徐 麗，孫 悅，王河寶，丁成華

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330004)

健康管理是運(yùn)用現(xiàn)代健康理念和中西醫(yī)結(jié)合方式，連續(xù)、動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)地全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估危險(xiǎn)因素，提供健康咨詢、指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，以此來(lái)改善國(guó)民不良生活方式和行為，其重視個(gè)性化，具有針對(duì)性，對(duì)于慢性病的預(yù)防控制非常有效，旨在以最小的投入獲取最大的健康回報(bào)[1]。中老年人慢性病是健康管理最主要的目標(biāo)，中風(fēng)慢病是中老年人死亡的首要因素，其健康管理意義不言而喻?；谖墨I(xiàn)總結(jié)臨床研究，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病患者的舌象可作為判斷病情輕重、辨別病勢(shì)順逆、指導(dǎo)辨證用藥、預(yù)測(cè)康復(fù)與預(yù)后吉兇的重要指標(biāo)，舌診在中風(fēng)病健康管理中的應(yīng)用意義重大。

1 中風(fēng)病及其危害性

中風(fēng)病又名卒中，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言蹇澀或失語(yǔ)、偏身麻木為主癥，特點(diǎn)為起病急、變化快且好發(fā)于中老年人[2]。中風(fēng)病急性發(fā)作前往往有中風(fēng)先兆證，以陣發(fā)性眩暈、發(fā)作性偏身麻木、短暫性言語(yǔ)蹇澀、一過(guò)性偏身癱軟、暈厥發(fā)作、瞬時(shí)性視歧昏瞀為主[3]。

中國(guó)每年新發(fā)約270萬(wàn)腦血管病患者，其中40歲以上居民的腦卒中患病率為2.37%，患病率隨年齡增長(zhǎng)而上升；腦卒中發(fā)生速度為每12秒1人，發(fā)病率每年增加6.5%，45歲～65歲男性發(fā)病率每年增加12.0%[4]。腦卒中自2010年高居中國(guó)疾病死因首位，中國(guó)居民腦卒中標(biāo)化死亡率總體從1990年的199.7/10萬(wàn)下降到2013年的157.3/10萬(wàn)，年齡標(biāo)化的死亡率雖略有下降，但腦血管病死亡人數(shù)的絕對(duì)值快速上升，2013年較1990年腦血管病死亡人數(shù)增加了47.7%[5]。2007年至2008年，我國(guó)急性卒中患者第1年復(fù)發(fā)率達(dá)17.7%，5年累積復(fù)發(fā)率>30%；2014年中國(guó)卒中住院總費(fèi)用僅顱內(nèi)出血和腦梗死就高達(dá)677.42億元，且年均增長(zhǎng)速度自2004年起分別為18.90%、24.96%[6]。伴隨我國(guó)人口老齡化加速及腦血管疾病危險(xiǎn)因素(吸煙、飲酒、肥胖)控制欠佳，我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率、衛(wèi)生資源消耗率將繼續(xù)攀升,這給國(guó)家和個(gè)人造成了巨大的財(cái)政、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著國(guó)民的健康素質(zhì)、生活質(zhì)量及國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

