薛慧萍 侯蘋 薛玲玲 孫凱旋 吳琳鳳 薛謹(jǐn) 劉永兵

(揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000)

輕度認(rèn)知障礙(MCI)又稱輕度認(rèn)知功能損害，是介于正常衰老和阿爾茨海默病(AD)之間的過渡階段〔1，2〕，被廣泛用于定義主觀認(rèn)知障礙的個(gè)體〔3〕。其特點(diǎn)是記憶力衰減，不伴隨日常生活能力的減退?；加蠱CI的老年人在日?；顒?dòng)中具有較高的殘疾風(fēng)險(xiǎn)是AD的高危人群。

作為AD發(fā)病的高危因素，MCI早期的診斷和治療至關(guān)重要〔4〕。但國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用較多的是Petersen等〔5〕提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)的診斷在此基礎(chǔ)上借助簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查狀態(tài)量表(MMSE)、總體衰退量表(GDS)、臨床癡呆量表(CDR)來協(xié)助診斷〔6〕。為了更好地診斷MCI，除了認(rèn)知功能的評(píng)估，日常生活、社會(huì)能力、精神和行為癥狀的評(píng)估也必不可少〔7〕。

目前對(duì) MCI的治療尚無突破性進(jìn)展，良好的護(hù)理干預(yù)是延緩或逆轉(zhuǎn)MCI到癡呆的有效方法。護(hù)理干預(yù)可分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，藥物干預(yù)可能存在不良副反應(yīng)，且效果不是很理想，老年人更傾向于膳食指導(dǎo)〔8〕、體育鍛煉〔9〕和認(rèn)知干預(yù)等非藥物干預(yù)。認(rèn)知干預(yù)作為常見的護(hù)理干預(yù)手段在MCI的治療中有獨(dú)特的表現(xiàn)，本文著重論述近年來國(guó)內(nèi)外利用認(rèn)知干預(yù)對(duì)MCI的研究。

1 認(rèn)知干預(yù)概述

認(rèn)知干預(yù)是指通過特定的認(rèn)知指導(dǎo)計(jì)劃和認(rèn)知指導(dǎo)實(shí)踐來提高認(rèn)知功能，以防止或延緩認(rèn)知功能衰退〔10〕。人的大腦具有潛在的認(rèn)知可塑性〔11〕，因此正確的學(xué)習(xí)方式對(duì)患者是一種有效的認(rèn)知康復(fù)工具。其中主要的認(rèn)知干預(yù)方式包括：記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、推理訓(xùn)練和加工速度訓(xùn)練等。

2 認(rèn)知干預(yù)在MCI治療中的實(shí)施

2.1記憶力訓(xùn)練 在老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能下降的過程中，記憶衰退最為明顯，尤其對(duì)于罹患AD的老年人，其下降程度和損傷程度更為嚴(yán)重〔12〕。因此記憶訓(xùn)練在認(rèn)知訓(xùn)練中占重要地位。記憶力訓(xùn)練內(nèi)容多樣，主要以情景記憶訓(xùn)練為主，包括：故事回憶、人臉名字記憶、數(shù)字記憶、購(gòu)物單回憶、背誦詩(shī)詞歌詞、地點(diǎn)回憶等。Olchik 等〔13〕將收集到的樣本進(jìn)行分組訓(xùn)練，結(jié)果表明接受8次記憶力訓(xùn)練的MCI患者表現(xiàn)出預(yù)期的認(rèn)知狀態(tài)，由此發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)挠洃浟τ?xùn)練可以增強(qiáng)認(rèn)知能力的可塑性，這是一種非常具有代表性的非藥物治療認(rèn)知能力下降的方案。Magaro等〔14〕研究也表明患有輕度至中度認(rèn)知障礙的老年人在經(jīng)過6個(gè)月訓(xùn)練后記憶能力增強(qiáng)，且認(rèn)知缺陷減少。因此，記憶力訓(xùn)練在治療認(rèn)知障礙的過程中具有舉足輕重的地位，且可以更多應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)以制定指導(dǎo)神經(jīng)心理學(xué)定位的指南。Bissig等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，由于個(gè)體間存在的差異性，并不是所有都適合記憶力訓(xùn)練。認(rèn)知能力的改善程度與年齡有密切關(guān)系，相對(duì)低齡是MCI的保護(hù)因素，因此在相對(duì)年輕的人群中應(yīng)用有更好的療效。

