查 鵬，楊麗娟，陳 琪，汪海洋，林 露，陳龍平，何 偉，李 軍

胰十二指腸切除術(shù)(PD)切除范圍廣泛，術(shù)中術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)重，疼痛程度強，圍術(shù)期疼痛管理是PD加速康復(fù)外科(ERAS)的重要環(huán)節(jié)[1]。作為一項新穎的技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面阻滯(erectorspinaeplaneblock，ESP)在胸部手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛作用[2-3]。本研究擬通過觀察ESP用于PD的鎮(zhèn)痛效果，探討ESP在胰腺外科ERAS中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1病例資料及分組 選擇成都軍區(qū)總醫(yī)院和綿陽中心醫(yī)院2016年12月～2017年11月擬行PD的患者48例，男31例，女17例，年齡33～68歲，體重44～78kg，ASAⅡ～Ⅲ級。排除標準：上腹部手術(shù)史；嚴重肝腎功能異常；依賴性傾向或藥物濫用史。所有患者按計算機隨機數(shù)表隨機雙盲分為兩組，對照組(C組)和T8雙側(cè)豎脊肌平面阻滯組(ESP組)，每組24例。T8雙側(cè)ESP由專門的麻醉醫(yī)師在麻醉準備間完成，主管麻醉醫(yī)師不清楚患者的分組。

1.2方法

1.2.1麻醉方式 所有患者常規(guī)心電監(jiān)護，建立上肢靜脈通道，局麻下行左橈動脈穿刺測定平均動脈壓(MAP)。C組給予0.03mg/kg咪達唑倉+ 0.4ug/kg舒芬太尼+1.5mg/kg丙泊酚+0.2mg/kg順式阿曲庫銨進行快速誘導(dǎo)插管，麻醉維持為丙泊酚+雷米芬太尼持續(xù)泵注，并間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫銨，根據(jù)術(shù)中麻醉深度調(diào)節(jié)丙泊酚和雷米芬太尼的泵注速度以及舒芬太尼和順式阿曲庫銨的用量，手術(shù)結(jié)束關(guān)腹縫皮時停止丙泊酚和雷米芬太尼泵注。ESP組在麻醉前30min在麻醉準備間由專門的麻醉醫(yī)師完成T8雙側(cè)ESP，然后由主管麻醉醫(yī)師按C組完成麻醉誘導(dǎo)和維持。兩組患者均在拔管后30min開始給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2ESP操作方法 參照文獻[4]，略有改動。患者側(cè)臥位，操作區(qū)常規(guī)消毒，并將B超(低頻)探頭平行于后正中線置于患者T8棘突旁開3cm處找到T8橫突最外側(cè)緣，可以很清晰看到豎脊肌和T8橫突，以平面內(nèi)進針，進針前給予皮膚表面麻醉，緩慢進針，針尖逐及橫突表面時退針少許回抽無血，然后將0.3%羅哌卡因25ml注入到患者豎脊肌與T8橫突之間的間隙。另一側(cè)進行同樣操作，完成后訴患者平臥位，送入手術(shù)間進行全憑靜脈麻醉和PD。

1.2.3觀察指標 所有患者均記錄手術(shù)時間、出血量及麻醉前(T0)、手術(shù)切皮時(T1)、手術(shù)開始1h(T2)、手術(shù)開始2h(T3)、關(guān)腹縫皮時(T4)和蘇醒并拔出氣管導(dǎo)管后30min(T5)的平均動脈壓(MAP)，計算術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、雷米芬太尼和順式阿曲庫銨的用量，以及手術(shù)后患者蘇醒時間、拔出氣管導(dǎo)管時間和T5時的疼痛評分(視覺模擬評分，VAS)和不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括煩躁、惡心嘔吐(PONV)、嗜睡、呼吸抑制。

2結(jié) 果

2.1患者一般資料及手術(shù)情況 在性別、年齡、體重方面兩組患者無顯著差異，術(shù)中出血量及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 患者一般資料及手術(shù)情況(n=24)

