張莉娟，江勇，劉炳華，張志廣

腹瀉是多病因、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征，是消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的臨床癥狀，按病程長(zhǎng)短分為急性、遷延性、慢性腹瀉，通常將病程＞2個(gè)月定義為慢性腹瀉［1］。我國(guó)慢性腹瀉的發(fā)病率為3%～5%［1］。慢性腹瀉遷延不愈，若不及時(shí)控制，可造成營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、甚至死亡等不良結(jié)局［2］。本文根據(jù)病變部位將慢性腹瀉分為胃源性疾病、腸源性疾病、肝膽胰源性疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及其他病因所致的腹瀉，對(duì)慢性腹瀉的病因做一綜述，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)慢性腹瀉的認(rèn)識(shí)，從而采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ纳苹颊甙Y狀，提高治愈率。

1 胃源性疾病

1.1 慢性萎縮性胃炎 ABBAS等［3］研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔疾病所致的慢性腹瀉患者中，萎縮性胃炎占2.6%。慢性萎縮性胃炎患者，黏膜下層的慢性炎癥延伸到固有層中，細(xì)胞被進(jìn)行性破壞，胃黏膜腺體萎縮，胃泌素分泌減少，導(dǎo)致胃酸缺乏，影響人體的消化吸收而導(dǎo)致腹瀉［4］。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示胃液、胃蛋白酶、血清胃泌素分泌減少，免疫學(xué)檢查結(jié)果顯示壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體等可輔助診斷［4］。

1.2 胃癌 國(guó)家癌癥登記中心資料顯示，2015年我國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌，居惡性腫瘤第2位［5］。其腹瀉機(jī)制為腫瘤持續(xù)分泌大量胃泌素、5-羥色胺、激肽類、組胺等生物活性因子刺激腸蠕動(dòng)并影響腸道對(duì)水和電解質(zhì)的吸收［6］。但部分腹瀉可能與治療有關(guān)，例如胃切除術(shù)使得胃酸缺乏，腸道的正常運(yùn)轉(zhuǎn)功能發(fā)生改變，胃排空過(guò)快，腸內(nèi)容物快速地通過(guò)腸腔，與黏膜接觸時(shí)間過(guò)短，不能有效吸收物質(zhì)，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生［6］。研究表明胃部腫瘤行胃大部切除或胃全切后可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，引起傾倒綜合征，進(jìn)而引發(fā)腹瀉［7］。

2 腸源性疾病

2.1 腸道感染性疾病

2.1.1 痢疾 包括阿米巴和細(xì)菌性痢疾。阿米巴滋養(yǎng)體可侵入腸道，吞噬紅細(xì)胞并分泌穿孔素和半胱氨酸蛋白酶，破壞腸黏膜上皮屏障，導(dǎo)致腸壁潰瘍，引起腹瀉［8］。腹瀉程度從輕度、間歇性腹瀉到爆發(fā)性、致死性不等［8］。細(xì)菌性痢疾所致腹瀉與細(xì)菌侵入腸道細(xì)胞并在細(xì)胞間擴(kuò)散有關(guān)，可引起炎癥和小血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸黏膜炎癥、潰瘍及壞死［9］。CHANG等［10］在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，福氏志賀菌（76.2%）和宋內(nèi)志賀菌（21.3%）是主要致病菌。

2.1.2 腸結(jié)核 占肺外結(jié)核的4%，分為潰瘍型、增生型、混合型，潰瘍型患者的腹瀉癥狀更多見(jiàn)［11］。結(jié)核桿菌侵入腸道的淋巴組織，導(dǎo)致腸壁充血、水腫、纖維蛋白滲出，形成潰瘍，引起腹瀉［12］。糞便呈糊狀，多無(wú)膿血，不伴里急后重［12］。

2.1.3 腸血吸蟲(chóng)病 據(jù)估計(jì)我國(guó)約有84萬(wàn)人感染日本血吸蟲(chóng)［13］。其腹瀉的機(jī)制可能與蟲(chóng)卵在腸道內(nèi)移行，機(jī)械性損傷引起腸壁的出血、水腫、白細(xì)胞特別是嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)［8］。另外，其代謝產(chǎn)物引起的超敏反應(yīng)也可導(dǎo)致腹瀉［8］。

