林毅鵬，黃守清

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350003)

胡希恕先生是我國(guó)近現(xiàn)代著名經(jīng)方家，被日本中醫(yī)界譽(yù)為“中國(guó)有獨(dú)特理論體系的、著名的《傷寒論》研究者、經(jīng)方家”。其學(xué)說易學(xué)易用，驗(yàn)之于臨床，對(duì)國(guó)內(nèi)外中醫(yī)界有著巨大的影響力。下面將從六個(gè)方面對(duì)其《傷寒論》學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討。

1 《傷寒論》來源

對(duì)于《傷寒論》來源，各家學(xué)者有著不同的觀點(diǎn)。一部分人以《傷寒論·序》中張仲景感于族人死于傷寒眾多，乃“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷”為依據(jù)，認(rèn)為《傷寒論》是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上寫成的，將張仲景歸屬于“內(nèi)經(jīng)派”，“傷寒”是“內(nèi)經(jīng)”的分支。

還有一部分人則認(rèn)為仲景并非“內(nèi)經(jīng)派”，應(yīng)該是“神農(nóng)派”或者說是“湯液派”，《傷寒論》是仲景“廣《湯液》”而成。晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》序云：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為湯液……仲景論廣伊尹湯液為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)”。林億在《傷寒論》序中亦認(rèn)同此說法。伊尹以《神農(nóng)本草經(jīng)》為藥理基礎(chǔ)創(chuàng)作出《湯液經(jīng)》，張仲景則以《湯液經(jīng)》上的藥方作為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床，作出了《傷寒雜病論》，故《傷寒論》中才會(huì)出現(xiàn)“新加湯”“桂枝麻黃各半湯”“桂枝二麻黃一湯”等一系列加減方、合方。

胡希恕亦贊成《傷寒論》是“廣《湯液》”而成?！稖航?jīng)》是以方劑為主，相當(dāng)于我們現(xiàn)在的《方劑學(xué)》，《傷寒論》是將《湯液經(jīng)》的藥方在各個(gè)疾病當(dāng)中進(jìn)行發(fā)揮運(yùn)用，故為“廣《湯液》”。而關(guān)于《傷寒論序》中提到的撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》的說法，胡希恕認(rèn)為是王叔和整理《傷寒論》時(shí)編撰的?！端问贰に囄闹尽芬嘤涊d《金匱要略方》三卷和《金匱玉函》八卷為王叔和所集。且關(guān)于《傷寒論》的《傷寒例》、《金匱要略》的《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》和“小柴胡湯”等方后的加減法，胡希恕認(rèn)為皆是王叔和所撰[1]，不足為憑。

2 “六經(jīng)”概念及六經(jīng)八綱體系

“六經(jīng)”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》云：“傷寒一日巨陽(yáng)受之……二日陽(yáng)明……三日少陽(yáng)……四日太陰……五日少陰……六日厥陰……三陰三陽(yáng)，五臟六腑皆受病……則死矣。其不兩感于寒者，七日，巨陽(yáng)病衰……十二日，厥陰病衰……病日已矣?！痹趦?nèi)經(jīng)體系中，傷寒“六經(jīng)”的實(shí)質(zhì)是經(jīng)絡(luò)辨證。疾病的傳變次序是太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰?；颊呋蛞颉叭幦?yáng)”都受病而死，或由太陽(yáng)至厥陰病氣逐經(jīng)衰退，十二日而病愈。

