王成遠(yuǎn)，張振宇△，浮金晨，潘珺俊，徐佳音，劉桐序，司江濤

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102； 2. 昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208)

頭痛是頸椎病患者人群臨床中最常見(jiàn)的主要癥狀之一。流行病學(xué)研究顯示，由于頸椎疾患引起的局限性頭痛在人群中的發(fā)病率大約為2.5%，且這種頭痛約占全部頭痛患者的14%。30至50歲是本病最高發(fā)的年齡階段，且女性患者約是男性患者的4倍[1]。隨著近年來(lái)頸椎病發(fā)病率的提高，頸源性頭痛的人群發(fā)病率也呈低齡化發(fā)展趨勢(shì)。有統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)部分地區(qū)在讀的青少年學(xué)生群體中，就有30%的人曾有頭昏和頭痛這類(lèi)頸椎相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)[2]。在目前國(guó)內(nèi)外臨床研究時(shí)最常用的頸部功能障礙評(píng)價(jià)指數(shù)(neck disability index for chronic pain, DNI)[3]中，學(xué)者Vernon將頭痛程度的評(píng)價(jià)放在整個(gè)評(píng)價(jià)量表中的優(yōu)先位置。因此，改善頸椎病患者頭痛癥狀對(duì)于提高其生活質(zhì)量有著十分積極的意義。中醫(yī)推拿療法作為國(guó)內(nèi)臨床保守治療頸椎病的主要方法之一，在改善患者臨床癥狀及耐受性方面，相較其他方法有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，近年來(lái)也有越來(lái)越多的學(xué)者進(jìn)行推拿療效相關(guān)方面的臨床研究。但由于頸椎病患者臨床表現(xiàn)的多樣性和醫(yī)生臨床手法操作的隨機(jī)性，導(dǎo)致目前采用推拿治療頸椎病研究中存在大量不同的操作方法，也增大了其他同行間在效仿時(shí)方法選擇上的困難。所以，筆者通過(guò)對(duì)頸部穴位推拿方法的研究，希望對(duì)手法治療頸源性頭痛的關(guān)鍵點(diǎn)提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2017年12月間中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療中心門(mén)診收治的以頭痛為主訴的頸椎病患者，篩選符合研究納入條件的受試者共90例。全部受試者在入組前由接診醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)告知并簽署知情同意書(shū)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(A)和對(duì)照組(B)各45例，其中A組男18例，女27例，年齡21～60歲，平均年齡(35.4±12.7)歲，平均病程(0.7±0.4)年。B組男17例，女28例，年齡23～59歲，平均年齡(35.9±11.7)歲，平均病程(0.8±0.3)年。2組受試者在性別、病程、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

入組患者均以頭痛為主訴且符合《頸椎病的診斷基礎(chǔ)》[4]中有關(guān)頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頸、肩部及枕部疼痛可伴疼痛受限，即反復(fù)出現(xiàn)“落枕”現(xiàn)象；常在晨起時(shí)發(fā)病，項(xiàng)肌緊張有壓痛點(diǎn)，頭活動(dòng)受限；X 片顯示頸椎曲度異常，過(guò)伸過(guò)屈位片上可顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動(dòng)，側(cè)位片椎體后緣及小關(guān)節(jié)出現(xiàn)“雙邊雙突征”象；排除頸肩部風(fēng)濕類(lèi)疾患及頸椎外傷性損傷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且以頭痛為主訴癥狀；年齡在18～65歲；病程≤3年；患者自愿作為受試研究對(duì)象并簽署知情同意書(shū)；如果近期已經(jīng)接受任何類(lèi)型保守治療方法的，需要經(jīng)過(guò)至少7 d以上的洗脫期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

具有器質(zhì)性及其他功能性病變導(dǎo)致頭痛癥狀的，如已診斷為腦梗、顱腦外傷、頭部腫瘤、精神性疼痛等；1周內(nèi)有過(guò)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、胸痛等感染性疾病癥狀者；合并有呼吸、心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病且病情控制不穩(wěn)定者；皮膚有皰疹，或既往有皮膚過(guò)敏性疾病病史患者；屬于推拿禁忌癥患者；有情感、精神或語(yǔ)言障礙不能配合研究者；妊娠或哺乳期婦女；不愿配合醫(yī)師且拒不合作者。