2.2 腸道非感染性疾病

2.2.1 炎癥性腸病 包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，其腹瀉主要與腸道黏膜炎癥所致的炎性滲出、腸黏膜對(duì)鈉水的吸收障礙、通透性的改變及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān)［14］。TAKAISHI等［15］研究結(jié)果顯示，炎癥性腸病的動(dòng)物模型在無(wú)菌條件下不發(fā)展為結(jié)腸炎，因而腸道菌群被認(rèn)為是與其有關(guān)的環(huán)境因素之一。潰瘍性結(jié)腸炎的腹瀉特點(diǎn)為糞便量少、次數(shù)多，便血多呈鮮紅，伴下腹疼痛、里急后重等，而克羅恩病肉眼血便不多見(jiàn)，常伴臍周或右下腹痛［15］。

2.2.2 腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS） 最新的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)將IBS分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）、不定型（IBS-U）4個(gè)亞型。IBS在北美的患病率約為12%，在南美洲最常見(jiàn)（21.0%），在東南亞最不常見(jiàn)（7.0%）［16］。我國(guó)的患病率約為6.53%。腸道炎癥、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、中樞失調(diào)是引發(fā)腹瀉的主要原因［17］。腹瀉特點(diǎn)是糞便呈糊狀或稀水樣，可有黏液，但無(wú)膿血，嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)可達(dá)10余次。研究表明抗-細(xì)胞致死性擴(kuò)張毒素B和抗-紐蛋白抗體在IBS-D中升高有助于區(qū)分IBS-D和炎癥性腸病所致腹瀉［18］。

2.2.3 腸道菌群失調(diào) 腸道菌群數(shù)量的改變、比例的失調(diào)均可使致病菌產(chǎn)生作用而引起腹瀉，慢性腹瀉可導(dǎo)致并加重菌群失調(diào)，腹瀉和腸道菌群失調(diào)可互為因果［19］。所以對(duì)慢性腹瀉患者不應(yīng)盲目使用抗生素，因?yàn)榭股乜上麥缑舾械木哂衅琳献饔貌⑥卓骨忠u菌的有益細(xì)菌，加重菌群失調(diào)［19］。

2.2.4 嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE） 根據(jù)所涉及的胃腸道的特定部位和層次表現(xiàn)出多種胃腸道癥狀。黏膜型多以腹痛、腹瀉為主；肌層型則常以嘔吐等消化道梗阻癥狀就診；漿膜型多合并腹腔積液，表現(xiàn)為腹痛、腹脹［20］。50%的EGE患者有哮喘、鼻炎、藥物過(guò)敏等過(guò)敏史，腹瀉機(jī)制可能為在EGE的細(xì)胞因子中，白介素3、白介素5及巨噬細(xì)胞集落刺激因子可活化嗜酸粒細(xì)胞，分泌炎性顆粒，引起腹瀉［20］。此外，PINETON DE CHAMBRUN等［21］研究表明堿性蛋白、嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白及嗜酸粒細(xì)胞來(lái)源的神經(jīng)毒素也可激活嗜酸粒細(xì)胞，導(dǎo)致腹瀉。

2.2.5 缺血性結(jié)腸炎 在一般人群的發(fā)病率為4.5例/10萬(wàn)人～44例/10萬(wàn)人，腹瀉機(jī)制考慮與血液灌注減少，低于結(jié)腸的代謝需要，缺血性改變從黏膜層逐漸延伸到漿膜層，導(dǎo)致腸壁潰瘍、炎癥和出血有關(guān)，腸道的缺血-再灌注損傷也可引起腹瀉［22］。SHERID等［23］對(duì)118例缺血性結(jié)腸炎患者臨床癥狀進(jìn)行分析，結(jié)果顯示最常見(jiàn)的癥狀是腹痛（82.2%），其次是直腸出血（74.6%）和腹瀉（55.1%）。

2.2.6 放射性腸炎 可發(fā)生于腸道的任何節(jié)段，發(fā)生率為5%～13%，而接受過(guò)盆腔放療者可達(dá)20%［24］。由于細(xì)胞代謝率較高，腸黏膜比附近其他結(jié)構(gòu)更容易受到輻射損傷［24］。腹瀉的機(jī)制考慮為輻射導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸道偽膜和潰瘍形成、膽汁鹽吸收不良等［25］。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、便血等［25］。