2 舌診在中風(fēng)病中的重要作用

一般認(rèn)為風(fēng)、火、痰、氣、瘀是中風(fēng)病因，陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂是中風(fēng)基本病機(jī)。舌脈絡(luò)豐富，心血上榮于舌，人體氣血盛衰可反映于舌?！杜R證驗(yàn)舌法·臨證以驗(yàn)舌為準(zhǔn)統(tǒng)論》云：“舌者，心之苗也。五臟六腑之大主，其氣通于此，其竅開于此者也。查諸臟腑圖，脾、肺、肝、腎無(wú)不系根于心。核諸經(jīng)絡(luò)，考手足陰陽(yáng)，無(wú)脈不通于舌。[7]”舌診是觀察病人舌質(zhì)、舌苔變化以診察病情的方法。舌為心之苗竅，氣血不足或運(yùn)行失常在舌的感覺(jué)及動(dòng)態(tài)上均有異常變化?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)：“榮氣虛則不仁。”《辨舌指南·舌病證治之鑒別》曰：“舌麻者，血虛也。麻木而伸不出者，內(nèi)風(fēng)挾痰也”[8]120，均表明氣血逆亂、氣虛血虧、血脈不利、氣血不能濡養(yǎng)全身，易出現(xiàn)麻木中風(fēng)舌甚至偏身麻木。《靈樞·憂恚無(wú)言》曰：“舌者，音聲之機(jī)也……橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也。”言為心聲，舌主發(fā)音為心藏神的具體表現(xiàn)，若神志失常則言語(yǔ)不利。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……舌本強(qiáng)”，提出風(fēng)陽(yáng)上擾之強(qiáng)硬中風(fēng)舌。《辨舌指南·辨舌之形容》曰：“若舌偏歪，語(yǔ)塞，口眼斜，半身不遂者，偏風(fēng)也”[8]44，指出風(fēng)邪中絡(luò)，舌肌遲緩之歪斜中風(fēng)舌?！侗嫔嘀改稀け嫔嘀伾吩疲骸敖{而抵齒難伸出口者，痰阻舌根有內(nèi)風(fēng)也”[8]45，即風(fēng)痰瘀阻，肝風(fēng)入絡(luò)之短縮中風(fēng)舌。元·朱丹溪指出“肥白人多痰濕”，而清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》中則曰：“肥人多中風(fēng)”[9]，并指出此類人多形盛氣衰，濕聚痰生而見(jiàn)舌體胖大且滑苔。明·張景岳在《景岳全書·諸風(fēng)》中提出“元?dú)馓摀p”是中風(fēng)病發(fā)病的根本，指出元?dú)獯髶p、陰邪獨(dú)居、真水枯涸而見(jiàn)舌干焦而瘦。舌象是中醫(yī)臨床重要的辨證要素，是動(dòng)態(tài)反映人體生理病理信息的敏感體征，其在舌態(tài)、舌色、語(yǔ)音等方面的變化，可給中風(fēng)病先兆預(yù)警、辨證論治、預(yù)后康復(fù)提供重要參考。

3 舌診在中風(fēng)病辨識(shí)中的應(yīng)用

3.1 中風(fēng)病之舌色

于曉明[10]觀察170例短暫性腦缺血發(fā)作(中風(fēng)先兆)患者，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)黯占比最大為45.3%(77/170)，其次舌質(zhì)紅占比40.6%(69/170)。劉曉婷等[11]觀察120例急性期缺血性腦卒中患者舌象發(fā)現(xiàn)，急性期舌象變化迅速，舌色均由淡白、淡紅轉(zhuǎn)為紅、紅絳；重癥患者變化較明顯，紅、紅絳舌占比由發(fā)病30 min的30.4%增加到發(fā)病第7天的71.7%。符月琴等[12]研究88例急性腦出血患者舌象與血液流變學(xué)關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，紫舌組、暗紅舌組多數(shù)指標(biāo)(全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度)偏高，其中纖維蛋白原顯著高于淡紅舌組和紅舌組(P<0.05或P<0.01)，認(rèn)為腦出血多與瘀阻血脈有關(guān)。趙衛(wèi)東等[13]觀察中風(fēng)病急性期發(fā)現(xiàn)，腦出血部位以外側(cè)型為主，舌色越深病情越重，預(yù)后越差。李蕊等[14]觀察187例糖尿病缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，發(fā)現(xiàn)舌象頻數(shù)由高到低為舌質(zhì)較暗>舌質(zhì)略暗、舌青紫或舌下靜脈粗張>舌質(zhì)較紅>舌質(zhì)紅絳。鐘遠(yuǎn)等[15]觀察62例中風(fēng)后遺癥合并肺部感染患者舌色，發(fā)現(xiàn)舌色深者(紅舌、紫舌)總占比高達(dá)72.6%。另有研究認(rèn)為，淡白舌的成因主要與紅細(xì)胞數(shù)減少、蛋白缺失、組織水腫、舌面微循環(huán)充盈不足等有關(guān)；紅、絳舌隨著舌色變紅，紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)等血常規(guī)指標(biāo)明顯增高，提示舌色的淺深與HGB、HCT 水平呈正相關(guān)[16-17]。

