龔凱 阮士艷 閆凱旋 周新民 高恒

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 江陰 214400)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural haematoma, CSDH)是常見的神經(jīng)外科疾病，分隔型慢性硬膜下血腫(septated chronic subdural haematoma, sCSDH)是當(dāng)中的特殊類型，其特征在于血腫腔由纖維間隔分成不同部分。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)(burr hole drainage, BHD)和開顱手術(shù)被廣泛應(yīng)用于CSDH治療[1]。 然而，部分sCSDH的患者有時在常規(guī)治療后會經(jīng)歷復(fù)發(fā)、惡化甚至死亡[2]。曾有研究認(rèn)為，內(nèi)鏡手術(shù)(endoscopic surgery, ES)在治療sCSDH上優(yōu)于其他手術(shù)，我們在以前的研究中也討論過其優(yōu)缺點(diǎn)[3]。本次回顧性研究主要探討sCSDH復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并評估上述手術(shù)方法在預(yù)防sCSDH復(fù)發(fā)方面的療效。

對象與方法

一、一般資料

從2009年5月至2014年10月，共有76例sCSDH患者在我神經(jīng)外科中心接受治療，其中男51例，女25例，年齡49～85歲，平均年齡約(68.31±8.74)歲。

二、臨床表現(xiàn)

患者中臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛40例，肌力下降16例，認(rèn)知障礙7例，癲癇發(fā)作3例。患者中有42例存在與sCSDH復(fù)發(fā)相關(guān)的既往史及個人史因素，其中10例存在1種以上的所述因素。另外，根據(jù)Markwalder分級標(biāo)準(zhǔn)：患者為1級44例， 2級21例， 3級7例， 4級4例(表1)。

三、影像學(xué)檢查

所有患者手術(shù)前后均接受頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)確認(rèn)CSDH診斷，CT顯示血腫腔混合密度的患者進(jìn)一步接受頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)確認(rèn)其sCSDH的診斷。影像資料顯示術(shù)前中線偏移范圍在5.4～19.4 mm。術(shù)后中線偏移范圍在2.1～7.3 mm。另外，我們發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)新生血管的存在也可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素，因此也納入到本次研究中，血腫腔內(nèi)新生血管基于以下兩個成像特點(diǎn)來鑒定：①新生血管在MRI上表現(xiàn)流動空影；②新生血管對其周圍內(nèi)膜的牽引力在MRI上形成“山”字形外觀[3]。

四、分組及治療

本次回顧性研究中，將分別接受BHD和ES治療的患者分為BHC組(52例)和ES組(24例)。對于需要進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)的sCSDH患者，在與患者及家屬溝通選擇BHD與ES中一種完成雙側(cè)血腫清除。

BHD組患者在全麻下接受BHD手術(shù)治療：患者仰臥位，肩部墊高約15 cm，同時頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約45°。在病灶上方作長約3 cm縱向切口，擴(kuò)張切口后剝離骨膜；然后鉆孔顯露硬腦膜，用15號弧形刀片打開硬腦膜并懸吊；最后用生理鹽水沖洗血腫腔，置入引流管。ES組患者在全麻下接受ES手術(shù)治療，體位與BHC組一致，術(shù)者使用銑刀沿血腫腔的長軸在其邊緣完成直徑約2.5 cm骨窗，然后在硬腦膜行半圓形切口并懸吊，打開血腫腔壁層，應(yīng)用3 mm 0°內(nèi)鏡(STORTSTM，德國)與吸引管進(jìn)入血腫腔進(jìn)行探查并清除血腫，見血腫內(nèi)包含有多個纖維隔膜并予以清除；若術(shù)中在血腫腔發(fā)現(xiàn)內(nèi)新生血管，予以電凝并離斷。最后反復(fù)沖洗血腫腔，置入引流管后骨瓣復(fù)位。所有患者術(shù)后保持仰臥位以促進(jìn)引流管引流，根據(jù)術(shù)后頭部CT檢查和引流管引流量拔除引流管。

ES組術(shù)后中線偏移距離(4.94±2.29)mm顯著小于BHD組的(6.21±2.24)mm(P<0.05, 表1)。

表1 術(shù)后兩組患者臨床資料的比較

Tab 1 Multivariate analysis of the post-operative surgical comparison of between two groups

ItemES groupBHC group Post-operative mid-line shift (mm)4.94±2.29a6.21±2.24 Complications (%) Y5.313.2 N26.355.3 Recurrence rate (%)8.713.7 Outcome(%) Favourable28.961.8 Unfavourable2.66.6

aP<0.05,vsBHC group

Note: ES: Endoscopic surgery; BHD: Burr hole drainage.

