楊輝

GPwSI（general practitioners with special interests，具有特殊興趣的全科醫(yī)生）和GPwER（general practitioners with extended roles，具有拓展功能的全科醫(yī)生）是很有意義的討論和探索。

1 全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科獨(dú)特性已經(jīng)成熟，當(dāng)下的全科和專科“你中有我、和而不同”

從現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)興起的二十世紀(jì)五十年代開始，全科醫(yī)學(xué)就走上了職業(yè)認(rèn)同的漫長(zhǎng)道路。面臨醫(yī)學(xué)?？苹摹案吒杳瓦M(jìn)”、通科醫(yī)學(xué)的“日漸式微”，全科醫(yī)學(xué)同仁們開始思考和強(qiáng)化自己的哲學(xué)定位：我是誰，從哪里來，到那里去。各國(guó)以成立全科醫(yī)師學(xué)會(huì)為重要標(biāo)志，國(guó)際上以成立世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）為里程碑，為了捍衛(wèi)全科的職業(yè)理想，聲稱和強(qiáng)調(diào)全科的獨(dú)特性成為全科倡導(dǎo)者的主要聲音，直到現(xiàn)在，倡導(dǎo)的旗幟仍然在全科手中高擎著。

現(xiàn)在，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科獨(dú)特性已經(jīng)成熟起來，無論是全科思想，還是學(xué)科對(duì)象和服務(wù)措施，都與專科醫(yī)學(xué)有所不同。這個(gè)學(xué)科獨(dú)特性是從“我不是什么”來定義的，我不是在醫(yī)院里的醫(yī)生（我在社區(qū)服務(wù)于人民），我不是只關(guān)注器官或系統(tǒng)的（我關(guān)注的是綜合和整體的人），我不是關(guān)注人生的片段（我給人們提供從搖籃到墳?zāi)沟姆?wù)），我接診的不是別人轉(zhuǎn)過來的患者（我是患者的第一接觸），我不是治療已病（我的重點(diǎn)是初級(jí)預(yù)防），我不是患者的家長(zhǎng)（我和患者是合作伙伴）。所有這些倡導(dǎo)和努力，都讓全科醫(yī)學(xué)更加鮮明起來，不再是各?？凭w論的簡(jiǎn)單集合，而是任何?？撇豢商娲呐R床醫(yī)學(xué)學(xué)科和服務(wù)領(lǐng)域。

然而，以“對(duì)立”而成長(zhǎng)的時(shí)代也是有時(shí)間局限的，即便“熱血”全科倡導(dǎo)者要尋找?？漆t(yī)生擺個(gè)“擂臺(tái)”辯論一番，會(huì)有更多的醫(yī)學(xué)界同仁發(fā)現(xiàn)其實(shí)當(dāng)下是“你中有我、和而不同”的時(shí)代。為了強(qiáng)化和壯大全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，我們已經(jīng)在轉(zhuǎn)崗、規(guī)培、在崗、持續(xù)職業(yè)發(fā)展上做了大量工作，全科醫(yī)生的數(shù)量已經(jīng)超過30萬。在這個(gè)過程中，我們看到，現(xiàn)在全科醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍者有很多是“具有全科興趣的?？漆t(yī)生”，新一代的全科醫(yī)生經(jīng)過5年以上的全科經(jīng)驗(yàn)積累后，正在致力于成為“具有特殊興趣的專科醫(yī)生”。在分級(jí)診療的宏觀政策下，全專結(jié)合、全專融合備受矚目。在醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)領(lǐng)域，我們?cè)诩南Ｍ囵B(yǎng)全科醫(yī)生全科思維的同時(shí)，也希望?？漆t(yī)生同樣具有全科思維。?？啤⑷婆c其面對(duì)面地辯論誰說了算，不如各自旋轉(zhuǎn)90°，共同面對(duì)患者的健康，這才是醫(yī)學(xué)界的最高價(jià)值和利益所在。

這個(gè)?？坪腿频漠?dāng)代發(fā)展情形，頗具有中國(guó)特色。換句話說，這也是補(bǔ)課，補(bǔ)充我們?cè)卺t(yī)學(xué)教育中缺憾的內(nèi)容。在以勝任力為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中，醫(yī)生的?？品较蚝头只窃趯W(xué)醫(yī)7～8年后才出現(xiàn)的，在醫(yī)學(xué)本科教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的同時(shí)，更可能接觸的第一位臨床醫(yī)生是全科醫(yī)生。學(xué)生也更可能把全科醫(yī)生作為職業(yè)的角色楷模。

