李自艷，曹 龑，賈竑曉△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京市中西醫(yī)結(jié)合精神衛(wèi)生研究所，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 3. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

賈竑曉教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床特聘教授，是國內(nèi)知名的中西醫(yī)結(jié)合治療精神疾病專家，有著近30年的臨床經(jīng)驗。在臨床實踐中，他歸納、總結(jié)中醫(yī)藥辨治精神疾病的有效經(jīng)驗，建立了基于“五神藏”理論以精神癥狀為主辨治精神疾病的中醫(yī)辨證體系[1]，強調(diào)從現(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)的角度認識中醫(yī)“五神藏”的理論內(nèi)涵，以此為基礎(chǔ)對現(xiàn)代精神病學(xué)的精神癥狀進行中醫(yī)病機的定性定位，并提出以“安心神、調(diào)肝魂、強肺魄、健脾意、定腎志”為主的治療體系[2]，尤其是在應(yīng)用“調(diào)肝魂”理論治療精神疾病上見解獨到，臨床療效顯著。本文就此進行探討和總結(jié)，以饗讀者。

1 “肝魂”主生的生理特點

肝魂是指由肝所主的高級精神活動?；暾?，隨神往來者是也，屬陽主動。肝魂屬木，木曰敷和，即敷布陽和之氣以生萬物，故肝魂具有主“生”的生理特點。生即發(fā)生之意，代表事物的起始階段。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》指出：“天有四時五行，以生長收藏。”賈竑曉認為中醫(yī)生長化收藏的5個階段，可以代表人體認知信息輸入、編碼、存儲、轉(zhuǎn)換、輸出的加工過程。肝魂主“生”，能夠提取先天元氣所化之信息上輸心神，人才能有感知能力，精神活動便開始發(fā)生，即肝魂是人類精神活動的始動因素?？追f達在《五經(jīng)正義》中說：“附氣之神為魂……附氣之神者，謂精神性識，漸有所知，此則附氣之神也”，提出肝魂是人體的“精神性識”，具有“漸有所知”的作用?！熬裥宰R”是個體的獨特氣質(zhì)、性格及智能的外在表現(xiàn)，亦是個體接收外界信息，將外界信息與自身信息進行整合、表達的物質(zhì)基礎(chǔ)。而“漸有所知”則強調(diào)在信息處理過程中，隨著經(jīng)驗的積累，個體對不同信息的感知度、敏感度和反應(yīng)能力的提高。可見，肝魂作為人體的基礎(chǔ)物質(zhì)，具有激發(fā)和把控人體認知活動的作用。

情緒是機體對外界事物所產(chǎn)生態(tài)度的一種體驗。中醫(yī)學(xué)認為，情緒由五臟所主，肝為陰中之陽，在志為怒，故喜和怒稟受陽的屬性，是情緒向外、向上的展現(xiàn)。賈竑曉認為，無論是陽性還是陰性的情緒表現(xiàn)，均需要人體內(nèi)在活力的驅(qū)動。而肝的疏泄、喜條達之性含有推動、促進之意，是機體情緒向外疏發(fā)表達的基礎(chǔ)，亦是肝魂主“生”的延伸，故肝魂與情緒具有多重對應(yīng)關(guān)系[3]。如《靈樞·本神》所說：“肝氣虛則恐，實則怒?！贝送?，情緒具有某些固有特征，稱為情緒維度，主要指情緒的動力性、激動性、強度和緊張度等方面[4]。情緒維度具有兩極性，皆可表現(xiàn)為強化和衰退2個過程，是情緒兩極性的基礎(chǔ)?！案紊谧?，肺藏于右”，兩者共主氣機之升降以成龍虎回環(huán)之勢，其中肝魂主“生”是情緒強化的推動力，肺魄主“收”是情緒衰退的促進力。綜上可見，肝魂主“生”，具有負責認知信息提取和向外輸出的認知心理特點。

2 “肝魂”功能失常的病理特點

《靈樞·本神》中說：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正?！碑敻位旯δ苁С?，人體的認知、情緒、行為紊亂會表現(xiàn)出諸多的精神癥狀。其中，認知功能損害(常見癥狀有幻聽、妄想、記憶力下降等)是精神分裂癥的核心癥狀[5]，情緒紊亂(常見癥狀有情緒低落、情緒高漲等)是雙相情感障礙、重性抑郁障礙的核心癥狀[6]。

根據(jù)陰陽學(xué)說可將精神疾病的臨床癥狀分為陰性癥狀和陽性癥狀兩類，但兩者不能截然分開。有患者在某一階段可同時伴隨陰性癥狀和陽性癥狀，或陰性癥狀和陽性癥狀交替出現(xiàn)，此在雙相情感障礙中表現(xiàn)最為典型，在焦慮障礙、精神分裂癥等精神類疾病中也常見到。中醫(yī)認為肝為“陰中之少陽”，且“少陽主樞”，即少陽是陰陽轉(zhuǎn)樞的臨界位置，是陰陽動態(tài)變化的關(guān)節(jié)點[7]。當肝魂功能失常，人體陰陽升降動態(tài)平衡受損，可表現(xiàn)出陰性陽性癥狀混合、交替出現(xiàn)的病癥，故“肝魂”功能的異常與多種精神疾病的發(fā)生有關(guān)。

