杜志國 ， 楊宗統(tǒng) ， 姜世浩 ， 郭 穎 ， 尹燕博

(1.青島農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 山東 青島 266109 ； 2.山東省中醫(yī)藥研究院 ， 山東 濟南 250014 ； 3.青島博隆實驗動物有限公司 ， 山東 青島 266200 ； 4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院輸血科 ， 遼寧 沈陽 100016)

1 輸血療法國內(nèi)外現(xiàn)狀

輸血療法是利用輸入正常血液或血液成分進行補血、止血、解毒的有效治療措施，在治療一些危重病例時具有重要作用。目前，國外獸醫(yī)臨床上更多地利用成分血制劑替代全血制劑，不但節(jié)約了血液資源，還降低了輸血風(fēng)險。同時寵物血站的建設(shè)已十分完善，從供血犬的篩選、血液采集、血液制劑的制備、儲存、運輸直至使用都做出了詳細的要求。高等級的寵物血站不但可以提供犬全血、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿等血液制劑，還可以提供相關(guān)的專用設(shè)備和經(jīng)輸血傳播病原的檢測服務(wù)，保障了血液制劑的質(zhì)量與生物安全。和國外相比，國內(nèi)獸醫(yī)臨床上應(yīng)用較多的為抗凝全血，大體上還停留在“現(xiàn)采現(xiàn)用”進行輸血的階段，這種做法不但存在生物安全的風(fēng)險，亦造成了血液資源的浪費。同時，臨床醫(yī)師篩選供血犬時，沒有篩選標(biāo)準(zhǔn)，采血時亦沒有操作規(guī)程，血液制劑的管理與應(yīng)用上仍存在混亂。國內(nèi)亟需建立能保障血液制劑的質(zhì)量與生物安全、確保供血犬動物福利、設(shè)施設(shè)備完善、產(chǎn)品的儲存和運輸有嚴格標(biāo)準(zhǔn)的寵物血站。

2 犬血型與交叉配血

血型是以血液抗原形式表現(xiàn)出來的一種遺傳性狀。狹義地講, 血型專指紅細胞抗原(DEA)的個體差異。廣義地講, 血型指血液各成分的抗原在個體間的差異。血型系統(tǒng)是根據(jù)紅細胞膜上抗原種類的不同，對血液進行分型的體系[1]。目前已發(fā)現(xiàn)的犬血型系統(tǒng)超過12個, 經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)確定的血型為8種。每個血型系統(tǒng)采用“ DEA+數(shù)字”方法進行命名，分別為DEA1.1、DEA1.2、DEA3、DEA4、DEA5、DEA6、DEA7和DEA8。DEA1.1和DEA1.2為DEA1血型系統(tǒng)的2個亞型[1-2]。DEA1血型系統(tǒng)的亞型在同一條犬不會同時出現(xiàn), 其余血型系統(tǒng)可以單獨或者同時存在于同一條犬[3-6 ]。DEA1.1和DEA1.2血型抗原性最強，分布廣泛，是引發(fā)急性溶血性輸血反應(yīng)的主要原因。犬體內(nèi)不存在DEA1.1、DEA1.2、DEA4和DEA6的天然抗體[7]，緊急情況下第1次輸血不用交叉配血亦可輸注，不會引起急性溶血性輸血反應(yīng)。但是如果受血犬以前有過輸血經(jīng)歷，在血型不清的情況下，會有25%的幾率造成急性溶血性輸血反應(yīng)。犬血型與地區(qū)和品種均有聯(lián)系，目前暫未發(fā)現(xiàn)有關(guān)國內(nèi)犬血型調(diào)查的報告。

為減少因血型原因造成的輸血反應(yīng)，除緊急情況下第1次輸血外，輸血前應(yīng)做交叉配血試驗。如果受血犬有輸血史，則必須要做配血試驗，否則極可能產(chǎn)生輸血反應(yīng)。交叉配血試驗可以分為主側(cè)、次側(cè)配血和對照3部分。主側(cè)配血是受血犬的血漿和供血犬的紅細胞反應(yīng)，次側(cè)配血是受血犬的紅細胞與供血犬的血漿反應(yīng)。任何程度的凝集或溶血反應(yīng)，都表明血型不相容。