2.2麻醉手術(shù)過程中MAP變化C組和ESP組在

T0、T1、T2、T3和T4這幾個時間點MAP相差無統(tǒng)計學(xué)意義，在T5時ESP組顯著低于C組(P<0.05)(表2)。

2.3術(shù)中麻醉藥使用總劑量和術(shù)畢蘇醒及拔管時間ESP組丙泊酚用量與C組差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但舒芬太尼、雷米芬太尼和順式阿曲庫銨的用量均顯著低于C組(P<0.05)；兩組患者術(shù)畢的蘇醒時間和拔管時間差別顯著，ESP組與C組相比明顯縮短(P<0.05)。(表3)

表2 PD過程中的MAP變化(±s，n=24)

表3 PD術(shù)畢拔管情況及術(shù)后30min的VAS評分(±s，n=24)

2.4拔管后30min患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 拔管后30minESP組患者VAS評分顯著低于C組(P<0.05)，且出現(xiàn)煩躁和PONV的患者顯著少于C組(P<0.05)，而寒戰(zhàn)、呼吸抑制和嗜睡等不良反應(yīng)兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 拔管后30min VAS評分及不良反應(yīng)(n=24)

3討 論

ERAS中圍術(shù)期疼痛管理的關(guān)鍵不僅要求術(shù)中術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，而且還需要減少阿片類藥物的用量，因此聯(lián)用多種鎮(zhèn)痛技術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛受到人們越來越多的關(guān)注[5-6]。

PD手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長，手術(shù)過程中需要較大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，從而導(dǎo)致術(shù)畢患者復(fù)蘇時間延長，因此人們在聯(lián)用其他鎮(zhèn)痛手段方面人們進行了一些嘗試，如廣泛使用的硬膜外阻滯[7]。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛療效確切，可減少阿片類藥物用量．但由于硬膜外阻滯具有呼吸抑制、低血壓、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫和全脊麻等風(fēng)險，且擬行PD的患者多伴有肝功能損害，凝血功能障礙的發(fā)生率較高，硬膜外穿刺往往屬于禁忌，因此在PD術(shù)中聯(lián)用硬膜外阻滯在臨床中并不能得到推廣。另外，研究發(fā)現(xiàn)胸椎椎旁阻滯也可用于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛[8]，但也具有全脊麻、損傷血管、氣胸、肋間神經(jīng)損傷和低血壓等風(fēng)險，因此也很少用于PD術(shù)中。

2016年Forero等[9]首次報道了ESP并將其應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療，將0.5%羅哌卡因20ml注射于豎脊肌深部的T5橫突上，可阻滯同側(cè)T3-T9脊神經(jīng)支配區(qū)域[10]。新鮮尸體的解剖和影像學(xué)研究表明，將局麻藥物注射于T5橫突上，藥物可以透過肋間內(nèi)肌和肋間外肌，經(jīng)過肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位來達到相應(yīng)鎮(zhèn)痛效果，甚至有一部分局麻藥物可以到達椎旁區(qū)域達到抑制內(nèi)臟痛的效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)前預(yù)先在超聲引導(dǎo)下給予ESP，可以顯著減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼和雷米芬太尼和肌松藥順式阿曲庫胺的用量，表明0.3%羅哌卡因ESP具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用。盡管PD術(shù)前預(yù)先給予ESP，術(shù)中MAP與對照組相差不大，但在蘇醒拔管后30min患者的疼痛程度顯著弱于對照組，且MAP也顯著低于對照組，表明ESP在PD術(shù)后仍然具有一定的鎮(zhèn)痛作用。術(shù)中聯(lián)用ESP這一技術(shù)，顯著減少鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量，從而明顯縮短了PD術(shù)后的蘇醒時間和拔管時間，顯著降低拔管后煩躁和PONV等不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組手術(shù)時間和出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明ESP不僅操作簡單，而且安全可靠，不會增加患者術(shù)中的出血風(fēng)險。

由此可見，全麻復(fù)合T8雙側(cè)ESP對PD患者術(shù)中術(shù)后的疼痛管理具有重要作用，可以顯著降低阿片類藥物的用量，不僅有助于患者PD術(shù)后復(fù)蘇，更有助于填補術(shù)后鎮(zhèn)痛手段實施前的空窗期。ESP操作簡單，安全有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。