雖然《傷寒論》中“六經(jīng)”的編排次序與《內(nèi)經(jīng)》的編排次序一致，但是胡希恕認(rèn)為《傷寒論》之“六經(jīng)”和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“六經(jīng)”有所不同，其實(shí)質(zhì)是“八綱”辨證。八綱，指的是陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)。陰陽(yáng)是矛盾的兩個(gè)方面，積極為陽(yáng)，消極為陰，興奮、發(fā)熱為陽(yáng)，抑制、沉衰為陰，太過為陽(yáng)，不及為陰。由此將疾病分為陰陽(yáng)兩大類。表即是體表，即軀殼，身痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛都在體表，反應(yīng)在體表的陽(yáng)證就是表陽(yáng)證(太陽(yáng)病)，陰證就是表陰證(少陰病)。里指的是消化道，“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，陽(yáng)明病就是里陽(yáng)證，而太陰病就是里陰證。不在體表，也不在消化道，就叫半表半里(胸腹腔間)[2]，屬陽(yáng)的就叫少陽(yáng)病，屬陰的就叫厥陰病。寒熱，寒指的是寒性證，熱指的是熱性證。若患病機(jī)體反應(yīng)寒性證候，即為寒證；若為熱性證候，即為熱證。而具體到各個(gè)證里面還得再分虛實(shí)，比如陽(yáng)實(shí)熱，陽(yáng)虛熱。具體的劃分可參馮世綸老師的《經(jīng)方醫(yī)學(xué) 六經(jīng)八綱讀懂<傷寒論>》[3]一書，這里就不贅言。

關(guān)于六經(jīng)的傳變次序主要有表里相傳和陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變兩大類。由表傳里，或者由表傳半表半里再傳里，此為表里相傳。而由陽(yáng)證轉(zhuǎn)陰或由陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)，此為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換。而關(guān)于《傷寒論》編排次序太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰的問題。胡希恕認(rèn)為這是因?yàn)榘氡戆肜锇Y狀復(fù)雜，不像表、里病那么單純，因此先談表、里病，既不是表病，也不是里病的，即是半表半里病。故編排次序雖與《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)傳變次序一致，但實(shí)質(zhì)不同矣。

3 “病發(fā)于陽(yáng)，病發(fā)于陰”

《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。歷代醫(yī)家對(duì)“陰陽(yáng)”的認(rèn)識(shí)并不一致。柯琴《傷寒來蘇集》云：“陰陽(yáng)指寒熱”。“發(fā)于陽(yáng)”指患者有發(fā)熱，“發(fā)于陰”無發(fā)熱，并無深義，此乃以癥狀分“陰陽(yáng)”。而喻嘉言在《尚論篇》認(rèn)為“風(fēng)為陽(yáng)，衛(wèi)亦陽(yáng)，故起病于陽(yáng)；寒為陰，營(yíng)亦陰，故起病于陰?！贝耸且燥L(fēng)寒營(yíng)衛(wèi)分陰陽(yáng)。錢天來在《傷寒朔源集》云：“發(fā)于陽(yáng)者，病入陽(yáng)經(jīng)而發(fā)也；發(fā)于陰者，邪入陰經(jīng)而發(fā)”，此以陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)分“陰陽(yáng)”。

胡希恕與諸家不同，他認(rèn)為這里的“陽(yáng)”指表陽(yáng)，而“陰”指表陰。在疾病開始階段有兩種表證，一類有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于太陽(yáng)，此稱為表陽(yáng)證，治與麻黃湯、桂枝湯；另一類無熱惡寒者，發(fā)于少陰，稱為表陰證，治與麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯。

表陽(yáng)證治與麻黃湯、桂枝湯易懂，但為何表陰證治與麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯？《傷寒論》第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗，以二三日無(里)證，故微發(fā)汗也。”表陰證是指在表的陰性癥狀，病人雖有外感，但無熱惡寒，反而出現(xiàn)了欲寐，脈微細(xì)等癥狀。此時(shí)疾病尙在表而未入里，可與麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗解表進(jìn)行治療。少陰病為虛人感冒，本不該發(fā)熱，若反發(fā)熱，應(yīng)與麻黃附子細(xì)辛湯[5]。(301少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。)而若患者感冒汗出，若發(fā)于太陽(yáng)本應(yīng)用桂枝湯解肌進(jìn)行治療，但因?yàn)闄C(jī)體功能沉衰，發(fā)為少陰，出現(xiàn)惡寒無熱、汗漏不止、四肢拘急等癥，應(yīng)加附子振奮機(jī)體功能，與桂枝加附子湯[2]。(20太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。)

4 從“津液”和“能量”角度解釋仲景脈學(xué)