3.2 中風(fēng)病之舌形

由588份中風(fēng)先兆證臨床特征專家問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可知[18]，中風(fēng)先兆證常見(jiàn)舌形為胖大、齒痕舌及舌瘀點(diǎn)、瘀斑。胡龍濤等[19]觀察242例中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期患者發(fā)現(xiàn)，急性期舌形變化依次為胖大舌或齒痕舌>瘦小舌>點(diǎn)刺舌>裂紋舌，且瘦小舌和裂紋舌所占比例與就診時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。有關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)，腦出血急性期胖舌組患者全血低切黏度顯著高于瘦舌組(P<0.05)，認(rèn)為舌形與血液流變學(xué)指標(biāo)確有關(guān)聯(lián)。牛煥敏等[20]觀察2614例中風(fēng)病恢復(fù)期認(rèn)知障礙不同程度的患者，發(fā)現(xiàn)舌形與中風(fēng)病患者有無(wú)認(rèn)知障礙及認(rèn)知障礙的輕重有密切關(guān)系，如裂紋舌、瘀斑瘀點(diǎn)舌在認(rèn)知障礙組(1295例)占比高于無(wú)認(rèn)知障礙組(1319例)；在認(rèn)知障礙組中，輕度癡呆患者中胖舌、齒痕舌、瘀斑瘀點(diǎn)舌比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輕度認(rèn)知障礙患者。有研究表明[15]，瘦薄舌、裂紋舌為中風(fēng)后遺癥合并肺部感染患者的主要舌形表現(xiàn)，其次為胖大齒痕舌。

3.3 中風(fēng)病之舌態(tài)

羅秀娟[21]觀察106例中風(fēng)先兆患者舌態(tài)發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)先兆舌態(tài)(舌強(qiáng)不靈、歪斜舌、顫動(dòng)舌、舌卷不靈)出現(xiàn)占比31.08%。楊牧祥等[22]觀察缺血性中風(fēng)患者不同分期的舌象發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)的不同分期均以歪斜舌、強(qiáng)硬舌為主要舌態(tài)表現(xiàn)，在192例急性期患者中，病態(tài)舌態(tài)由發(fā)病2周內(nèi)的121例減少為發(fā)病2～4周的71例，不同發(fā)病時(shí)間均以顫動(dòng)舌、歪斜舌為主，強(qiáng)硬舌、痿軟舌次之；在49例恢復(fù)期患者中，病態(tài)舌態(tài)的頻數(shù)分布依次為歪斜舌>強(qiáng)硬舌>顫動(dòng)舌>痿軟舌，恢復(fù)期越長(zhǎng)病態(tài)舌態(tài)患者總數(shù)越少；在18例后遺癥期患者舌態(tài)中，歪斜舌、強(qiáng)硬舌為主，痿軟舌、顫動(dòng)舌其次。

3.4 中風(fēng)病之舌苔

李先濤等[23]對(duì)261篇中風(fēng)病先兆證文獻(xiàn)舌象統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為，薄白苔、黃苔在中風(fēng)先兆證中出現(xiàn)頻數(shù)最高，其次為白膩苔與少苔，黃膩苔、膩苔頻數(shù)相當(dāng)均較低。曹利民等[24]觀察210例急性腦梗死患者舌苔發(fā)現(xiàn)，舌苔面積與病情輕重呈正相關(guān)，舌苔厚薄程度和神經(jīng)功能缺損程度呈正比關(guān)系，舌苔苔質(zhì)以潤(rùn)滑苔、膩苔、薄苔為主，苔色以白苔、黃苔居多。有研究認(rèn)為，黃苔與舌面細(xì)菌的變化、繁殖、產(chǎn)色有關(guān)[25]。杜玉玲等[26]發(fā)現(xiàn)，132例中風(fēng)恢復(fù)期病人中白苔占比(57.58%，76/132)最高，少或無(wú)苔占比(46.97%，62/132)次之，黃苔、薄苔占比更少。張衛(wèi)華等[27]觀察60例患者發(fā)現(xiàn)，可依據(jù)舌苔的變化初判急性腦出血不同時(shí)期腦水腫的程度，并指導(dǎo)臨床用藥和疾病的預(yù)后。

