馮皓月，岳仁宋，李 慧，朱 禹，劉天一，張曉晴

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610075)

甲狀腺腫是指良性甲狀腺上皮細胞增生形成的甲狀腺腫大，其病理基礎為甲狀腺組織增生，病情進展大多緩慢，大部分患者無癥狀。中醫(yī)藥對于甲狀腺腫的治療具有較好的療效，目前治療此病多以藥物內服為主，多使用清熱化痰、軟堅散結的藥物，但此類藥易傷脾胃不宜久服。因此，聯合外敷藥物共同治療甲狀腺腫是非常必要的。事實上，中醫(yī)早就有甲狀腺腫外治方法的記載，如《華佗神方》中提及其治療為“初起時宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之，立愈[1]”。而自張仲景開創(chuàng)以湯液內服為主的中醫(yī)辨證論治體系，可謂百代宗之，中醫(yī)外治法的發(fā)展受到了限制，僅有臨床中實踐應用，但沒有上升為理論。清代醫(yī)學家吳尚先在《理瀹駢文·略言》中開宗明義地提出：“外治之理，即內治之理。[2]”即疾病產生的根本原因都在于機體氣血陰陽的失衡，不論內治外治，都是在中醫(yī)基本理論的指導下應用，促進機體功能的恢復，通過治療達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。因此，本文將根據《理瀹駢文》中對于外治法的理論思想探討甲狀腺腫的外治用藥。

1 甲狀腺腫的病因病機

1.1 現代醫(yī)學病機

甲狀腺腫是指甲狀腺體積和形態(tài)增大。我國規(guī)定甲狀腺質量超過30 g、視診和捫診均可及甲狀腺時即為甲狀腺腫[3]，按流行病學可分為地方性和散發(fā)性兩類。地方性甲狀腺腫是以缺碘為主的代償性甲狀腺腫大，碘缺乏時機體合成甲狀腺激素不足，反饋引起垂體分泌過量的促甲狀腺激素，刺激甲狀腺增生肥大，一般不伴有甲狀腺功能異常。散發(fā)性甲狀腺腫的發(fā)病機制尚未完全明了，現有研究發(fā)現其與環(huán)境和遺傳等多種因素有關。當甲狀腺受到體內各種因素的刺激，引起濾泡上皮細胞增生，形成新的濾泡，隨著濾泡數目增加，甲狀腺體積增大，從而出現甲狀腺腫[4]。

1.2 中醫(yī)病因病機

甲狀腺腫屬于中醫(yī)學“癭病”范疇。癭，廣義上泛指頸前部的腫塊，狹義上則指頸部腫塊，以頸前喉結兩旁結塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。中醫(yī)對癭病認識的歷史可謂是源遠流長。早在戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》就已有關于“癭”的病名記載。其后《諸病源候論·癭候》中寫到：“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”[5]，指出了癭病的主要病因在于情志內傷及水土因素。對于病機的認識，明·陳實功首先提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成(《外科正宗·癭瘤論》)。[6]”后吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中論述癭：“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成。[7]”可見，癭病的基本病機為氣滯、痰凝、血瘀[8]，這恰好與常見的良性甲狀腺腫具有甲狀腺組織增生這一共同病理基礎的認識不謀而合。

2 基于“外治之理，即內治之理”論治甲狀腺腫的中醫(yī)外治法

2.1 內治外治，理論同源

《理瀹駢文》指出：“外治必如內治，先求其本，本者何？明陰陽，識臟腑也。[2]”吳尚先認為“內外治殊途同歸之旨”，內外治在醫(yī)理及藥性上并無明顯差別[9]，唯“所異者，法耳”。其認為內治與外治理論相通的關鍵在于“外內一貫之理，而要其歸于氣”。此書序中提到“草木之菁英，煮為湯液，取其味乎，實取其氣而已”[2]。即藥物之所以起效，不僅僅是藥物本身形質的作用，更關鍵的在于藥物的“氣”。外治法藥物從竅而入，藥物之“氣”能與人之“氣”相感，即“氣與病相中”，在天地之間，氣化則物生，氣變則物易，氣盛則物壯，氣衰則物衰，疏其血氣，令其調達而致和平，則能發(fā)揮相應的作用。除此之外，其提出“病先從皮毛入，藥即可由此進”。人體臟腑在內，毛竅在外，遍布于全身的經絡系統使之相互聯系，藥性能通過肌膚、孔竅等處深入腠理，由經絡入臟腑，從而發(fā)揮治療作用。正所謂：“皮膚隔而毛竅通，不見臟腑，恰直達臟腑也。[10]”

2.2 膏藥為主，辨證論治

臨床中甲狀腺腫非常多見，相對于外治來說，內治法更易調整，而組成相對固定的外敷藥應用更為便捷，但甲狀腺疾病病機相對復雜，完全固定的外敷藥又恐療效欠佳。吳尚先將膏藥一分為二，以熬而攤貼稱為膏，研而摻于膏中或敷于膏外稱為藥。膏是不變的，藥則能隨癥加減、靈活變通，提倡以膏為主、以藥為輔的治療方法，在簡單便捷的基礎上又可保證療效。

2.2.1 用“膏”統治諸病 吳尚先認為：“膏可以統治百病”，岳仁宋認為甲狀腺形似腑而中空，功似臟而藏精氣，因此甲狀腺似奇恒之府，雖非完全一致，但其藏瀉的協調統一[11]，對人體的調節(jié)是至關重要的，因此可立一“專膏”主之。