對(duì)于MCI患者，記憶力訓(xùn)練更適合在老年人中開展，不僅可以改善老年人的認(rèn)知狀態(tài)，還具有某些轉(zhuǎn)移效應(yīng)，即對(duì)未訓(xùn)練任務(wù)的普遍效應(yīng)。受教育水平高是MCI的保護(hù)因素，因此其產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移效應(yīng)會(huì)更好，但需要以后進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)。對(duì)于訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)，訓(xùn)練強(qiáng)度是主要的制約因素，與干預(yù)次數(shù)和周數(shù)沒有關(guān)系。

2.2注意力訓(xùn)練 注意力訓(xùn)練是基于自我監(jiān)管執(zhí)行功能的元認(rèn)知治療技術(shù)，主要目標(biāo)是通過提高患者心理邏輯能力來提高注意力〔16〕。而注意力訓(xùn)練是完成任何認(rèn)知加工的基礎(chǔ)，注意力渙散可能導(dǎo)致無法處理指定事物，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙甚至癡呆〔17〕，因此可通過注意力訓(xùn)練進(jìn)一步改善患者的認(rèn)知能力。Lin〔18〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過注意力訓(xùn)練的患病人群MMSE評(píng)分顯著提高，在為期6 w的訓(xùn)練中參與率明顯高于對(duì)照組，因此提倡利用注意力訓(xùn)練來改善MCI患者的認(rèn)知狀況。

正念訓(xùn)練作為注意力訓(xùn)練的一種，目前在MCI治療中的療效受廣泛關(guān)注。這種訓(xùn)練方式促使個(gè)體脫離特定的思維、情感或想象模式，以全面了解自我內(nèi)外世界，主要包括正念冥想、內(nèi)觀和禪定等〔19〕。有證據(jù)表明，正念訓(xùn)練可以增加大腦區(qū)域內(nèi)如海馬和前額葉皮質(zhì)的灰質(zhì)體積和濃度〔20〕，增強(qiáng)大腦功能并提升心理健康水平〔21〕，有益于阻礙MCI的認(rèn)知衰退〔22〕。Chiesa等〔23〕通過總結(jié)大量研究工作發(fā)現(xiàn)，正念訓(xùn)練對(duì)于特定冥想訓(xùn)練階段的認(rèn)知措施具有很大的益處，但是仍然需要一套更加完備的訓(xùn)練措施來獲得更好的訓(xùn)練效果，同時(shí)需要深入探討正念訓(xùn)練在認(rèn)知干預(yù)領(lǐng)域的影響機(jī)制，降低因正念訓(xùn)練體系差異帶來的結(jié)果差異。Hasenkamp等〔24〕提出正念冥想與注意力狀態(tài)之間認(rèn)知波動(dòng)的基本模型，在認(rèn)知的周期中存在思維游蕩、思維游蕩意識(shí)、注意力轉(zhuǎn)移和持續(xù)關(guān)注4個(gè)時(shí)間間隔。

注意力通常被認(rèn)為是認(rèn)知的一個(gè)分支，特別是注意力對(duì)工作記憶有重要意義。認(rèn)知功能的較多方面確實(shí)能從正念訓(xùn)練中獲益，盡管研究的次數(shù)和參與這些研究的參與者人數(shù)仍然太小，無法得出明確結(jié)論。正念訓(xùn)練可能導(dǎo)致認(rèn)知級(jí)聯(lián)效應(yīng)，其中正念訓(xùn)練導(dǎo)致注意力的變化，反過來又會(huì)積極影響認(rèn)知的其他方面。正念訓(xùn)練研究強(qiáng)調(diào)了其頻率或數(shù)量的重要性，而不是累積的練習(xí)時(shí)間，頻率的增加會(huì)提高人們對(duì)注意力的持續(xù)關(guān)注。 眾多研究表明8 w的正念訓(xùn)練計(jì)劃可以對(duì)注意力產(chǎn)生有意義的影響〔25，26〕。