GPwSI的提出者是很聰明的，這既滿足了醫(yī)生不斷進(jìn)取職業(yè)特征，以及根據(jù)自身特點(diǎn)發(fā)展特殊興趣的需要，也讓全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)更具有吸引力，減輕?？迫肆Σ蛔愕尼t(yī)療提供系統(tǒng)缺陷。這對(duì)醫(yī)生來說是一個(gè)利好機(jī)會(huì)。醫(yī)生的職業(yè)興趣具有“5年周期律”，在一段時(shí)間內(nèi)保持對(duì)某個(gè)領(lǐng)域的特殊興趣，對(duì)促進(jìn)醫(yī)生的職業(yè)成就感和預(yù)防職業(yè)倦怠是非常有幫助的。從這個(gè)角度看，我們可以對(duì)GPwSI的概念進(jìn)行雙向的外延，鼓勵(lì)全科醫(yī)生發(fā)展或拓展自己的特殊專科興趣，也鼓勵(lì)?？漆t(yī)生發(fā)展或拓展自己特殊的全科興趣。

2 亞專長(zhǎng)或亞?？七@個(gè)名稱可以商榷

如果咬文嚼字，亞專長(zhǎng)或亞專科這個(gè)詞可以商榷。在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域，“亞”指的是某臨床學(xué)科下的分支或深入，即給定的理論和方法是確定的（如內(nèi)科學(xué)），然后針對(duì)服務(wù)對(duì)象的特定年齡或人體系統(tǒng)或病種進(jìn)行“亞”?？苿澐帧１热?，臨床醫(yī)學(xué)是一級(jí)學(xué)科，內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科（中國(guó)有18個(gè)二級(jí)學(xué)科），心血管內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的三級(jí)學(xué)科，外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，泌尿外科是外科學(xué)的三級(jí)學(xué)科。亞學(xué)科與母學(xué)科之間的關(guān)系實(shí)際上很明確，就是亞學(xué)科是母學(xué)科的一部分。在中國(guó)18個(gè)臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科中，皮膚病與性病學(xué)是一個(gè)二級(jí)學(xué)科。姑且我們把全科醫(yī)學(xué)當(dāng)成一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科（這仍然是努力方向），那么皮膚病學(xué)與全科醫(yī)學(xué)是可以看作并列的臨床二級(jí)學(xué)科，皮膚病不應(yīng)該是全科醫(yī)學(xué)的亞?？啤＿@也是英國(guó)給這個(gè)做法的命名，不叫做全科醫(yī)學(xué)的亞專科（sub-clinical discipline of general practice），而是具有特定興趣的全科醫(yī)生（general practitioners with special interests）。英國(guó)說法的聰明之處，在于不動(dòng)搖全科醫(yī)學(xué)的臨床二級(jí)學(xué)科地位，即不在學(xué)科命名上做文章，不把全科醫(yī)學(xué)?？苹騺唽？苹?，而是說全科醫(yī)生可以有自己的特定興趣。關(guān)于皮膚病的?？贫ㄎ?，這可能與各國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱要求有關(guān)。如在英國(guó)和澳大利亞等國(guó)家，全科醫(yī)學(xué)的職業(yè)化培訓(xùn)階段，皮膚病和性病已經(jīng)納入教學(xué)大綱，無論是職業(yè)培訓(xùn)還是考核，必須有皮膚病和性病的問題。因此在這些國(guó)家的全科醫(yī)學(xué)中，皮膚病學(xué)是全科醫(yī)學(xué)教育和服務(wù)的一部分。

同時(shí)我們會(huì)注意到，這些國(guó)家的全科醫(yī)學(xué)教育和服務(wù)歷史比我們長(zhǎng)，特別是教育和培訓(xùn)領(lǐng)域已經(jīng)相當(dāng)成熟，全科醫(yī)學(xué)職業(yè)化培訓(xùn)已經(jīng)囊括了大部分的臨床問題，與其他臨床?？撇煌模顷P(guān)注這些問題怎樣在社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)中（而不是在?？苹蜥t(yī)院）發(fā)現(xiàn)和管理，怎樣做初級(jí)的機(jī)會(huì)性預(yù)防，怎樣保持與患者的持續(xù)性治療關(guān)系，怎樣協(xié)調(diào)和使用社區(qū)和基本醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，怎樣在理解這些臨床問題的同時(shí)理解面前的這個(gè)人等。也就是說，在英國(guó)和澳大利亞等國(guó)家的全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，學(xué)員已經(jīng)掌握了在社區(qū)應(yīng)對(duì)的大部分健康問題，包括皮膚病問題。在這些國(guó)家的special interests，是在已經(jīng)獲得全科醫(yī)學(xué)資質(zhì)（fellowship）能獨(dú)立提供全科醫(yī)療的基礎(chǔ)上，具體某些全科醫(yī)生自己的深入興趣，或結(jié)合社區(qū)特征所要進(jìn)一步深入的技能。

