何利兵 武江 趙煥平 郭韜 趙磊 張培勝 侯亮

(武安市第一人民醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2兒科, 河北 武安 056300; 3河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科, 河北 石家莊 050051)

在癲癇患者中，有20%～30%的癲癇患者經(jīng)過2年以上正規(guī)藥物治療仍不能有效控制發(fā)作，稱為難治性癲癇。顳葉癲癇是難治性癲癇中的一種特殊類型，患者正規(guī)藥物治療通常難以有效控制發(fā)作，此類癲癇一般需手術(shù)治療。顳葉癲癇術(shù)后病理情況多樣，可表現(xiàn)為局灶性皮層發(fā)育不良(focal cortical dysplasia, FCD)、腫瘤、血管病等，不同病理性質(zhì)的臨床特點(diǎn)各異[1-2]。本研究通過對(duì)手術(shù)證實(shí)顳葉FCD患者智商水平進(jìn)行分析，比較不同病理亞型顳葉FCD對(duì)患者智商的影響程度。

對(duì)象與方法

一、一般資料

患者為2012年2月至2016年12月于河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科住院手術(shù)治療的成人顳葉癲癇術(shù)后病理證實(shí)為FCD患者共62例。

二、手術(shù)治療與病理分析

所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，所有患者術(shù)前均行長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查，核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查，部分患者術(shù)前進(jìn)行腦磁圖(magnetoencephalography, MEG)、正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography, PET)、Wada試驗(yàn)等手段確定致癇灶[3-4]，所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉及海馬切除術(shù)。術(shù)后病理均證實(shí)為FCD，分類標(biāo)準(zhǔn)按照2011年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)標(biāo)準(zhǔn)診斷，F(xiàn)CD Ia型存在皮層為成熟的神經(jīng)元，但存在放射狀的層狀結(jié)構(gòu)不良，多數(shù)少于3層結(jié)構(gòu)為特征性改變；FCD Ib型存在皮層典型的六層構(gòu)筑，但是存在切線方向上的結(jié)構(gòu)不良，灰白質(zhì)界面分界不清，大量的不成熟的小神經(jīng)元及肥大的錐形神經(jīng)元異位存在；FCD Ic型指同時(shí)存在Ia、Ib兩種異常表現(xiàn)。FCD IIa型指存在異形神經(jīng)元，F(xiàn)CD IIb型指存在異形神經(jīng)元及氣球樣細(xì)胞。FCD IIIa型指存在顳葉層狀結(jié)構(gòu)畸形同時(shí)存在海馬硬化，F(xiàn)CD IIIb型指皮層層狀結(jié)構(gòu)畸形緊臨存在神經(jīng)膠質(zhì)或神經(jīng)節(jié)的腫瘤，F(xiàn)CD IIIc型指皮層層狀結(jié)構(gòu)畸形緊臨血管畸形，F(xiàn)CD IIId型指皮層層狀結(jié)構(gòu)畸形伴隨生后早期任何后天獲得性損害，包括外傷、炎癥及缺血性損害等[5]。單純型FCD包括FCD I型及FCD II型，結(jié)合型FCD包括FCD III型。結(jié)合型FCD中腫瘤的診斷按照2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[6]。海馬硬化的診斷按照CA1, CA3 和CA4亞區(qū)的彌散性膠質(zhì)增生和錐體神經(jīng)元丟失為標(biāo)準(zhǔn)[7]。

三、智商測(cè)定方法

患者由受過統(tǒng)一培訓(xùn)取得測(cè)試資格的醫(yī)師在手術(shù)前1 w內(nèi)采用湖南醫(yī)科大學(xué)龔耀先修訂的中國(guó)修訂版韋氏成人智力量表(Wechsler intelligence scales, WAIS-RC)評(píng)估，測(cè)評(píng)按照《韋氏智力量表操作手冊(cè)》進(jìn)行，所有測(cè)試均在專用認(rèn)知評(píng)估室完成，場(chǎng)地干凈整潔，陽(yáng)光充足，溫濕度適宜。受試者測(cè)試當(dāng)日狀態(tài)良好，能與測(cè)試醫(yī)師建立并維持良好的信任關(guān)系，能夠配合完成整個(gè)測(cè)試過程。受試完后，參考手冊(cè)將各個(gè)分測(cè)驗(yàn)粗分轉(zhuǎn)化為量表分，再通過查找不同年齡段的智商表，得出并記錄患者的總智商(full intelligence quotient, FIQ)、言語(yǔ)智商(verbal intelligence quotient, VIQ)以及操作智商(performance intelligence quotient, PIQ)。