2.2.7 短腸綜合征 在歐洲的患病率因地區(qū)而異，從波蘭的0.4%到丹麥的約30%不等［26］，而我國(guó)尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。常見(jiàn)于廣泛的腸切除術(shù)后，腸道的切除妨礙了腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水及電解質(zhì)的吸收，導(dǎo)致腹瀉。另外，胃腸道消化液的丟失也可能改變腸道的生理功能，如腸道的運(yùn)動(dòng)、消化、吸收等，進(jìn)而引起腹瀉［27］。其臨床特征取決于腸道損失的程度和剩余腸道的代償能力［27］。

2.2.8 顯微鏡下結(jié)腸炎 顯微鏡下結(jié)腸炎是慢性水樣腹瀉的常見(jiàn)原因，占該癥狀患者的4%～13%［28］。常伴有腹痛、腹瀉和體質(zhì)量減輕等癥狀。腹瀉的原因可能與細(xì)菌或毒素增加了結(jié)腸黏膜中的炎性遞質(zhì)，導(dǎo)致黏膜通透性增加、細(xì)胞因子增加及腸上皮下肌成纖維細(xì)胞失調(diào)有關(guān)［29］?？赡芗又馗篂a的藥物包括非甾體抗感染藥、質(zhì)子泵抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等［30］。

2.3 腸道腫瘤

2.3.1 大腸癌 每年因大腸癌死亡人數(shù)近70萬(wàn)，近年來(lái)大腸癌在我國(guó)的發(fā)病率逐年增加。腹瀉是部分大腸癌患者最早出現(xiàn)的癥狀，病灶越靠近腸道的遠(yuǎn)端，腹瀉癥狀越明顯。大腸癌發(fā)生腹瀉的機(jī)制是腸道腫瘤對(duì)腸壁的刺激、腫瘤潰爛及腸道感染［31］。

2.3.2 胃腸道淋巴瘤 胃腸道淋巴瘤占全部淋巴瘤的5%，占結(jié)外淋巴瘤的30%～45%。主要表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、腹瀉、便血等癥狀，原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤發(fā)生腹瀉者約占半數(shù)，腹瀉的機(jī)制可能是腸黏膜受到炎癥、潰瘍等病變的破壞，導(dǎo)致分泌增加，引起腹瀉［32］。同時(shí)，腸吸收不良和腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)也在腹瀉發(fā)病中起重要作用［33］。鮑德明等［34］研究表明胃腸道淋巴瘤的臨床癥狀依次為腹痛（81%）、腹部腫塊（52%）、血便（42%）、腹瀉（29%）。

2.3.3 大腸腺瘤 結(jié)直腸絨毛狀腺瘤易發(fā)生滲出、糜爛及壞死，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血等，個(gè)別絨毛狀腺瘤可分泌大量含電解質(zhì)的黏液，引起頻繁的腹瀉，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。

3 肝膽胰源性疾病

3.1 慢性肝炎 腹瀉的特點(diǎn)為無(wú)明顯腹痛，糞質(zhì)稀薄或水樣，腹瀉次數(shù)3～20次不等，無(wú)黏液膿血便，當(dāng)腹瀉嚴(yán)重時(shí)可加重原發(fā)肝病。其機(jī)制為腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致微生態(tài)失衡，微生物防御屏障被破壞，致使腸毒素進(jìn)入門靜脈，促進(jìn)機(jī)體炎性反應(yīng)及感染的發(fā)生［35］。

3.2 肝硬化 腹瀉是肝硬化患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率為10%～30%［36］，發(fā)病機(jī)制主要是肝硬化患者病情遷延難愈，長(zhǎng)期慢性腹瀉引起腸道菌群失調(diào)，腸道分泌型IgA（sIgA）水平下降，免疫功能下降。此外，肝硬化門脈高壓導(dǎo)致腸道微循環(huán)障礙，使腸黏膜發(fā)生淤血、水腫及糜爛；腸壁通透性增加也是發(fā)生腹瀉的原因［37］。ROBLES-MEDRANDA等［38］認(rèn)為肝硬化繼發(fā)腸道淋巴管擴(kuò)張引起的失蛋白性腸病已成為慢性腹瀉的另一種可能機(jī)制。

