于曉飛，王天芳，王醊恩，王科軍，于東林，董正平△

(1.濱州醫(yī)學院中西醫(yī)結合學院，山東 煙臺 264003；2.北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100021)

同病(證)異癥是指相同的疾病(證)可以表現(xiàn)為不同的癥狀，是常見的臨床現(xiàn)象。脈象要素是指構成脈象的基本要素，包括脈位、至數(shù)、脈長、脈寬、脈力、脈律、流利度、緊張度8個方面[1]。在《中醫(yī)診斷學》教學過程中發(fā)現(xiàn)，同一病(證)不僅可以表現(xiàn)為不同的脈象，甚至可以在部分或全部脈象要素方面表現(xiàn)得完全相反。如遲脈、數(shù)脈主里實熱證，滑脈、澀脈主痰濕、食積，芤脈、革脈主失血、傷陰，濡脈、弱脈主虛證。教材并沒有交代產(chǎn)生這種同病(證)異脈的原因，造成了學習者的困惑。為在教學過程中更好地闡釋這一疑問，筆者進行了一些思考，現(xiàn)論述如下。

1 遲脈、數(shù)脈主里實熱證

遲脈、數(shù)脈脈率相反：遲脈一息不足四至(脈率≤60次/min)；數(shù)脈一息五六至(脈率90～120次/min)，均可見于里實熱證。

數(shù)脈主熱證是由于氣血受邪熱鼓動而運行加速，一般來說熱越高脈搏越快。而遲脈主熱證是由于熱邪與體內(nèi)實邪(燥屎)相搏結后，阻滯了氣血的運行。因此，有學者提出：“熱證反現(xiàn)遲脈……必須具備“熱與阻”2個因素,才可見遲脈”[2]。也就是說，“阻”是遲脈產(chǎn)生的關鍵病機，而非“熱”。除燥屎外，瘀血、痰濁、積食[3]等有形實邪阻滯氣血運行均可表現(xiàn)為遲脈。對于熱邪單獨致病是否會表現(xiàn)為遲脈，《中醫(yī)診斷學》[1]教材并沒有論述。

從文獻及臨床來看，單純的實熱亦可導致遲脈。如程運友等[4]通過觀察460例流行性出血熱患者的脈象發(fā)現(xiàn)，斑疹病熱毒熾盛時期(即發(fā)熱期，具體表現(xiàn)為面赤,或身熱、渴飲、舌紅苔黃)，約72%表現(xiàn)為遲脈，采用“清熱生津解毒,或清熱化溫之法,應用銀翹白虎湯、竹葉石膏湯、甘露消毒丹治療后，疾病向愈,遲脈轉為和緩之脈”。從溫病理論來看，“溫熱之邪既有其亢奮、宣泄、炎上的特點,又每易阻遏人體氣血陰陽之周流,從而導致氣機郁滯、陽熱怫郁之機轉”[5]。據(jù)此，林之翰在《四診抉微·遲脈須知主熱》[6]中曰：“以熱邪奎結,隧道不利,失其常度,脈反變遲矣?！贝送?，國醫(yī)大師李士懋[7]認為，無論實熱、虛熱，均易“耗傷陰液，血液稠濁而行遲，故而脈遲”。

綜上，同樣是熱邪，由于人體反應性、熱邪程度及耗傷陰液情況的差別，可以出現(xiàn)氣血運行加速與郁滯2種相反的病理狀態(tài)，相應的表現(xiàn)為數(shù)脈與遲脈。

2 滑脈、澀脈主痰濕、食積

滑脈與澀脈在流利度方面表現(xiàn)相反，滑脈往來流利，應指圓滑如盤走珠；澀脈形細而行遲，往來艱澀不暢，脈勢不勻，均可見于痰食內(nèi)停。

《中醫(yī)診斷學》[1]教材對于痰食停滯見滑脈的機制闡釋為：“痰濕留聚，食積飲停，皆為陰邪內(nèi)盛，實邪壅盛于內(nèi)，氣實血涌，故脈見圓滑流利而無滯礙。”而見澀脈的機制為“痰濁、宿食等邪氣內(nèi)停，阻滯脈道，氣機不暢，血行壅滯，以致脈氣往來艱澀”。