1.5 剔出及脫落標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤診或誤納入的病例及納入后未經(jīng)任何治療的病例；受試者依從性差，不能完成試驗(yàn)及其他原因?qū)е率гL的病例；病例發(fā)生其他并發(fā)癥及特殊生理或病理變化不宜繼續(xù)接受研究的病例(如發(fā)生不良反應(yīng)病例應(yīng)計(jì)入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì))；受試者自行退出的病例；試驗(yàn)期間自行采取其他治療方法及未按研究方案規(guī)定治療的病例；研究過(guò)程中如果患者滿(mǎn)足上述條件中任何一條則剔除研究；剔除病例不做療效評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 方法

1.6.1 試驗(yàn)組 采用張氏頸部三穴推拿法治療。取穴：翳明穴(在耳垂后，乳突與下頜骨之間凹陷處后方，翳風(fēng)穴后1寸)、天牖穴(橫平下頜角，顳骨乳突后下方，胸鎖乳突肌后緣近發(fā)際處，天容穴與天柱穴連線之中點(diǎn))、天柱穴(于后發(fā)際正中旁開(kāi)1.3寸，斜方肌外側(cè)凹陷處)。推拿手法：患者取坐位，施術(shù)者站于患者身后，一手扶住患者肩部，另一手先以指揉法自上而下放松頸部的寰枕筋膜區(qū)及枕下三角區(qū)等肌群，時(shí)間5 min。后以一手拇指指端沿翳明穴、天牖穴、天柱穴三點(diǎn)的連線行撥揉法，時(shí)間約5 min；之后以雙手拇指指端交替點(diǎn)按雙側(cè)3個(gè)穴位，力量以患者自覺(jué)酸脹舒適為度，時(shí)間5 min。最后施術(shù)者雙手同時(shí)拿捏肩井3～5次，結(jié)束手法治療。

1.6.2 對(duì)照組 采用標(biāo)準(zhǔn)推拿治療(參照《按摩推拿學(xué)》第二版，頸椎病章節(jié)推拿治療)，操作如下：在頸部、后枕部、肩部依次施用一指禪推法、法、點(diǎn)揉及拿法，治療時(shí)操作順序?yàn)閺纳系较隆闹醒氲絻蛇?，力量由小到大、層次由淺至深，以局部肌肉放松為度,時(shí)間約15 min。

1.6.3 治療周期 試驗(yàn)組和對(duì)照組每周治療3次，每次間隔1～2 d，以2周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程，分別于治療前及療程結(jié)束后記錄觀察指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)后期數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

1.8 療效觀察

1.8.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scales,VAS)評(píng)定2組患者治療前后頭痛程度的改善情況。

1.8.2 綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治療指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/ 治療前積分×100%。

2 結(jié)果

表2所示，試驗(yàn)組(A組43例，剔除2例)和對(duì)照組(B組44例，剔除1例)，2組癥狀積分治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.093，P>0.05)。經(jīng)過(guò)相同療程的治療后，2組癥狀積分皆有明顯降低(P<0.01)，但A組較B組差值減小更明顯，2組差值之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.94，P<0.05)。

表1 治療前后VAS積分比較

3 討論

頭痛作為臨床上頸椎病患者的最常見(jiàn)癥狀，既往有大量學(xué)者單獨(dú)以頸源性頭痛作為診斷進(jìn)行獨(dú)立研究。但由于其臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此目前國(guó)際上并沒(méi)有公認(rèn)單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多把其歸為頸椎病范疇。但隨著近年來(lái)對(duì)頸椎相關(guān)疾患研究的深入，制定針對(duì)不同頸椎病類(lèi)型更有針對(duì)性的精準(zhǔn)靶向治療方案顯得更加重要。本病的疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性，但多與長(zhǎng)時(shí)間伏案或者頸部不良姿勢(shì)密切相關(guān)。近年來(lái)的研究表明，導(dǎo)致頸椎病的頭痛與頸部肌肉緊張、頸椎后關(guān)節(jié)骨質(zhì)退變、頸椎局部組織炎性水腫、神經(jīng)會(huì)聚理論、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)存在障礙等多個(gè)因素密切相關(guān)[5]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，本病的發(fā)生既與外感風(fēng)、寒、濕邪侵襲頭項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血痹阻、不通則痛有關(guān)，也與肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、經(jīng)脈氣血傳導(dǎo)不暢有密切聯(lián)系。因此，內(nèi)外因相合、陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致頭痛等癥狀。也有部分學(xué)者認(rèn)為，與頭面部手足太陽(yáng)經(jīng)筋分布區(qū)肌肉、筋膜病理性的牽拉與卡壓造成氣血運(yùn)行不暢是其主要原因[6]。古人云：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。因此在治療方面，因頭面部為陽(yáng)經(jīng)交匯之處，手足三陽(yáng)經(jīng)筋的病損與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，所以歷代醫(yī)家也多以陽(yáng)經(jīng)穴位為主要治療點(diǎn)。大量現(xiàn)代臨床研究證實(shí)，采用普通針刺、針刀、穴位注射等方法刺激頭項(xiàng)部的許多穴位對(duì)緩解頸源性頭痛都有較好的治療效果[7]。