3.3 肝癌 慢性腹瀉是肝癌患者的常見(jiàn)癥狀，少數(shù)患者以腹瀉為首發(fā)癥狀。腹瀉特點(diǎn)為大便性狀多為黃色稀水樣便，每日3～10次不等，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。肝癌引起的腹瀉與副腫瘤綜合征有關(guān)，肝癌患者中胃泌素、血管活性腸肽和前列腺素的產(chǎn)生增多，并且用這些物質(zhì)的拮抗劑治療后腹瀉癥狀可消失；此外還包括肝癌伴門靜脈高壓或門靜脈癌栓致腸壁淤血水腫，消化吸收和分泌功能紊亂；腸道感染和菌群紊亂也是導(dǎo)致肝癌患者發(fā)生腹瀉的原因［38］。

3.4 慢性膽囊炎 我國(guó)超過(guò)90%的膽囊炎是膽石癥引起的。慢性膽囊炎腹瀉的原因可能與膽囊運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響膽汁的排出，干擾脂肪消化有關(guān)，膽管系統(tǒng)的細(xì)菌感染也可能發(fā)揮一定的作用［39］。

3.5 膽囊切除術(shù) 約17%的患者在膽囊切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)慢性腹瀉［40］。腹瀉的機(jī)制尚不明確。YUEH等［41］認(rèn)為與膽汁酸的吸收不良、加速通過(guò)結(jié)腸縮短腸道通過(guò)時(shí)間、大腸中膽汁酸水平增加有關(guān)。膽囊切除術(shù)后膽汁排泄規(guī)律的改變對(duì)脂肪的消化與吸收產(chǎn)生影響，有益菌減少，腸道的屏障功能減弱，免疫功能異常，引起腸道功能紊亂，最終出現(xiàn)腹瀉。JASIM［42］研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后腹瀉是常發(fā)生的問(wèn)題之一，高體質(zhì)指數(shù)和40歲以上的人群組與膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生有相關(guān)性。

3.6 膽汁酸吸收不良 占慢性腹瀉患者的3%［43］。膽汁酸在肝臟合成，儲(chǔ)存在膽囊中，并釋放到小腸，幫助消化脂質(zhì)，通常情況下，95%的膽汁酸在回腸末端被重吸收，并通過(guò)腸肝循環(huán)回肝臟。如果重吸收失敗，多余的膽汁酸進(jìn)入結(jié)腸，刺激電解質(zhì)和水分泌，增加胃腸動(dòng)力，損傷黏膜，刺激排便，導(dǎo)致慢性水樣腹瀉［44］。

3.7 慢性胰腺炎 臨床癥狀是腹痛、黃疸、發(fā)熱、脂肪瀉。脂肪瀉特征為體積大，黃色，臭糞便，每日糞便量超過(guò)200 g，含有超過(guò)7 g脂肪，原因考慮慢性胰腺炎所致的外分泌功能不全。吸煙的慢性胰腺炎患者可引起胰腺外分泌功能不全，導(dǎo)致腹瀉［45］。匈牙利胰腺研究組的研究中35%的患者體質(zhì)量明顯減輕，12.66%的患者出現(xiàn)脂肪瀉［46］。

3.8 胰腺癌 約有14%的胰腺癌患者在病程中出現(xiàn)腹瀉，其機(jī)制可能與胰腺外分泌功能不全或膽總管下端和胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸有關(guān)。腫瘤相關(guān)治療、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)也是胰腺癌患者腹瀉的原因。對(duì)不明原因的上腹脹滿不適、消瘦、黃疸、腹瀉等癥狀者，應(yīng)高度警惕胰腺癌的可能性［47］。

4 內(nèi)分泌疾病相關(guān)腹瀉

4.1 甲亢 甲亢性腹瀉一般無(wú)腹痛、里急后重、黏液膿血便等感染性腹瀉的癥狀，屬于腸蠕動(dòng)增強(qiáng)型腹瀉。腹瀉的原因考慮：甲狀腺激素升高使小腸傳遞時(shí)間明顯縮短；自主神經(jīng)功能紊亂；甲狀腺激素、兒茶酚胺等激素使迷走神經(jīng)張力增加，導(dǎo)致胃排空和腸蠕動(dòng)速率加快，引起小腸吸收不良［48］。在臨床上遇到長(zhǎng)期腹瀉、消瘦者應(yīng)考慮本病的可能。