在《傷寒論》研究中，胡希恕提出了從“津液”角度來解釋仲景脈學(xué)。像在講解太陽(yáng)病為何會(huì)出現(xiàn)“脈浮”的時(shí)候就談到，脈浮是血管充血。當(dāng)人體受到外面的寒氣，要出汗對(duì)抗外邪，大量的體液往上往外，頭頂充血導(dǎo)致頭疼，故“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，體液和熱一起聚在體表，人體和外界產(chǎn)生溫差，故“惡寒”，此為“太陽(yáng)病”[2]。無汗，脈管充血，故“脈緊”，為“傷寒”?。欢泻梗梭w水分部分喪失，脈就不那么緊，稱“脈緩”，為“中風(fēng)”病。

然而，導(dǎo)致脈象出現(xiàn)“浮沉緊緩”除了“津液”之外，還有另外一個(gè)因素——“能量”，或者說是“熱”。在解釋“太陽(yáng)病”為何會(huì)出現(xiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”時(shí)，胡希恕認(rèn)為是體液和熱一起往上沖，頭腦充血所致，而出現(xiàn)脈浮其實(shí)除了津液相對(duì)充足外，也有發(fā)熱鼓動(dòng)脈管，使脈管充盈的因素。若僅津液充足而無熱，脈象也不一定會(huì)是浮脈。像《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！贝藭r(shí)濕痹證的脈就是沉而細(xì)?！懊}得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，胡希恕在解釋濕病的脈象談到“要有熱就浮，沒有熱就沉”[1]。說明“熱”或者說“能量”也是造成脈象“浮沉緊緩”的重要因素。

其實(shí)這又回到了“陰陽(yáng)”的概念，只是胡希恕將其具象化而已，“陰”成了“津液”，“陽(yáng)”成了“能量”。像桂枝湯“陽(yáng)浮而陰弱”，能量有余而津液相對(duì)不足。而麻黃湯“脈陰陽(yáng)俱緊”，就是津液和能量都比較充足。而少陰病，“脈微細(xì)”，“細(xì)”是津液不足，“微”是能量不足，人體“津液”“能量”都不足，就出現(xiàn)了“但欲寐”的情況。但胡希恕認(rèn)為少陰病是表陰證，脈本應(yīng)該是浮的，但患者本虛，津液不足，故脈象轉(zhuǎn)為微細(xì)[2]。

5 傷寒與溫病

《難經(jīng)·五十八難》云：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同”。受到這段話的影響，歷代許多醫(yī)家一直把溫病歸到傷寒，把溫病按照傷寒來治療。直到溫病學(xué)的興起才逐漸改變這種情況。

胡希恕認(rèn)為溫病不同于傷寒、中風(fēng)，它是另一種病，而不是“太陽(yáng)病”。《傷寒論》第6條提到“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。胡希恕認(rèn)為此處“太陽(yáng)病”只是類太陽(yáng)病而非真太陽(yáng)病?；颊哂蓄愃铺?yáng)病表證的癥狀，比如說脈浮，頭痛等等，但患者沒有惡寒的癥狀?！秱摗返?條太陽(yáng)病總綱就講到——“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，因此，惡寒是太陽(yáng)病的一個(gè)必備要素。而不惡寒，反而發(fā)熱口渴，這就不是太陽(yáng)病，而是溫病。這條相當(dāng)于一條鑒別診斷。像《金匱要略》中也有類似的寫法，比如在《痙濕暍病脈證治》中就提到“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！贝颂幍摹疤?yáng)病”也是類似太陽(yáng)病，患者出現(xiàn)“關(guān)節(jié)疼痛”，有類似太陽(yáng)病表證的癥狀，但其“脈沉而細(xì)”，這不是太陽(yáng)病表證的脈象，因此診斷為“濕痹”病[1]。