如果主側(cè)配血和次側(cè)配血都為陽性，或者主側(cè)配血為陽性的，則該供血犬的血液不能輸給受血犬；如果主側(cè)配血為陰性，次側(cè)配血為陽性，則供血犬的血液應(yīng)慎用；如果主側(cè)配血和次側(cè)配血都為陰性，則供血犬血液可以輸給受血犬[8]。

3 常用血液制劑

3.1 犬全血 血液采集到采血袋內(nèi)與抗凝劑混合所形成的混合物，包括犬新鮮全血和儲存全血。犬新鮮全血為采集后儲存在1～6 ℃環(huán)境24 h內(nèi)的血液，包含紅細胞、白細胞、血小板、血漿蛋白和所有的凝血因子；犬儲存全血為采集后儲存在1～6 ℃環(huán)境24 h后的血液，保質(zhì)期35 d(抗凝劑CPDA-1)，包含紅細胞、穩(wěn)定的凝血因子和全部血漿蛋白(例如白蛋白，球蛋白)[9]。

3.2 犬紅細胞懸液 用多聯(lián)采血袋采集血液，經(jīng)離心移去大部分血漿后，加入紅細胞保存液制備而成，儲存于1～6 ℃，保質(zhì)期為42 d。

3.3 犬新鮮冰凍血漿 血液采集后6-8 h內(nèi)在4 ℃環(huán)境下離心制備的血漿迅速在-50 ℃以下冰凍成塊的產(chǎn)物，儲存于-20 ℃以下的環(huán)境中，冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到應(yīng)用之前。使用時融化，融化后的成分接近于新鮮液體血漿，保質(zhì)期1年，其含有全部的凝血因子及血漿蛋白[10]。

3.4 犬冰凍血漿 全血采集后超過8 h或在全血保存期內(nèi)經(jīng)離心后分離出的血漿，立即放入-50 ℃環(huán)境下冰凍成塊，即為冰凍血漿，儲存于-20 ℃以下的環(huán)境中，冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，保質(zhì)期5年。與新鮮冰凍血漿相比，冰凍血漿缺乏不穩(wěn)定的凝血因子V和Ⅷ。新鮮冰凍血漿保質(zhì)期1年，期滿后可作為冰凍血漿使用，保質(zhì)期在原有的基礎(chǔ)上再加4年[10]。

4 血液制劑的用法與適應(yīng)癥

通常情況下，除非是輸注大量血液或受血犬體溫低，否則輸血前不需要對血液加溫，加溫會加速紅細胞老化，促進微生物生長[11]。血漿制劑在輸注前，需在37 ℃水浴中加熱溶解。輸注開始時應(yīng)緩慢，建議前15 min輸注的速度為0.5～1 mL/kg·h，檢測體溫、呼吸、心跳。如無異常，可適當(dāng)加快輸注速度，建議5～10 mL/kg·h，可根據(jù)臨床情況調(diào)整。此后每隔30-60 min進行1次監(jiān)測[12]，應(yīng)在4 h內(nèi)完成輸注，防止增加細菌污染的風(fēng)險。

臨床上選擇血液制劑時，要根據(jù)機體損失的血液成分的類型與數(shù)量來決定。正確使用血液成分進行治療可以達到更好的療效，同時避免了輸入的血液中多余成分帶來的危險[13]。

受血犬需要補充多種血液成分，或者損失血量超過了總血量的50%時，要補充全血。當(dāng)機體損失血量小于總血量50%時，可以輸注擴容劑和紅細胞懸液[14]。犬紅細胞懸液的紅細胞壓積約為60%～70%(正常全血制劑的紅細胞壓積約為35%～43%)。慢性出血、溶血性貧血或非再生性貧血等情況下，紅細胞懸液的治療效果優(yōu)于全血。因為在輸注全血時，多余的血漿可能會導(dǎo)致受血犬血容量過多[15]。