疾病隨時間發(fā)展而發(fā)生動態(tài)的變化，在不同的“刻下”，可以有不同的病機、病勢，中醫(yī)稱之為“同病異證”，相應的表現(xiàn)為“同病異脈”。同樣是痰食內(nèi)停，出現(xiàn)滑澀2種完全相反的脈象是由“氣實血涌”及“脈道阻滯”2種不同的病理狀態(tài)導致的。

痰食停滯初期，機體調(diào)動正氣抗邪，氣血涌盛；同時脈道尚未或輕度受阻，故表現(xiàn)為圓滑流利之滑脈。當痰食停滯時間變長，正氣無法驅邪外出，對氣血的調(diào)動力量減弱；同時痰食作為有形實邪阻滯脈道的時間及程度逐漸加重，病機變化以氣血運行受阻為主，表現(xiàn)為往來艱澀之澀脈。

從現(xiàn)代醫(yī)學來看，這種差異的產(chǎn)生可能與局部血液流量變化有關，以積食為例說明如下。消化器官的血流量與機體在不同活動狀態(tài)下血液在各器官間的重新分配有關。當食物初進入消化系統(tǒng)時，人體不僅消化管運動和消化腺分泌增加，同時流經(jīng)消化器官的血量也相應增多；當食積停滯時間延長，超過人體正常的消化能力時，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為血管強烈收縮、血流量減少、消化液分泌隨之減少、消化管運動減弱等一系列反應。積食在消化道內(nèi)停留時間所造成的局部血流量變化，可能是產(chǎn)生滑、澀脈的原因。

3 芤脈、革脈主失血、傷陰

從脈象上來看，芤脈、革脈均表現(xiàn)為脈位浮、脈形大、脈勢中空，區(qū)別是芤脈脈管軟如按蔥管，革脈脈管硬如按鼓皮，二者均主失血、傷陰。

失血、傷陰是一個漸進性的發(fā)展過程。從中醫(yī)理論來看，無論是突然失血過多、血量驟然減少，還是因劇烈吐瀉、津液大傷、血液不得充養(yǎng)，都會導致脈道不充盈，表現(xiàn)為脈象中空。陰血突然大量流失，不能維系陽氣，脈氣浮越于外則表現(xiàn)為浮而大且必無力。在失血、傷陰發(fā)生的初期階段，陰血損傷與陽氣浮散相對較輕，脈管雖然失于濡潤，但順應性仍較好，表現(xiàn)為相對軟如按蔥管的芤脈；當進一步失血、傷陰，陽氣外越與脈管失潤的程度加重，表現(xiàn)為脈來繃急如鼓皮、有剛無柔的革脈。如果繼續(xù)失血，陰血及陽氣進一步亡脫，脈象可隨之繼續(xù)變化出現(xiàn)濡、弱、微、散等脈。

以上過程可以在現(xiàn)代醫(yī)學理論中得到印證。血管隨失血量及失血時間的發(fā)展而發(fā)生相應的變化，如突然大量失血，血管的內(nèi)容物減少，血液對血管壁的壓力減小。脈管缺少血液的壓力，緊張度降低，脈管顯得相對柔軟，表現(xiàn)為芤脈；當繼續(xù)失血，機體呈現(xiàn)代償性變化，血管對縮血管物質的反應性升高，血管收縮、緊張性增加，指下有硬感，表現(xiàn)為革脈。如果在短時間內(nèi)失血量超過全身總血量的30%～35%，發(fā)生失血性休克，血管平滑肌的反應性呈雙相變化[8]，即休克早期升高，晚期降低。休克早期(代償期)，縮血管物質大量釋放，血管反應性明顯升高，血管收縮可以表現(xiàn)為革脈；休克晚期(失代償期)，隨著失血狀態(tài)的持續(xù)，休克由代償轉為失代償，即血管對縮血管物質的反應性降低，血管擴張，脈象會繼續(xù)隨之變化。

由此可見，芤脈、革脈是在失血、傷陰的過程中先后出現(xiàn)的，與陽氣外越和脈管失潤的程度有關，且隨著失血狀態(tài)的持續(xù)，脈象還會產(chǎn)生除以上二脈之外的變化。