3 “調(diào)肝魂”的治療法則

賈竑曉提出了“調(diào)肝魂”的辨治理念，以平肝、疏肝、清肝、抑肝的方法調(diào)肝魂，并配以安心神、強肺魄、健脾意、定腎志，通過調(diào)節(jié)人體形神的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，達到治療目的。

3.1 調(diào)肝魂，定腎志，療精分

精神分裂癥以思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性為主，可表現(xiàn)為幻聽、妄想、思維擴散、被洞悉感等，大體相當于中醫(yī)學(xué)的癲狂[8]。賈竑曉認為該病的主要病機是肝陽亢逆擾魂亂志，病位在肝腎。腎陰虧虛、肝陽亢逆以致肝魂從腎志中提取錯誤信息或多余信息進入意識，經(jīng)過心神的錯誤拼湊與加工后，表現(xiàn)為異常的思維邏輯與認知功能損害，治療以平肝補腎為主，藥物多用郁金、酸棗仁、珍珠母平肝潛陽，配以生地黃、龜板、山萸肉滋腎定志。

3.2 調(diào)肝魂，升陽氣，開抑郁

抑郁主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和意志消沉。賈竑曉認為其主要病機是肝魂郁結(jié)、陽氣失升，病位在肝腎。腎陽虧虛，腎志儲存功能受損，機體可意識到的信息減少，出現(xiàn)興趣缺乏、注意力與記憶力下降等；腎陽虧虛不能溫煦肝陽，肝魂郁結(jié)，陽氣不升，以致從腎志中提取的信息量減少，或提取速度減慢，表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩，治療以溫腎疏肝升陽為主，多用川芎、香附、佛手疏肝理氣，菟絲子、仙靈脾、山萸肉補腎助陽，防風、菊花、薄荷升陽開郁。

3.3 調(diào)肝魂，強肺魄，抑躁狂

躁狂主要表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸和活動增多。賈竑曉認為其主要病機是肝火熾盛，魂亢侮魄，病位在肝肺。肝魂受火熱之邪所擾，功能亢進，從腎志或脾意中提取信息的量增加，或提取速度加快，以致肺魄肅降不及，表現(xiàn)為情感高漲、思維活躍、精力旺盛等躁狂之象。正如《脈訣匯辨》所說：“嘗聞魄強者魂安，今魄弱而魂不肯退藏，乃逐虛陽而放蕩，此名離魂。”治療以清肝補肺為主，多使用大劑量石膏、珍珠母清肝鎮(zhèn)魂，配以生地、黃芩、沙參、麥冬清肺強魄。

3.4 調(diào)肝魂，安心神，治早醒

早醒是以覺醒時間提前1～2 h，且醒后不能再次入睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠障礙。賈竑曉認為其核心病機是心肝血虛，肝魂亢逆，心神受擾，病位在肝、心?！镀諠臼隆分姓f：“人臥魂歸于肝。”肝血虧虛、肝魂失養(yǎng)而游于外，以致過早地提取信息進入心神，心神妄動激活意識表現(xiàn)為早醒，治療以清肝寧心為主。以夏枯草、黃芩清肝抑魂，生地黃、百合、酸棗仁養(yǎng)肝涵魂安神。

3.5 調(diào)肝魂，安心神，蠲狂忿

不協(xié)調(diào)性興奮是腦器質(zhì)性精神障礙最常見的癥狀之一。賈竑曉認為其主要病機是心肝火旺，魂神錯亂，病位在心、肝。喜怒是興奮的主要情緒表現(xiàn)，心在志為喜，肝在志為怒，心肝火旺、情緒表達過亢，可出現(xiàn)超正常范圍的興奮狀態(tài)；神魂亢擾，肝魂、心神失去正常的判斷能力，以致機體對接收到的外界信息分析錯誤，進而引起機體自身信息的提取、加工或表達異常，出現(xiàn)動作行為與思想感情的錯位，臨床可表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性興奮，治療以清心平肝、寧神安魂為主。以黃連、梔子、丹皮清心肝之火，鉤藤、茵陳調(diào)肝安魂，炒棗仁、茯神養(yǎng)心安神。