在推拿治療方面，現(xiàn)有的研究多以推拿手法對(duì)照其他非手法治療方法驗(yàn)證臨床療效，推拿治療方法頗為繁雜，使得在闡明推拿手法的機(jī)制機(jī)理方面難以進(jìn)一步研究深化，研究成果在應(yīng)用推廣的過(guò)程中也遇到一定的困難。因此如何優(yōu)化手法的操作，提高推拿治療的精確性和可重復(fù)性，是近幾年臨床研究的重點(diǎn)方向。筆者認(rèn)為，除了操作動(dòng)作的準(zhǔn)確，選取有效的治療點(diǎn)對(duì)于提高臨床療效有著更積極的意義。針灸學(xué)認(rèn)為，天柱穴具有疏散風(fēng)邪、解表行氣的功效，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在項(xiàng)部循行過(guò)程中的惟一腧穴。點(diǎn)按該穴可壯陽(yáng)行氣、疏通督脈、膀胱經(jīng)之氣，促進(jìn)下部氣血上行暢達(dá)頭部。天牖穴屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，三焦氣血在此吸收陽(yáng)氣后上行至頭部，點(diǎn)按此穴具有清頭明目、通經(jīng)活絡(luò)之功效。翳明穴為經(jīng)外奇穴，臨床選取此穴進(jìn)行按揉取其清利頭目、行氣止痛的作用。此三穴在解剖學(xué)上均位于枕下三角區(qū)，天柱穴其外層為斜方肌，頭半棘肌及第3枕神經(jīng)和枕動(dòng)脈分支分布，內(nèi)層為枕下肌群及枕大神經(jīng)和枕動(dòng)脈干經(jīng)過(guò)。枕大神經(jīng)最易在此被卡壓和觸摸，恰好處于斜方肌和頭半棘肌間隙內(nèi)。在筆者的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，按摩此穴可有效緩解枕大神經(jīng)痛，對(duì)第3枕神經(jīng)痛也有一定的減輕效果；天牖穴淺層有胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜角肌、肩胛提肌，深層有第3枕神經(jīng)。翳明穴淺層有胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜角肌、肩胛提肌，及耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；深層有枕下神經(jīng)和副神經(jīng)。枕下神經(jīng)寰椎橫突后部椎動(dòng)脈溝處穿出，在此處最易被觸摸。相比此區(qū)域的其他穴位，實(shí)施點(diǎn)揉手法時(shí)，患者感受到的酸脹感往往最強(qiáng)。同時(shí)，枕下區(qū)域也是椎動(dòng)脈從寰椎橫突孔穿出后沿椎動(dòng)脈切跡向內(nèi)橫行至顱骨大孔前段(寰枕段V3段)所經(jīng)之處。大量的學(xué)者認(rèn)為，松解寰枕部肌肉的緊張，降低局部交感神經(jīng)興奮，改善經(jīng)顱局部微循環(huán)是推拿治療本病的關(guān)鍵所在[8]。從試驗(yàn)結(jié)果可以看出，相比標(biāo)準(zhǔn)的單純頸部理筋手法，雖然2組治療都可以改善頸椎病患者的頭痛情況，但是在推拿治療中采用此三穴配伍應(yīng)用，在改善患者頭痛疼痛程度方面表現(xiàn)出更好的臨床療效，說(shuō)明推拿手法治療過(guò)程中，選取更具有針對(duì)性的穴位及操作，可以簡(jiǎn)化推拿治療的流程，提高推拿治療的療效。同時(shí)，以穴位為主的按摩手法，在應(yīng)用推廣方面也更容易被初級(jí)醫(yī)師掌握。當(dāng)然受限于病例數(shù)量及疼痛評(píng)價(jià)方法的單一性，因此確切療效及機(jī)制值得更多臨床學(xué)者進(jìn)一步應(yīng)用及驗(yàn)證。