結(jié) 果

患者男32例，女30例，年齡18～51歲，平均年齡29.3歲。癲癇病史年限1～25年，平均年限9.3年；受教育年限0～16年，平均年限7.8年。38例患者進(jìn)行了右側(cè)手術(shù)，24例患者進(jìn)行了左側(cè)手術(shù)。病理結(jié)果示單純型FCD(Ⅰ+Ⅱ型)29例，結(jié)合型 FCD(Ⅲ型)33例。其中FCD Ⅲa型11例， FCD Ⅲb型5例中，原發(fā)病灶為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤3例，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤2例；FCD Ⅲc型8例中，原發(fā)病灶為海綿狀血管瘤6例，動(dòng)靜脈畸形2例；FCD Ⅲd型9例中, 原發(fā)病灶為腦外傷5例，圍產(chǎn)期缺血產(chǎn)生的膠質(zhì)瘢痕3例，出生早期感染1例。

患者智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果：FIQ：69～119，平均82.24±9.15；VIQ：65～118，平均84.27±8.69；PIQ：78～129，平均100.24±13.28。與正常常模均數(shù)100比較，癲癇患者FIQ較正常常模均數(shù)降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其中VIQ也較正常常模均數(shù)降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(詳見表1)。

ItemnFIQVIQPIQ Total6282.24±9.15a84.27±8.69a100.24±13.28 Isolated FCD2985.38±10.1285.26±8.79100.12±14.28 FCD Ⅰ1687.81±9.9185.37±8.33101.24±16.18 FCD Ⅱ1383.17±9.4683.93±10.1699.81±12.46 Associated FCD3379.23±11.34b82.26±8.86b100.32±14.18 FCD Ⅲa1177.44±10.0279.62±7.3697.12±12.40 FCD Ⅲb582.38±12.3082.73±10.38101.49±15.23 FCD Ⅲc886.56±8.1283.43±8.0396.33±11.94 FCD Ⅲd979.57±11.6180.42±9.91104.42±14.97 Normal100100100

aP<0.05,vsNormal;bP<0.05,vsIsolated FCD.

討論

癲癇反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能，不同部位癲癇患者認(rèn)知損傷的方面有所差異。顳葉癲癇患者治療水平下降的機(jī)制較為復(fù)雜，可能和多方面原因有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)癲癇反復(fù)發(fā)作可以引起海馬等部位神經(jīng)元變性壞死膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路受損，神經(jīng)元間突觸連續(xù)性中斷或連接減弱[8]。另外，也與癲癇發(fā)作起始年限、病理特點(diǎn)等多種因素有關(guān)。顳葉癲癇的病理類型多樣，包括FCD、腫瘤、血管病等，目前分類下不同病理亞型顳葉FCD患者的智商水平是否存在差異尚不明確。

本研究發(fā)現(xiàn)62例病理證實(shí)的FCD患者與正常常模均數(shù)均數(shù)100比較，患者FIQ、VIQ較正常降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究選取的患者均為藥物難治性癲癇患者，病史均較長(zhǎng)，平均約10年，而且處在癲癇活動(dòng)期，發(fā)作未能得到良好控制，癲癇反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致智力障礙，結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道癲癇患者智商結(jié)果相似。在分測(cè)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)VIQ較正常人群的下降更加明顯，語(yǔ)言功能損傷程度更重，可能和患者語(yǔ)言區(qū)分布較廣泛，更容易受損有關(guān)。還有癲癇患者發(fā)作后常伴有心理問題，不愿與外界交流，更導(dǎo)致語(yǔ)言功能下降。而相對(duì)VIQ、PIQ的損傷并不明顯，可能和患者后期長(zhǎng)期鍛煉使操作功能恢復(fù)有關(guān)。

根據(jù)新的病理分型，本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合型FCD和單純型FCD患者相比較，結(jié)合型FCD癲癇患者FIQ、VIQ下降均較明顯，可能和結(jié)合型FCD伴發(fā)的病灶形成時(shí)間較早，早期發(fā)作就影響了患者的智力發(fā)育有關(guān)。起始年齡越小則認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。另外還有關(guān)于兒童和青少年癲癇的研究，發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的神經(jīng)心理?yè)p害，也暗示著早期神經(jīng)心理?yè)p害嚴(yán)重影響了認(rèn)知功能的發(fā)展。在結(jié)合型FCD中，F(xiàn)CD IIIa型相對(duì)其他亞型FIQ、VIQ下降均較明顯，可能與FCD IIIa型合并海馬硬化，對(duì)記憶等功能影響較嚴(yán)重有關(guān)。但由于樣本量較小，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

綜上所述，顳葉FCD患者的智商水平低于常人；在FCD不同亞型中，結(jié)合型FCD患者智商水平要低于單純型FCD患者，其中以VIQ下降更明顯。