3.6 調(diào)肝魂，息內(nèi)風，止抽動

抽動癥主要表現(xiàn)為短暫、突然、重復(fù)、刻板、不自主的運動性抽動。賈竑曉認為該病的主要病機是肝風內(nèi)動，病位在肝。肝魂失養(yǎng)或郁結(jié)化火皆能引動肝風，以致肝魂信息提取功能過亢，支配行為功能紊亂，表現(xiàn)為筋脈擾動引發(fā)抽動。治療可從養(yǎng)肝、清肝、平肝等方面安魂息風，用藥多以山萸肉、杜仲、龜板養(yǎng)肝祛風，鉤藤、珍珠母、防風、川芎平肝息風，菊花、黃連、石膏、梔子清肝散風，妙在以雞血藤引諸藥入筋通絡(luò)，散風止動。此外，肝魂妄動最易擾神亂志，故抽動多伴有注意力不集中、脾氣急躁易怒、夜臥難安等，用藥多配以炒棗仁、茯神、生地黃、太子參等安神定志。

4 典型病案

張某某，女，58歲，2016年11月4日初診：患者主訴失眠伴心慌、煩躁1個月?；颊呓?個月因父親生病住院后出現(xiàn)失眠，主要表現(xiàn)為早醒，一般在凌晨3點左右覺醒，醒后不能入睡，白天精神較差，伴心慌，煩躁易怒，坐立不安，左側(cè)單耳間斷性蟬鳴樣耳鳴，全面檢查未見器質(zhì)性病變，為此來診。就診時患者表情焦躁，神色憔悴，納食一般，二便尚可，口干口渴，脈弦細數(shù)，舌尖紅，苔薄白。既往體健無重大軀體疾病史，無過敏史。西醫(yī)診斷睡眠障礙，焦慮狀態(tài)，中醫(yī)診斷不寐，辨證屬神魂妄動、陰陽失調(diào)，治宜清肝抑魂、安神助眠。方藥：丹參30 g，菊花10 g，川芎10 g，生地60 g，生石膏60 g(先煎)，沙參30 g，百合30 g，川牛膝30 g，地骨皮30 g，珍珠母60 g(先煎)，白茅根30 g，黃芩30 g，知母10 g，炒神曲6 g，炒白蒺藜30 g，炒棗仁60 g，茯苓30 g，合歡皮30 g，首烏藤30 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2016年11月11日二診：服前方7劑后，依舊凌晨3點左右覺醒，但是醒后可以再行入睡，心慌、煩躁易怒好轉(zhuǎn)，坐立不安消失，耳鳴存在。上方加龜板15 g(先煎)，柏子仁30 g，夏枯草60 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2016年11月25日三診：自訴服藥14劑后睡眠明顯改善，2周之內(nèi)凌晨早醒2次，心情平穩(wěn)，能正常從事家務(wù)，效果已顯。繼服上方14劑后諸癥悉除，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

按語：早醒的患者多為神魂妄動，陰陽失調(diào)，故治療以清肝抑魂、安神助眠為大法。肝魂主生，具有發(fā)散和提取作用，對機體活動的動靜、浮沉有很好的調(diào)節(jié)作用，能激活機體的陽性表現(xiàn)促進覺醒。若肝魂妄動，對外界信息的感應(yīng)或自身信息的輸出不能很好的把控，就會異常地激活大腦意識，表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)，尤其是在肝魂功能活動亢盛的凌晨3點最為明顯。因此早醒的表現(xiàn)首先在肝魂浮而不斂，需要應(yīng)用抑肝魂的藥物，故以夏枯草、珍珠母、菊花、白蒺藜清肝抑魂。其中夏枯草具有良好的安魂助眠作用。《重慶堂筆記》記載：“夏枯草微辛而甘，故散結(jié)之中兼有和陽養(yǎng)陰之功，失血后不寐者服之即寐，其性可見矣，陳久者尤甘，入藥為勝。”現(xiàn)代研究亦表明，夏枯草醇取物的氯仿萃取部位和醋酸乙酯萃取部位均具有顯著的鎮(zhèn)定、催眠作用[9]。此外，肝魂性條達、惡抑制，以丹參、川芎順魂之性以為安；肝魂主生，肺魄主降，兩者性能相反可互相抑制，故以石膏、黃芩、白茅根、沙參、地骨皮、百合強肺魄以抑魂；肝魂亢逆必然擾神亂志，表現(xiàn)為心慌、煩躁，配以炒棗仁、柏子仁、合歡皮、首烏藤、茯苓安養(yǎng)心神；生地黃、龜板、牛膝、知母滋腎水以引虛火歸元，全方標本兼顧，故能取得較好的臨床療效。

5 結(jié)語

綜上所述，賈竑曉從系統(tǒng)論的角度認識“五神藏”，既重視五臟各自的功能特點，又強調(diào)五臟系統(tǒng)的整體協(xié)調(diào)作用在精神情志活動中的重要意義，其系統(tǒng)構(gòu)建的“五神藏神經(jīng)心理模型”，能夠較完整地解釋復(fù)雜的精神癥狀，其中“調(diào)肝魂”可作為治療精神疾病的基本方法，為中醫(yī)辨治精神疾病提供了新思路。