本次回顧資料中兩名患者發(fā)生手術(shù)后死亡，ES和BHD組各有1例。 ES組患者死于腎衰竭，BHD患者為術(shù)后腦干出血。其余74例患者中，69例恢復(fù)良好，其中ES組22例(28.9%)，BHD組47例(61.8%)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BHD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(19.2%)稍高于ES組(16.7%,P>0.05，表1)。

六、數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05顯示差異具有顯著性。BHD和ES組間性別、Markwalder分級、血腫部位、新生血管、臨床特征、既往病史、并發(fā)癥以及預(yù)后應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較，對存在n<5的數(shù)據(jù)應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)。通過方差分析對兩組患者的年齡、術(shù)前術(shù)后腦中線偏移，進(jìn)行了比較。應(yīng)用應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)評估不同因素和疾病復(fù)發(fā)間的關(guān)系。

表2 內(nèi)鏡組與轉(zhuǎn)鉆孔組一般臨床資料比較(%)

Tab 2 Comparison of personal and medical characteristics of the patients between the two groups (%)

CharacteristicES groupBHC group Gender Male18.448.7 Female13.219.7 Age (years)66.00±6.8966.38±9.35 Markwalder grading system 119.738.2 27.919.7 32.66.6 41.33.9 Site of haematoma Bilateral7.914.5 Unilateral23.753.9 Pre-operative midline shift (mm)11.75±2.8913.00±3.77 Clinical features Headache22.443.4 Weakness5.315.8 Cognitive decline2.66.6 Seizure1.32.6 Medical history N14.530.3 Y**17.138.2 Chronic Alcoholism3.95.3 Hypertension10.525.0 Diabetes mellitus1.37.9 Anticoagulation2.63.9 Antiplatelet6.611.8

**More than one disease per patient is considered.

結(jié) 果

ES和BHD組在性別、年齡、Markwalder分級、臨床表現(xiàn)以及既往病史的比較上均無顯著差異(P>0.05)。頭MRI顯示18例患者血腫腔中存在新生血管，其中13 例接受ES治療(72.22%)，只有5例患者接受BCH治療(38.46%)。兩組間單及雙側(cè)血腫發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。在中線偏移水平上，BHD組患者為(13.00±3.77)mm，較ES組的(11.75±2.89)mm稍高，但組間差異不顯著(P>0.05, 表2)。

表3 相關(guān)因素與sCSDH患者復(fù)發(fā)相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 (%)

Tab 3 Statistical analysis of the relationship between patient characteristics and sCSDH recurrence (%)

ItemRecurrenceYN Gender Male10.050.0 Female2.937.1 Age (years) <601.417.6 Markwalder grade Good8.1 77.0 Bad4.110.8 Side of haematoma Bilateral9.5a16.2 Unilateral2.771.6 Pre-operative middle-line shift ≤10 mm4.123.0 >10 mm8.164.9 Post-operative middle-line shift ≤10 mm9.585.1 >10 mm2.72.7 Neovessel Y4.120.3 N8.167.6 Surgery ES2.728.4 BHC9.559.5 Medical history Y6.845.9 N5.441.9

aP<0.05,vsN.

術(shù)后隨訪顯示9位患者復(fù)發(fā)。男性和年齡≥60歲患者RR高于女性及年齡<60歲，但年齡和性別均對sCSDH復(fù)發(fā)無顯著影響(P>0.05)。另外，Markwalder 3、4級患者的RR顯著高于Markwalder 1、2級患者(P<0.05)，雙側(cè)sCSDH患者的RR亦顯著高于單側(cè)sCSDHs(P<0.05)。而術(shù)前術(shù)后中線偏移對sCSDH復(fù)發(fā)均無顯著性影響(P>0.05)。盡管血腫腔是否具有新血管的sCSDHs與復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)性(P> 0.05)，然而具有新血管的RR高于無新生血管者。資料中，接受BHD的sCSDH患者RR比接受ES(8.70%)的患者高(13.7%)，但兩種手術(shù)對復(fù)發(fā)并未產(chǎn)生顯著影響(P>0.05，表3)。

討論

對于sCSDH而言，術(shù)者需要處理兩個問題：①有效去除壓迫血腫；②降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。既往研究表明，ES利用小骨窗口可以高效的探查并清除血腫腔[3]。但較少有針對性的研究不足以證明ES在治療sCSDH方面優(yōu)于其他手術(shù)技術(shù)。本次回顧性研究主要目的就是確定與sCSDH復(fù)發(fā)相關(guān)的因素，評估ES和BHD在降低sCSDH的RR上療效。

