，且病情平穩(wěn)需內(nèi)科保守治療的患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和中藥組。對(duì)照組 42例，男20例，女22例；年齡45～75歲，平均59.1歲。中藥組44例，男21例，女23例；年齡47～77歲，平均60.3歲。2組在性別、年齡、病程、病情等方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組絕對(duì)臥床休息，給予鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、保持大便通暢、防治肺部感染等治療方法。中藥組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，急性期和亞急性期服用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯：懷牛膝 30 g，生赭石 30 g，生龍骨 15 g，生龜甲 15 g，生白芍 15 g，天冬 15 g，玄參 15 g，生麥芽6 g，川楝子 6 g，茵陳蒿 6 g，甘草 4.5 g。加水煎至 100 mL，早晚溫服。慢性期給予血府逐瘀湯口服：生地黃10 g，當(dāng)歸9 g，桃仁 12 g，紅花 9 g，甘草 3 g，枳殼 6 g，赤芍6 g，川芎 5 g，柴胡 3 g，桔梗 6 g，牛膝 9 g。水煎至100 mL，早晚溫服。

1.3 主動(dòng)脈最大內(nèi)徑和假腔最大內(nèi)徑 治療前后用CTA分別測(cè)量病人主動(dòng)脈最大內(nèi)徑和假腔最大內(nèi)徑。

1.4 血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）含量 空腹?fàn)顟B(tài)采患者肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，收集血清保存于-70℃冰箱中待測(cè)，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISa）檢測(cè)病人血清 MMP-2含量，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)脈最大直徑和假腔最大直徑 見(jiàn)表1。

表1 主動(dòng)脈最大直徑和假腔最大直徑 （x±s，mm）

2.2 患者血漿MMP-2含量 見(jiàn)表2。

表2 2組患者血漿 MMP-2 含量 （x±s，μg/L）

3 討論

主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫主動(dòng)脈分支血管出現(xiàn)臟器缺血的癥狀。除了手術(shù)或介入治療外，一部分病情穩(wěn)定的患者只需要內(nèi)科保守治療，但療效有限。隨著血液進(jìn)入主動(dòng)脈假腔，凝血系統(tǒng)逐漸被激活［1］，夾層假腔存在不同程度的附壁血栓，同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活，血漿D-二聚體含量增加［2］。通常凝血大于纖溶，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，以防止夾層的繼續(xù)剝離。為了防止出血，此時(shí)不能應(yīng)用西藥的溶栓藥和抗凝藥。血栓形成一段時(shí)間后，血管壁向血栓內(nèi)長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞核纖維母細(xì)胞，形成肉芽組織，西醫(yī)對(duì)此類機(jī)化的血栓也無(wú)特效藥物。假腔內(nèi)血栓形成引起主動(dòng)脈直徑增大，因此假腔直徑和主動(dòng)脈直徑的大小可在一定程度反應(yīng)病情嚴(yán)重程度［3］。雖然主動(dòng)脈造影是診斷主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，出于安全起見(jiàn)，急性期不建議行該檢查［4］。而螺旋CT血管成像（CTA） 準(zhǔn)確率與血管造影幾乎一致［5］，敏感性和特異性均達(dá)到 98%左右，常作為確診主動(dòng)脈夾層的方法，并且能夠測(cè)量假腔直徑和主動(dòng)脈直徑。

基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是降解細(xì)胞外基質(zhì)的主要酶類［6］，MMP-2是 MMPs的重要成員，主動(dòng)脈中層MMP-2含量增加，主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)蛋白降解增加［7］，則會(huì)加重病情。有研究報(bào)道，胸主動(dòng)脈夾層患者主動(dòng)脈壁MMP-2表達(dá)增加［8-9］，因此 MMP-2含量在一定程度上可反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。

中醫(yī)對(duì)該病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病人平素肝腎陰虛為本，急性期和亞急性期則肝陽(yáng)上亢、氣血逆亂為標(biāo)，此時(shí)應(yīng)給予平肝潛陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎的治法。慢性期病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，應(yīng)給予活血化瘀、行氣通絡(luò)的方法。中藥方劑鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)的作用，用于治療肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、氣血逆亂的病癥。方中懷牛膝具有補(bǔ)益肝腎，引血下行的功效；代赭石、龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)；龜甲、玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液，以制亢陽(yáng)；茵陳、川楝子、生麥芽清肝之熱、行肝氣之郁滯；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，懷牛膝［10］、白芍、玄參具有降壓作用；懷牛膝還有鎮(zhèn)痛作用；代赭石具有鎮(zhèn)靜作用；生龍骨、生牡蠣、龜甲具有鎮(zhèn)靜、降低毛細(xì)血管通透性的作用。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有活血祛瘀、行氣止痛的作用，治療胸中瘀血阻滯病癥，現(xiàn)代藥理研究表明，該方能夠改善大鼠血液流變學(xué)［11］，已廣泛用來(lái)治療全身各個(gè)系統(tǒng)的瘀血類病癥［12］。

本研究觀察到，鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯和血府逐瘀湯能夠減少主動(dòng)脈夾層病人的假腔直徑和主動(dòng)脈直徑，降低病人血漿MMP-2含量。我們推測(cè)，急性期和亞急性期鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯通過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用以降低病人的交感神經(jīng)活性，降低血壓，同時(shí)通過(guò)減少病人血漿 MMP-2含量使動(dòng)脈基質(zhì)降解減少，共同起到減少夾層的進(jìn)一步撕裂，防止血腫擴(kuò)大的作用。慢性期，推測(cè)血府逐瘀湯通過(guò)作用在凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，防止血栓機(jī)化和促進(jìn)機(jī)化血栓吸收，以縮小主動(dòng)脈夾層的假腔。這說(shuō)明以上兩方對(duì)保守治療的主動(dòng)脈夾層病人具有良好的輔助治療作用，值得臨床推廣應(yīng)用。