臨床上，要根據(jù)紅細胞壓積(HCT)值來計算輸血量，計算公式如下：

輸血量=受血犬體重(kg)×90(犬血液含量mL/kg)×(正常紅細胞壓積-受血犬的實際紅細胞壓積)/血液制劑紅細胞壓積

血漿制劑的使用在人類和獸醫(yī)臨床上仍存在爭議[16]。目前主要用于補充各種原因引起的凝血因子缺乏，補充白蛋白，預(yù)防大量輸注紅細胞懸液引起的稀釋性凝血病，補充胰腺炎引起的α-巨球蛋白的缺乏等。也可用于手術(shù)時凝血時間增加而沒有出血傾向的病例，但具體療效仍有爭議。目前普遍認為10～20 mL/kg的劑量即可達到治療效果[17]。有經(jīng)驗顯示，對犬只實施開胸、剖腹產(chǎn)等大手術(shù)時，輸注新鮮冰凍血漿有助于預(yù)防犬只出現(xiàn)出血性傾向。輸注血漿有利于犬只的術(shù)后恢復(fù)，尤其對老年犬。

5 輸血反應(yīng)

輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或之后受血犬出現(xiàn)了原發(fā)疾病不會引起的新的癥狀或體征。合理使用血液制劑，可減少輸血反應(yīng)的發(fā)生幾率[18]。臨床醫(yī)師首先確定輸血治療是否必要，應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果和動物整體狀況做出準(zhǔn)確評估[19]。使用輸血療法時，應(yīng)慎重選擇血液制劑，有針對性地治療疾病。輸血反應(yīng)可分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩類，也可根據(jù)發(fā)生時間分為急性輸血反應(yīng)(輸血后48 h以內(nèi))和遲發(fā)性輸血反應(yīng)(輸血后48 h以外)[20-21]。免疫介導(dǎo)的輸血反應(yīng)主要為溶血性輸血反應(yīng)、急性過敏反應(yīng)、白細胞、血小板過敏反應(yīng)等。非免疫介導(dǎo)的輸血反應(yīng)主要為輸血前溶血、細菌感染、循環(huán)超負荷、檸檬酸鹽中毒、稀釋性凝血病、高血氨癥、低體溫、空氣栓塞、肺栓塞、酸中毒等[19]。

5.1 免疫介導(dǎo)的輸血反應(yīng)

5.1.1 溶血性輸血反應(yīng) 抗原抗體介導(dǎo)的溶血性輸血反應(yīng)是由IgG和IgM介導(dǎo)的II型過敏反應(yīng)，分為急性和遲發(fā)性。主要癥狀為心動過速、呼吸困難、血壓降低、身體虛弱、流涎、顫栗、抽搐、嘔吐、發(fā)熱。以上癥狀并不是溶血性輸血反應(yīng)的特有癥狀，在其他原因?qū)е碌妮斞磻?yīng)中也會出現(xiàn)[19]。急性反應(yīng)可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，休克，急性腎衰和死亡[19,22-24]。急性輸血反應(yīng)是先前致敏的DEA1型陰性的犬，再次輸入DEA1.1與DEA1.2型陽性的紅細胞引起的。通過放射性同位素標(biāo)記的方法發(fā)現(xiàn)，輸入血型兼容的紅細胞時，其半衰期為21 d；輸入不兼容的DEA1型陽性紅細胞時，半衰期只有30 min[22]。遲發(fā)性反應(yīng)的主要原因是體內(nèi)存在的血型抗體濃度較低，體外檢查無法發(fā)現(xiàn)，進行輸注后引發(fā)的溶血性輸血反應(yīng)，癥狀比較溫和，一般不需要治療[25]。