2.3推理訓(xùn)練 推理是智力的核心成分，反映了個(gè)體對(duì)事物本質(zhì)及事物之間聯(lián)系的認(rèn)知能力高低。隨著年齡的增加，老年人尤其是MCI患者的推理能力有明顯退化，而推理訓(xùn)練的主要目標(biāo)是訓(xùn)練MCI 患者提高從復(fù)雜信息中提取簡(jiǎn)單意義的能力，并將這些能力運(yùn)用到日常生活中〔27〕。Anand等〔28〕研究證實(shí)，推理訓(xùn)練不僅可以提高推理能力，對(duì)未經(jīng)訓(xùn)練的執(zhí)行功能也有提高。另外，Wills等〔29〕在經(jīng)過隨訪研究后發(fā)現(xiàn)推理訓(xùn)練效果保持最多長(zhǎng)達(dá)7年，且訓(xùn)練組日常生活能力減退的最少。

目前針對(duì)推理的研究材料主要包括圖形推理和文字推理兩部分〔30〕，圖形推理采用幾何圖形等組合成復(fù)雜程度不同的邏輯圖片，高悅等〔31〕研究表明，工作記憶容量與年齡和圖形推理能力存在相關(guān)性，同時(shí)該研究驗(yàn)證了前人關(guān)于工作記憶容量與推理能力關(guān)系的理論假設(shè)〔32〕；文字推理主要采用詞語(yǔ)或文字?jǐn)⑹霾牧稀９膭?lì)老年患者將推理訓(xùn)練與自己的日常生活聯(lián)系在一起，如聽課、閱讀報(bào)紙、看電視或參與談話等。MCI是慢性腦退行性疾病，影響老年人的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，推理訓(xùn)練的長(zhǎng)期效應(yīng)和廣泛適應(yīng)性〔33〕使得其在認(rèn)知干預(yù)中有很好的應(yīng)用。未來希望有研究推理訓(xùn)練劑量與認(rèn)知能力改善的關(guān)系，以便在維持認(rèn)知能力和減緩衰退方面獲得最佳效益。需要有更多的縱向研究來確定維持效應(yīng)及培訓(xùn)后轉(zhuǎn)向正?；虬V呆的轉(zhuǎn)換率，目前關(guān)于轉(zhuǎn)換率的研究基本沒有。

2.4加工速度訓(xùn)練 早期研究〔34～36〕表明，加工速度與認(rèn)知老化關(guān)系較為密切，Salthouse〔34〕的加工速度理論認(rèn)為，加工速度在眾多的認(rèn)知任務(wù)中都起非常重要的作用，是很多認(rèn)知操作得以實(shí)現(xiàn)的一個(gè)重要因素。加工速度會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減緩，這是導(dǎo)致認(rèn)知老化的主要原因〔35〕，因此加工速度是認(rèn)知和年齡因素的一個(gè)中介因素。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)〔37〕，除了年齡，加工速度也是工作記憶與認(rèn)知老化的中介因素。加工速度是一個(gè)抽象概念，一般認(rèn)為其包括感覺運(yùn)動(dòng)速度、知覺速度和認(rèn)知速度3個(gè)層次。因此需要找到可操作的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)用較多的方法如數(shù)字符號(hào)替換、模式比較；數(shù)字抄寫與畫線測(cè)試等〔38〕，這些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)與加工速度呈負(fù)相關(guān)，一般進(jìn)行聯(lián)合使用較多。目前較多研究〔39～41〕發(fā)現(xiàn)加工速度干預(yù)訓(xùn)練的內(nèi)容多集中在老年人視聽覺加工速度和相應(yīng)感知覺靈敏度的訓(xùn)練上。Edwards等〔40〕在對(duì)67例參與者進(jìn)行有效范圍測(cè)試(UFOV)和認(rèn)知自我報(bào)告問卷后，分為洞察訓(xùn)練組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行視覺認(rèn)知訓(xùn)練，經(jīng)過每周2次，共10 w的培訓(xùn)計(jì)劃發(fā)現(xiàn)，洞察訓(xùn)練組從前期到訓(xùn)練后UFOV的改善顯著大于對(duì)照組。