而《傷寒論》第6條后面就提到了溫病被錯(cuò)誤治療的不良后果。若把溫病錯(cuò)誤的當(dāng)成太陽(yáng)病，按照傷寒、中風(fēng)發(fā)汗治療，那就會(huì)由于誤治，轉(zhuǎn)成“風(fēng)溫”。出現(xiàn)“脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”等癥。若誤用下法，則會(huì)損傷人體的“津液”，出現(xiàn)小便量少或失禁，眼睛發(fā)直等癥狀。若用火攻，火上澆油，人體“津液”進(jìn)一步損傷，患者輕則發(fā)黃，重則出現(xiàn)“驚癇，時(shí)瘛疭”，色“若火熏之”等癥。反復(fù)的失治誤治，甚至可能危及生命。因此，溫病的治療應(yīng)該禁汗、下和火攻。那應(yīng)治與何法？用清熱法。182條說到“問曰：陽(yáng)明外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”。而溫病也有“自汗出”，“發(fā)熱”“不惡寒”，還多了“渴”，“渴”和“出汗”都是傷津液的表現(xiàn)，當(dāng)然陽(yáng)明病也有渴，像“陽(yáng)明四大癥”就有提到。因此溫病和陽(yáng)明外證的治法是一樣的。那陽(yáng)明外證又是什么呢？陽(yáng)明病有兩大類，一種就是“又熱又實(shí)”，里熱嚴(yán)重，實(shí)結(jié)在里，即“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，治療應(yīng)用下法。而另一種是“但熱不實(shí)”，只有熱，里還沒成實(shí)，這時(shí)候腹征就按不出來，只能看“外證”，即“陽(yáng)明外證”，里還未成實(shí)，不可用下法，應(yīng)予白虎湯清熱。因此仲景在《傷寒論》中就提出溫病不同于太陽(yáng)病的觀點(diǎn)，治療方法上更與和傷寒、中風(fēng)有所不同，應(yīng)參陽(yáng)明外證。

6 創(chuàng)新與不足

胡希恕解讀《傷寒》，有創(chuàng)新也有不足，最大的創(chuàng)新是將八綱與六經(jīng)結(jié)合，以八綱統(tǒng)六經(jīng)，提出《傷寒論》六經(jīng)八綱理論體系。而第二大創(chuàng)新就是從“津液”和“能量”角度去解釋仲景脈學(xué)，使研究傷寒不再僅拘泥于癥狀及脈象，更深入到為何會(huì)出現(xiàn)這些癥狀和脈象，使“脈證”更加淺顯易懂。

然亦有不足之處。一、棄《易經(jīng)》而談傷寒。受時(shí)代影響，仲景在寫《傷寒論》的時(shí)候，參雜了周易術(shù)數(shù)部分內(nèi)容，如第7條“發(fā)于陽(yáng)，七日痊；發(fā)于陰，六日愈。以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也?！边@種思想受時(shí)代限制難免有點(diǎn)牽強(qiáng)附會(huì)之言，但對(duì)于我們推斷疾病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后還是有一定幫助的，比如五運(yùn)六氣學(xué)說就是在這種思想指導(dǎo)下發(fā)展起來的，至今仍在治療疾病中發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)許多思想受到時(shí)代影響，存在著“不以數(shù)推，以象求之”的特點(diǎn)，或許現(xiàn)代科學(xué)沒法解釋，但亦不能完全否定。第二個(gè)不足是對(duì)《傷寒論》中小青龍湯、小柴胡湯、四逆散等方后的加減法進(jìn)行否定。胡希恕認(rèn)為此為王叔和添加，不足為據(jù)。但末學(xué)認(rèn)為加減方不論是誰(shuí)添加，有用就吸收，沒用就暫放，辨證地進(jìn)行批判繼承。此外，由于胡希恕對(duì)仲景脈學(xué)的研究并未留下太多的書面資料，只在段治鈞編著《胡希恕講仲景脈學(xué)》[4]一書的總論、第一章(浮脈)、第二章(沉脈)和一些講座中偶爾提及，雖然段治鈞教授亦有在其基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，但其并未完全從“津液”和“能量”角度去解釋仲景脈學(xué)，不免可惜，這或許可作為以后我們進(jìn)行研究的一個(gè)方向。

7 總結(jié)

胡希恕解讀《傷寒論》的角度新穎，內(nèi)容創(chuàng)新，其中也存在一些不足和理論的矛盾之處，但其創(chuàng)建的“六經(jīng)八綱”理論體系確實(shí)極大方便了學(xué)者理解、運(yùn)用《傷寒論》，為《傷寒論》的學(xué)習(xí)者和研究者留下了一筆寶貴的財(cái)富，希望后來者能在其基礎(chǔ)上不斷完善，以更好的指導(dǎo)臨床。末學(xué)學(xué)識(shí)有限，不足之處還望雅正。