一、性別與年齡

本次研究中，BHD和ES組之間的性別和年齡均無顯著差異，兩種因素在sCSDH復(fù)發(fā)相關(guān)性上也無顯著影響。然而男性患者和老年患者的RR高于女性患者和年輕患者。老年患者凝血系統(tǒng)不穩(wěn)定也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能原因[4-5]。另外，男性患者的RR高于女性，可能因?yàn)槟行曰颊呷菀捉?jīng)歷較女性患者更多的創(chuàng)傷。

二、術(shù)前Markwalder分級

Markwalder分級不良通常是嚴(yán)重血腫壓迫的結(jié)果[1]，嚴(yán)重血腫壓迫會降低腦的再膨脹和彈性，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)[6]。我們也發(fā)現(xiàn)不良Markwalder分級患者存在相對較高的RR，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其與sCSDH的RR無顯著相關(guān)性，這可能與本次研究中較少樣本量有關(guān)。

三、血腫部位

本次資料中，雙側(cè)和單側(cè)sCSDH之間存在RR的顯著差異，提示雙側(cè)sCSDHs比單側(cè)更易復(fù)發(fā)，這與前人研究一致[7]。雙側(cè)sCSDH往往表現(xiàn)嚴(yán)重的腦萎縮，導(dǎo)致術(shù)后腦組織再擴(kuò)張緩慢而血腫再次形成[7]。與此同時，雙側(cè)sCSDHs患者常伴有相對較長的凝血時間，也是造成復(fù)發(fā)原因。

四、術(shù)前術(shù)后中線偏移

盡管資料中術(shù)前術(shù)后中線偏移都未顯著影響sCSDH患者的RR，單我們的分析結(jié)果表明術(shù)后中線偏移> 10 mm者更傾向于復(fù)發(fā)。術(shù)前中線偏移> 10 mm已被認(rèn)為是術(shù)后腦膨脹不良的風(fēng)險因素[6]，會增加血腫再積累的幾率而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果之間的差異可能是由于納入的雙側(cè)sCSDH病例，其中線偏移與腦組織受壓情況難以準(zhǔn)確評估。

五、新生血管

本次回顧性分析表明新生血管與sCSDH復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)性。18例伴有新生血管者RR為16.7%高于無新生血管者為10.7%。但伴有新生血管的5例患者在接受BHD治療后有3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)(60.0%)，而該類患者接受ES治療均無復(fù)發(fā)。從側(cè)面說明新生血管可能為促進(jìn)sCSDH復(fù)發(fā)的重要因素。有研究證實(shí)，sCSDH血腫腔中多種生長因子的高表達(dá)會形成較多管壁不穩(wěn)定的新生血管，近而易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[8]。

六、既往疾病史

目前研究已經(jīng)證實(shí)，由于會導(dǎo)致肝功能和凝血功能障礙，并引起毛細(xì)血管功能紊亂，糖尿病，抗凝藥物，抗血小板藥物，高血壓和長期酗酒等均易導(dǎo)致sCSDH復(fù)發(fā)[7,9]。資料中的42例患者存在疾病史，但其中10例伴有多種疾病史。因此，我們無法確定單一某種疾病為主要復(fù)發(fā)因素。資料顯示存在疾病史的患者RR(12.8%)僅略高于無疾病史者(11.4%)，這可能歸因于上述例患者接受ES治療(7.8%)要低于接受BHD治療者(14.3%)。

七、ES與BHD

與CSDH不同，sCSDH由于有分隔膜的存在而無法單純靠沖洗引流來清除血腫腔[10]，術(shù)者需要在創(chuàng)傷相對較小的情況下清除血腫及血腫腔內(nèi)相關(guān)結(jié)構(gòu)而降低RR。因此ES可能存在以下優(yōu)勢：①可以多角度在血腫腔內(nèi)觀察，幫助術(shù)者更高效的清除血腫；②可以對血腫腔內(nèi)的血管、新生隔膜等可能復(fù)發(fā)因素進(jìn)行定位，并在直視處理予以相應(yīng)處理；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)存在一些小血管的滲出，可以直接止血。盡管如此，本次研究中BHC和ES組間RR無顯著差異提示ES在降低sCSDH復(fù)發(fā)方面并不優(yōu)于BHD。

綜上所述，雙側(cè)sCSDH是唯一與sCSDH復(fù)發(fā)相關(guān)的因素。而年齡≥60歲，不良Markwalder分級，血腫腔內(nèi)新血管及既往疾病等可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。