3.5 中風(fēng)病之舌下絡(luò)脈

李先濤等[18]分析588份中風(fēng)先兆證臨床特征專家問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可知，舌下絡(luò)脈曲張、青紫者占比較高，為52.9%(311/588)。胡龍濤等[19]觀察242例中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期患者舌下絡(luò)脈，發(fā)現(xiàn)95.5%患者舌下絡(luò)脈有特征性改變，以舌下絡(luò)脈增粗迂曲為主，舌下絡(luò)脈增粗迂曲伴舌下瘀點(diǎn)瘀斑為次，且所占比率和就診時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)聯(lián)不大。該研究認(rèn)為痰瘀互結(jié)證、瘀阻腦絡(luò)證是中風(fēng)病急性期的常見(jiàn)證候。曹利民等[28]觀測(cè)120例急性腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈瘀滯分級(jí)與腦梗死神經(jīng)功能缺損程度分型、病情輕重呈正相關(guān)。李聚梅[29]將100例中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期患者舌象與100例健康人舌象比較發(fā)現(xiàn)，梗死組正常者與健康組正常者差異顯著(P<0.01)；梗死組舌下絡(luò)脈曲張、有瘀點(diǎn)瘀斑、分支多、色青紫的比例依次為49%、87%、52%、72%，與健康組舌下絡(luò)脈情況有顯著差異(P<0.05)。

4 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)研究人員從不同角度研究中風(fēng)患者舌象特征與變化的研究成果，總結(jié)歸納分析5451例中風(fēng)病患者舌象的主要臨床表現(xiàn)，其中726例患者舌色分析發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病舌色多由淡白、淡紅變化為紅、紅絳，舌色深淺與病情輕重、康復(fù)預(yù)后呈正相關(guān)；3594例患者舌形分析發(fā)現(xiàn)，除中風(fēng)后遺癥期以瘦薄舌、裂紋舌為主外，胖大舌、齒痕舌為中風(fēng)病其他分期的主要舌形，裂紋舌、胖舌、齒痕舌與中風(fēng)患者的精神認(rèn)知障礙水平密切相關(guān)；365例患者舌態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，歪斜舌、強(qiáng)硬舌是中風(fēng)病各期的主要舌態(tài)，隨著中風(fēng)患者發(fā)病、康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，病態(tài)舌態(tài)逐漸減少；1050例患者舌下絡(luò)脈分析發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病患者舌下絡(luò)脈常有特征性改變，以舌下絡(luò)脈曲張、舌下瘀斑瘀點(diǎn)為主，曲張、瘀斑程度與疾病程度成正相關(guān)。

中風(fēng)病已是我國(guó)首位致死疾病，其病程漫長(zhǎng)，該病健康管理對(duì)預(yù)防及病后康復(fù)十分關(guān)鍵。通過(guò)總結(jié)臨床研究人員從不同角度對(duì)中風(fēng)患者舌象的觀察，發(fā)現(xiàn)其舌象變化的一些特征與規(guī)律，可更好地為臨床提供借鑒，提高中風(fēng)病先兆預(yù)警與診治水平。舌診作為一種簡(jiǎn)便易行易學(xué)無(wú)傷害的診療方法，可有效推廣病人學(xué)習(xí)使用，使其通過(guò)舌診自測(cè)更了解自身健康與疾病狀態(tài)，提高自我保健意識(shí)。舌診不僅可以自測(cè)，還可幫助患者家屬進(jìn)行檢測(cè)，增加家庭成員的參與性及對(duì)該病的了解和重視，從而加強(qiáng)預(yù)防，提高改變不良生活習(xí)慣的自控率，減少發(fā)病。

醫(yī)學(xué)以人為本，人以健康為本[30]，中醫(yī)“未病先防”“既病早治”“病后防復(fù)”的“治未病”思想為現(xiàn)代健康管理的調(diào)查、分析、評(píng)估、檢測(cè)和預(yù)測(cè)提供了理論支持[31]。隨著舌診現(xiàn)代化、客觀化研究的不斷深入，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，舌診在中風(fēng)病健康管理中的應(yīng)用價(jià)值將日益顯現(xiàn)，舌診在中風(fēng)病健康管理中的推廣應(yīng)用，必將提高該人群健康水平和生活質(zhì)量。