3 對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)特定興趣的建議

3.1 哪些醫(yī)生應(yīng)該具有什么特定興趣？ 這是要從每個(gè)醫(yī)生的角度出發(fā)來回答的問題。這個(gè)特定興趣可能源于這位醫(yī)生自己的特質(zhì)，如動(dòng)手能力強(qiáng)的醫(yī)生喜歡做一些小手術(shù)，喜歡孩子的醫(yī)生喜歡給小朋友看病，喜歡心理學(xué)的醫(yī)生喜歡照顧焦慮或抑郁患者等。特定興趣也可以來自社區(qū)的需要，如在年齡老化的社區(qū)喜歡在糖尿病用藥上多鉆研，在年輕社區(qū)喜歡在婦幼健康上多學(xué)習(xí)等。因此，全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)對(duì)這樣的學(xué)習(xí)需要，是以個(gè)體化和學(xué)員為中心的思想，以learning plan來指導(dǎo)training plan。

3.2 在哪個(gè)階段培養(yǎng)特定興趣？ 雖然特定興趣可以早就有了，也許是本科階段就有，但提供特定興趣的培訓(xùn)，則是在全科基礎(chǔ)打牢之后，甚至是在已經(jīng)獲得全科醫(yī)生資質(zhì)之后。在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱尚不完善或全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)尚未完善的情況下，過早提出“全而專”可能存在問題。這種擔(dān)心在英國(guó)和澳大利亞等國(guó)家均存在，即提出special interests會(huì)不會(huì)造成全科醫(yī)學(xué)人力資源的流失。不過英國(guó)和澳大利亞等國(guó)家的擔(dān)心有些“多余”，因?yàn)檫@些國(guó)家全科轉(zhuǎn)?？频臋C(jī)會(huì)幾乎為零（精神病學(xué)?？苹蚶夏赆t(yī)學(xué)?？瞥猓?，因此在英國(guó)等國(guó)家提出special interests實(shí)際上不會(huì)對(duì)全科醫(yī)生隊(duì)伍產(chǎn)生多大負(fù)面影響，相反可以讓有特定技能的全科醫(yī)生緩解專業(yè)醫(yī)生數(shù)量不足的系統(tǒng)壓力。

但是在中國(guó)卻不是這樣的情形，中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育并不完善，大多還是?？漆t(yī)生培訓(xùn)全科醫(yī)生，新一代全科醫(yī)學(xué)臨床教師的成長(zhǎng)還有待時(shí)日，讓全科醫(yī)生培訓(xùn)全科醫(yī)生的時(shí)代尚未到來。而且，中國(guó)醫(yī)生在?？浦g轉(zhuǎn)換并沒有英國(guó)和澳大利亞等國(guó)家那么難，很多中國(guó)的?？漆t(yī)生（更恰當(dāng)?shù)姆Q謂是醫(yī)院醫(yī)生）可以經(jīng)過短期培訓(xùn)輕松上崗全科（社區(qū)醫(yī)生）。相反，全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同并不如意，很多全科醫(yī)生的全科執(zhí)業(yè)意愿不強(qiáng)，希望可以成為?？漆t(yī)生。在這個(gè)背景下，提出全科醫(yī)生的特定興趣要選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間（即全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展階段），不宜過早（比如在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段），而最好是在其具有全科醫(yī)學(xué)資質(zhì)之后，或做過一段時(shí)間全科服務(wù)之后（具有全科副高級(jí)職稱之后）。

3.3 如何支持全科醫(yī)生發(fā)展特定興趣？ 要在中國(guó)全科發(fā)展的特定情形下來考慮怎樣支持全科醫(yī)生發(fā)展特定興趣。筆者認(rèn)為，還是應(yīng)該用特定興趣這種表述，而不是用亞?？频谋硎?。另外，對(duì)特定興趣的支持是醫(yī)生個(gè)體化的，不是每個(gè)醫(yī)生都要有特定興趣，全科醫(yī)生面對(duì)的健康問題種類繁多，不是要把全科醫(yī)生打造成社區(qū)里的?？漆t(yī)生，而是每名全科醫(yī)生有自己的特定興趣。

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的職業(yè)吸引力，special interests或醫(yī)生特長(zhǎng)是一個(gè)充分條件，而不是必要條件。全科的吸引力不在于收入，也不在于高技術(shù)下的醫(yī)學(xué)技能，而是在于植入民間，一手科學(xué)一手藝術(shù)，智商和情商兼?zhèn)涞奶卣鳌．?dāng)然還有很多其他的要素。

從醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和個(gè)人興趣角度來思考，支持全科醫(yī)生的職業(yè)持續(xù)發(fā)展，在奠定扎實(shí)全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，給全科醫(yī)生創(chuàng)造條件支持他們。

對(duì)于醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)來說，首要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)誰有什么特殊興趣，現(xiàn)有學(xué)習(xí)計(jì)劃，然后再幫助其找到“對(duì)口”的教師去“拜師學(xué)技”。這是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)橥ǔ５淖龇ㄊ窍喾吹?，即先有培?xùn)計(jì)劃。

最后，特長(zhǎng)也好，興趣也好，拓展也好，亞專長(zhǎng)也好，只要是醫(yī)生喜歡學(xué)習(xí)的、患者高興得到的、有質(zhì)量和安全的、并且是在全科基礎(chǔ)上的，就應(yīng)該鼓勵(lì)和支持。