4.2 糖尿病 慢性腹瀉是糖尿病常見(jiàn)的胃腸道癥狀，主要見(jiàn)于胰島素依賴型患者。腹瀉的生理學(xué)包括自主神經(jīng)病變的損害，引起迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)損傷。糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致小腸和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙，電解質(zhì)和液體吸收受損；另外由于小腸蠕動(dòng)異常，糖尿病患者特別容易出現(xiàn)腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。糖尿病腹瀉在1型糖尿病患者中更常見(jiàn)，表現(xiàn)為間歇性大量水樣瀉，少數(shù)伴有腹痛、里急后重等癥狀［49］。

4.3 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退 此病在一般人群中占萬(wàn)分之一，臨床表現(xiàn)為全身色素沉著、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌痛等。本癥引起的腹瀉較為嚴(yán)重，為難治性水樣便，并伴有嘔吐和腹痛，易引起脫水，嚴(yán)重者可導(dǎo)致危象發(fā)生。腹瀉的機(jī)制考慮與多種病因所致的腎上腺皮質(zhì)損害，糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素缺乏和血管升壓素作用增加有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能減退的診斷取決于氫化可的松分泌不足的證據(jù)［49］。

5 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)腹瀉

5.1 胃泌素瘤 臨床癥狀主要是消化性潰瘍和腹瀉，腹瀉的機(jī)制與腫瘤持續(xù)分泌大量胃泌素刺激胃酸及胃蛋白酶分泌亢進(jìn)，酸性環(huán)境使胰腺消化酶失活，破壞膽汁酸對(duì)脂肪的乳化作用；胃泌素刺激腸蠕動(dòng)并影響腸道對(duì)水和電解質(zhì)的吸收等有關(guān)。部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，表現(xiàn)為大量稀水便，導(dǎo)致脫水和低鉀［50］。

5.2 嗜鉻細(xì)胞瘤 15%～20%的此類腫瘤來(lái)源于外腎上腺。其胃腸表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。腹瀉的機(jī)制考慮血清中高水平的血管活性腸肽、兒茶酚胺和降鈣素，激活了腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，增加了脂解活性，引起腹瀉［51］。NOTT等［52］報(bào)道了1例反復(fù)嘔吐、腹瀉的患者，經(jīng)證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤，腫塊切除后患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。

5.3 血管活性腸肽瘤 血管活性腸肽瘤是罕見(jiàn)的分泌血管活性腸肽的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腹瀉的機(jī)制考慮血管活性腸肽與腸上皮細(xì)胞的受體結(jié)合并引起腺苷酸環(huán)化酶和環(huán)磷酸腺苷活化的多肽產(chǎn)生，導(dǎo)致大量液體和電解質(zhì)分泌到腸腔中。此外血管活性腸肽還抑制胃酸分泌。經(jīng)典的臨床癥狀是WDHA綜合征，包括水樣腹瀉、低鉀血癥及胃酸缺乏癥。腹瀉的特征是慢性、分泌性的，不受禁食影響，無(wú)臭，茶色，無(wú)黏液膿血等［53］。

5.4 生長(zhǎng)抑素瘤 可抑制幾種激素的分泌，包括胰島素、胃泌素、胰高血糖素及生長(zhǎng)激素。正?？s膽囊素刺激的胰酶分泌和膽囊收縮，腸道氨基酸的吸收和胃酸分泌均受到生長(zhǎng)抑素的抑制。生長(zhǎng)抑素瘤表現(xiàn)為慢性分泌性腹瀉。腹瀉與胰酶的抑制和碳酸氫鹽分泌減少有關(guān)，由于吸收不良，腹瀉是滲透性的［53］。

6 其他病因所致的腹瀉

6.1 艾滋?。ˋIDS） 慢性腹瀉是AIDS患者常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～70%。人類免疫缺陷病毒（HIV）感染導(dǎo)致腸黏膜萎縮、吸收不良、血管活性肽釋放以及免疫力下降、腸道細(xì)菌過(guò)量生長(zhǎng)等均可引起慢性腹瀉［54］。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，免疫功能明顯受損，慢性腹瀉癥狀更為嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。熱帶地區(qū)HIV感染與腸道寄生蟲(chóng)病之間存在一定的關(guān)聯(lián)，表明隱孢子蟲(chóng)，囊孢子蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)也是HIV感染者伴發(fā)腹瀉的主要原因［55］。