5.1.2 急性過敏反應(yīng) 多數(shù)急性過敏反應(yīng)是由IgE介導(dǎo)的I型過敏反應(yīng)[23]。其嚴重程度取決于肥大細胞脫顆粒程度和血管活性物質(zhì)的釋放程度[26]。主要癥狀為瘙癢、紅疹、蕁麻疹[27]。

5.1.3 白細胞、血小板過敏反應(yīng) 非溶血性輸血反應(yīng)引起的發(fā)熱，是最常見的輸血反應(yīng)。輸注血液制劑后體溫增加至少1 ℃，同時沒有其他引起發(fā)熱的原因時，可考慮是受血犬對輸注的白細胞或/和血小板過敏。

5.2 非免疫介導(dǎo)的輸血反應(yīng)

5.2.1 輸血前溶血 紅細胞在輸血前溶血的現(xiàn)象可利用實驗室手段和目視觀察的方法進行檢查。血液制劑過期，不適當(dāng)?shù)膬Υ妗⑦\輸及輸注方式，細菌污染，均可以導(dǎo)致紅細胞發(fā)生輸血前溶血。除細菌污染和過期導(dǎo)致的輸血前溶血外，其他原因?qū)е碌娜苎私档脱褐苿┑寞熜?，一般不會造成更嚴重的后果[20]。

5.2.2 細菌感染 革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、耶爾森鼠疫桿菌及各種大腸菌群都可以在低溫條件下生長，并利用枸櫞酸鹽作為碳源[20,28]。臨床癥狀包括發(fā)熱、嚴重低血壓、溶血、嘔吐、腹瀉和DIC。此外還有可能導(dǎo)致菌血癥、局部膿腫、敗血癥等。

5.2.3 循環(huán)超負荷 循環(huán)超負荷是大量或快速輸入血液制劑導(dǎo)致的，可引起充血性心力衰竭和肺水腫，是小動物常見的輸血反應(yīng)之一。有潛在心臟病的受血犬，即使是標(biāo)準(zhǔn)的輸注量與輸注速度，也可能會導(dǎo)致循環(huán)超負荷。臨床上以咳嗽、呼吸困難和心動過速為主要癥狀[19]。

5.2.4 檸檬酸鹽中毒 血液制劑中的檸檬酸鹽等抗凝劑，能夠螯合鈣，導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)的鈣離子減少。肝功能正常時，機體能高效快速代謝檸檬酸鹽，因此低血鈣癥是一種罕見的并發(fā)癥。但有兩種很大幾率造成低血鈣情況，一種情況為肝臟受到損傷時，檸檬酸鹽不能快速代謝；另一種情況為大量快速輸注血液制劑導(dǎo)致肝臟不能完全代謝檸檬酸鹽。臨床癥狀以震顫為主，嚴重的情況下會出現(xiàn)四肢搐搦[19]。

上述是常見的犬輸血反應(yīng)，其他如稀釋性凝血病、高血氨癥、低體溫、空氣栓塞、肺栓塞、酸中毒等，不再詳述。

6 小結(jié)

隨著寵物行業(yè)的快速發(fā)展，輸血療法在獸醫(yī)臨床上得到越來越多的應(yīng)用。但是，輸注血液制劑的過程是有風(fēng)險的。建立嚴格供血犬質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴格按照操作規(guī)范制備、儲存和運輸血液制劑，合理評估輸注血液制劑的必要性，嚴格執(zhí)行輸血前交叉配血，可有效降低因輸血傳播疾病和引起不良反應(yīng)的風(fēng)險。隨著我國寵物醫(yī)師隊伍職業(yè)素養(yǎng)的不斷提升，從供血犬的篩選、血液采集、血液制劑制備、血站建設(shè)，一直到血液輸注各個環(huán)節(jié)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，越來越受到行業(yè)的關(guān)注。我們要學(xué)習(xí)國外寵物血站建設(shè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和運行經(jīng)驗，參考國內(nèi)人類血站的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定我國寵物輸血的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并使之成為國家標(biāo)準(zhǔn)，滿足寵物事業(yè)日益發(fā)展的需要。