一是借古今驗方以制膏之用。綜觀吳尚先全書，其外治方不外乎古今治驗名方，而辨證施治則“大凡外治用藥，皆本內治之理，而其中有巧妙之處，則法為之也”[2]。其言學者欲制膏行道，可從古湯中求之，一則取法乎上者，斯得其中，二則自得者，有逢源之妙[12]?；诩谞钕偌膊〉纳聿±砘A，在甲狀腺外敷藥物“膏”的選擇上可以消瘰丸為主方。消瘰丸出自《醫(yī)學心悟》，歷來被作為治療瘰疬的重要方劑，其主要由玄參、浙貝母和生牡蠣組成。牡蠣善于軟堅散結，《神農本草經》言其“主驚恚怒氣，除拘緩鼠瘺”，此處多用生牡蠣，因煅之則其質稍軟，與脾胃相宜也，而外用則應取其開通之性。在劑量上，仝小林認為類似甲亢等疑難頑癥，非大劑量不足以遏其勢，非大劑量不足以化其頑，因此常用至90 g甚至120 g[13]。玄參咸散結氣而能軟堅，故可主瘰疬，《藥鑒》謂其“氣理則痰自清也”。浙貝母清熱化痰、開郁散結，其“最降痰氣，善開郁結”(《本草正》)，三藥相合使痰化結散、陰復熱除。針對甲狀腺腫的病理基礎，可加用夏枯草、莪術、柴胡、青皮等。夏枯草化痰散結，朱丹溪謂其補厥陰肝家之血，又辛能散結，苦寒能下泄降熱，故治一切寒熱及消瘰疬鼠瘺、破癥散癭結氣；莪術破血消癥，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中描述其“治瘀血積久、過堅硬者，能消堅開瘀，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，性非猛烈而建功甚速”；柴胡疏肝解郁，能引清氣而行陽道，升騰而行春令，以行少陽之氣；青皮理氣化痰，辛能散、溫能行，能使積者破而結者解。

二是假氣味雄厚之品以斬關奪隘。同時吳尚先倡導膏中用藥味必得氣味俱厚者方能得力，假氣味俱厚生猛的藥物以促透皮吸收，而“炒用、蒸用皆不如生用，勉強奏效，不如竟換用”[14]，可加用生半夏、蒼術、穿山甲、輕粉等。藥性猛烈之品的穿透和消散作用都較強，借其穿透消散之性，使膏中藥物的作用透達表里，運行上下；內至臟腑，外行肌腠，發(fā)揮相應的治療作用。這些藥物中不少有毒，并且含有重金屬制品，但因其被皮膚吸收，進入血液循環(huán)中的藥物較少，并且重金屬藥物在外用藥物中的應用非常廣泛，但因其用量較少，并無蓄積中毒之虞。

三是取芳香走竄之物以行滯開結?！独礤壩摹啡∽宰髡摺搬t(yī)者理也，藥者瀹也”之意。瀹者，漬也，以湯煮物代指藥，又有疏導、疏通的意思。吳尚先在書中也頻頻提及“通”，認為膏藥以宣通為要務，膏中用藥味，必得通經走絡、開竅透骨、拔病外出之品[14]。因此，在方中可加入芳香走竄之品，如少許麝香、穿山甲率領群藥開結行滯，直達其所，通達諸竅，引導藥力徹上透下，或提邪外出，或攻邪內散，正所謂“氣血流通，而病自已”。

2.2.2 辨證論治選藥以助膏 吳尚先對膏、藥運用靈活，將膏、藥比作綱與目，認為“膏，綱也；藥，目也?！彼庪S膏而條分縷析，以為之目，膏以帥藥，藥以助膏[15]。外治法同樣是以中醫(yī)整體觀念為指導，通過四診加以分析歸納，主張“先辨證，次論治，次論藥”。認為有五大要領，“察所因”：甲狀腺疾病病因復雜，對疾病的發(fā)生發(fā)展變化起重要作用；“望形色”，在整體望診綜合判斷疾病的性質的基礎上，可以通過甲狀腺腫的硬度、顏色等判別疾病的性質、部位的淺深、氣血的多少、愈后的善惡；“分表里”，疾病之初起，病自外感多在表，法宜溫托，即用溫散之法散邪而出，病由內傷則拔截而出；“分陰陽”，即辨別疾病的性質，并注意過用寒涼、燥熱會引起疾病陰陽性質的轉變；“看部位、經絡”，注意分辨疾病之病位，幫助判斷疾病歸屬。重點即在于“審證求因”，如癭病發(fā)生與水土關系密切，因此對于單純甲狀腺腫的患者可在外敷藥物的基礎上加海藻、昆布、海帶。臨床中亞臨床甲狀腺炎多由風溫、風火客于肺胃，在外敷用藥上可加用牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶等疏散上焦風熱。

3 結語

《素問·湯液醪醴論篇》曰：“夫病之始生也，極微極精，必先入結于皮膚。”邪氣可從肌膚腠理而入，相應的藥物也當可從孔竅而入，以氣相感[16]。膏藥可以直接施于患處，有效成分通過皮膚透入血液循環(huán)而發(fā)揮療效，且膏藥治病不經過脾胃,攻伐不牽連臟腑，因而避免因損傷五臟氣血產生陰陽偏勝、降低藥物的毒副作用。對于甲狀腺腫的治療，并非片面的厚外治而薄內治，內治法與外治法雖理同，但不同的用藥途徑及藥物吸收代謝都存在差異，因此應當各取所長。誠如吳尚先在《略言》中說：“內外治皆是防世急，而以外治佐內治，能兩精，者乃無一失。[2]”