6.2 化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapyassociated diarrhea，CAD） 腹瀉是化療較常見(jiàn)的副作用之一，特別是包含5-氟尿嘧啶和伊立替康的化療方案。CAD被認(rèn)為是消化道黏膜炎癥的一種形式。消化道黏膜炎癥是由腸道微生物群和黏蛋白分泌的改變而引起的，并且是CAD發(fā)展的極可能的促成因素?；熕幬锬芤鹦∧c黏膜損傷，如上皮細(xì)胞脫落、淺表壞死和炎癥及刷狀緣酶活性抑制等，造成吸收與分泌失衡，小腸產(chǎn)生的大量液體和電解質(zhì)超過(guò)結(jié)腸的吸收能力，引起腹瀉［56］。REDMAN等［57］認(rèn)為CAD的原因是化療藥物可以改變患者的腸道微生物群。

6.3 移植物抗宿主病 移植物抗宿主病是移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，腹瀉是器官移植受者的常見(jiàn)癥狀，其慢性腹瀉通常歸因于藥物毒性，尤其是與霉酚酸有關(guān)［58］。有研究表明應(yīng)用免疫抑制劑后感染亦是器官移植受者慢性腹瀉的致病因素，包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等［59］。MURALI等［60］報(bào)告156例成年移植物抗宿主病患者，臨床特征依次為皮疹（92%）、全血細(xì)胞減少（78%）及腹瀉（65%）。

6.4 旅行者腹瀉（traveler diarrhea，TD） 旅行者腹瀉是旅行者中的常見(jiàn)問(wèn)題。目的地是最相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，而旅行目的和旅行方式也有明顯的差異。大腸桿菌被認(rèn)為是TD的常見(jiàn)原因。除此之外，諾如病毒也是致病的病原體。據(jù)推測(cè)，TD改變了腸道微生物群，但對(duì)腸道群落的影響尚未得到研究［61］。TD可能會(huì)有長(zhǎng)期的影響，最常見(jiàn)的是感染性IBS，一項(xiàng)薈萃分析顯示，TD患者中發(fā)生感染性IBS者約為5.4%，但沒(méi)有TD的旅行者僅為1.4%［62］。

6.5 鉤蟲(chóng)感染 在發(fā)展中國(guó)家的熱帶地區(qū)感染率高達(dá)80%［63］。因此，在熱帶地區(qū)如發(fā)生慢性腹瀉應(yīng)考慮鉤蟲(chóng)感染的可能。幼蟲(chóng)進(jìn)入胃腸道后侵入黏膜，導(dǎo)致黏膜充血、糜爛、潰瘍，引起腹瀉，通常伴腹痛癥狀。DEESOMSAK等［64］報(bào)告了1例慢性腹瀉的患者，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了位于盲腸和末端回腸的鉤蟲(chóng)蟲(chóng)體，接受了阿苯達(dá)唑和鐵劑治療后患者腹瀉消失。

6.6 抗生素相關(guān)性腹瀉 這種情況發(fā)生在5%～39%的患者中，具體取決于人群和抗生素類型?？股氐氖褂每梢鹉c道菌群紊亂，導(dǎo)致多種臨床癥狀，從輕度自限性疾病到嚴(yán)重的艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，甚至可引起致命性結(jié)腸炎的發(fā)生［65］。其腹瀉機(jī)制與抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)有關(guān)。但某些抗生素如紅霉素，是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑，可刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致腹瀉［66］。

綜上所述，慢性腹瀉的病因涉及多器官系統(tǒng)，包括胃源性疾病、腸源性疾病、肝膽胰源性疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及其他不常見(jiàn)的原因，慢性腹瀉病因涉及面廣泛，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，值得臨床工作中進(jìn)一步研究、總結(jié)。同時(shí)，臨床工作時(shí)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)密切結(jié)合患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尋找診斷線索，及早明確病因，制定合理的治療方案，改善患者癥狀，提高治愈率。

作者貢獻(xiàn)：張莉娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；張莉娟、劉炳華負(fù)責(zé)文章的撰寫；江勇、張志廣負(fù)責(zé)文章的審校。

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