總之，加工速度對(duì)于老年人的日常表現(xiàn)、功能和維持健康狀況特別重要，且具有一定的持久性，訓(xùn)練效果至少能維持2年。

3 認(rèn)知干預(yù)效果的評(píng)價(jià)

對(duì)于訓(xùn)練效果的考量，一般有訓(xùn)練效應(yīng)、遷移效應(yīng)和訓(xùn)練效果的保持3個(gè)指標(biāo)。但由于對(duì)這3個(gè)指標(biāo)的測(cè)量略復(fù)雜，且不夠直觀，所以現(xiàn)在更多的評(píng)價(jià)依靠量表，一般包括以下3個(gè)方面：認(rèn)知功能、日常生活和社會(huì)能力、精神行為癥狀。認(rèn)知功能選用較多的是MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、畫鐘測(cè)驗(yàn)(CDT)、言語(yǔ)流暢性試驗(yàn)等；日常生活和社會(huì)能力一般選用日常生活能力量表(ADL)、工具性日常生活活動(dòng)能力量表(IADL)或生存質(zhì)量量表(SF-36)；精神行為癥狀評(píng)價(jià)一般選用老年人抑郁量表和焦慮自評(píng)量表(SAS)。

4 認(rèn)知訓(xùn)練的療效比較

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的身體功能和認(rèn)知能力會(huì)下降；認(rèn)知干預(yù)已被證明可以預(yù)防認(rèn)知衰退〔42〕。為了評(píng)估認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知能力和日常功能的影響，對(duì)2 832名參與者進(jìn)行高級(jí)認(rèn)知訓(xùn)練，隨機(jī)分配到3個(gè)認(rèn)知訓(xùn)練組，包括推理訓(xùn)練組、加工速度訓(xùn)練組和記憶訓(xùn)練組。培訓(xùn)后，與通過記憶訓(xùn)練來維持5年的記憶力相比，經(jīng)過推理訓(xùn)練和處理速度訓(xùn)練的患者可以提高認(rèn)知或各類與訓(xùn)練相關(guān)的功能性活動(dòng)，這種改善效果甚至可以保持10年〔43〕。 Ball等〔44〕研究也，經(jīng)過5年隨訪，記憶訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、加工速度訓(xùn)練的效果均持續(xù)至少5年以上。認(rèn)知訓(xùn)練研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練不僅提高認(rèn)知能力，而且提高日常生活能力。

綜上，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，訓(xùn)練方法也越來越多，形式也越來越有趣，認(rèn)知訓(xùn)練的方式已由傳統(tǒng)的紙筆式慢慢向電腦等終端進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)Virtual Reality技術(shù)〔45，46〕，實(shí)驗(yàn)結(jié)果也很顯著。與單一的認(rèn)知訓(xùn)練方式相比，多種模式的認(rèn)知訓(xùn)練方法比常規(guī)認(rèn)知增強(qiáng)活動(dòng)能更有效地改善MCI或輕度癡呆癥患者的認(rèn)知、行為和生活質(zhì)量〔47〕。認(rèn)知訓(xùn)練試驗(yàn)的樣本大小不一，持續(xù)干預(yù)的時(shí)間、治療次數(shù)、干預(yù)重點(diǎn)和內(nèi)容、認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估也存在較大差異。在未來的研究中，需要對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃有一個(gè)確切定義和統(tǒng)一實(shí)施步驟以便獲得更明確的結(jié)論和真正的可比性。未來需要具有長(zhǎng)期隨訪的大規(guī)模RCT來確認(rèn)。