4 濡脈、弱脈主虛證

濡脈、弱脈均具備細、無力與軟的脈象要素，但脈位相反，濡脈位浮，弱脈位沉，均可見于陽虛證。

決定脈位浮沉的因素主要有兩方面，一是血管位置的淺深，二是脈氣的狀態(tài)，包括鼓動力量的強弱與運動方向。其中血管位置淺深主要取決于生理因素，一般變化不大。而脈氣狀態(tài)除了與自然界、人體情緒、運動等生理因素有關外，還常受病理因素的影響。當陽氣輕度受損或被邪氣郁遏時，脈氣無力或無法外達則表現(xiàn)為脈沉；當陽氣衰少(程度較重)，陰陽失于交感，不能收斂脈氣或氣血外涌時，脈氣向外則脈位浮。

濡脈、弱脈均主陽虛，表現(xiàn)為細、無力而軟。由于陽氣不足脈道無以充盈，故形細而軟；鼓動無力故應指無力。脈位浮沉的差異主要與陽氣虛損程度有關，陽氣輕度虛損，無力鼓動脈氣于外則脈位沉；陽氣衰少，不能收斂脈氣，浮越于外則脈位浮。由此可見，雖然二者均主陽虛，但虛損程度的差異導致2種相反的病機，即陽氣推動力量減弱與陰陽交感減弱，陽氣向外浮越進而出現(xiàn)脈位浮沉2種相反的表現(xiàn)。

疾病的本質是在致病因素的作用下，機體陰陽失調(diào)，臟腑功能失衡，其發(fā)生與病因密切相關，并表現(xiàn)為一些共同的特點與發(fā)展變化規(guī)律。病因差異及發(fā)展變化兩方面決定了同一疾病可以表現(xiàn)為不同的病理特點或階段，即“同病異證”。相對應的，包括脈象在內(nèi)的具體癥狀表現(xiàn)上可以出現(xiàn)很大的差異。如心脈痹阻之胸痹，雖然都以心悸征忡、心胸憋悶疼痛為辨證要點，但由于痹阻之病因有血瘀、痰阻、寒凝、氣滯等多種，對應的證候及癥狀表現(xiàn)也不同。具體在脈象上，瘀阻心脈表現(xiàn)為細澀或結或代，痰阻心脈為脈沉滑或沉澀，寒凝心脈為沉遲或沉緊，氣滯心脈為弦等。

證是對疾病過程中所處一定(當前)階段的病位、病性等所作的病理性概況。由于以下原因，同一證候可以發(fā)生不同的病機，繼而表現(xiàn)為不同甚至完全相反的癥狀(包括脈象)。一是機體反應性的差異。這種差異與人的體質、病邪程度、邪正斗爭時間等因素有關。如同樣是實熱證，由于人體反應性的差異，可以發(fā)生血行加速與氣血郁滯2種病機，相應出現(xiàn)數(shù)脈與遲脈2種脈率完全相反的脈象；二是同種物質不同功能的差異。如陽氣虛，向外推動不足則脈位沉；陰陽交感減弱，向外浮越則脈位浮；三是證存在程度的差異并在一定范圍內(nèi)動態(tài)變化。如由于痰食停滯程度及時間的差異，人體正邪斗爭可以產(chǎn)生動態(tài)變化，出現(xiàn)氣血涌盛與運行受阻，繼而表現(xiàn)為滑脈與澀脈。由此可見，臨床僅通過某一脈象很難對證候做出精確的診斷，要結合其他三診所收集的病情資料進行判斷，即四診合參。

《中醫(yī)診斷學》教材以辨證為重點，在編寫過程中往往強調(diào)證共性、“靜止”的一面，以便于學習者的掌握，而弱化了“動”的方面。中醫(yī)臨床各科教材的編寫以疾病為綱目，教學重點在于辨病。為強調(diào)不同病因的影響，將疾病分為若干常見“證型”，無形中也割裂了病證動態(tài)發(fā)展變化的規(guī)律。因此在教學過程中或是今后教材的編寫上，應當進一步強調(diào)同病(證)異癥產(chǎn)生的原因在于病機的多樣性，以便于學習者更深入地理解中醫(yī)理論，更好地應用于臨床。

綜上，同病(證)異脈的產(chǎn)生，關鍵在于機體反應性、同種物質不同功能、病證程度及動態(tài)發(fā)展變化所導致的病機差異。以動態(tài)發(fā)展的思維辨識病機，是中醫(yī)精髓所在，值得強調(diào)和重視。