，

護理質(zhì)量評價是衡量臨床護理質(zhì)量優(yōu)劣的重要環(huán)節(jié)，近年來，有專家提出護理需要邁向科學(xué)、量化的指標(biāo)數(shù)據(jù)化質(zhì)量促進模式[1]，部分護理管理者提倡應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測、評價護理質(zhì)量,但由于缺乏信息化支持，指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、分析、反饋較難。2017年我院在醫(yī)療信息化建設(shè)基礎(chǔ)上構(gòu)建了護理質(zhì)量敏感指標(biāo)綜合評價體系，通過信息化數(shù)據(jù)平臺進行數(shù)據(jù)采集，推行以指標(biāo)監(jiān)測為主線的二級質(zhì)量控制模式，借助信息化數(shù)據(jù)平臺進行數(shù)據(jù)采集，運用內(nèi)置品管工具護理信息系統(tǒng)[2]自動進行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，從而實現(xiàn)護理質(zhì)量管理信息化、實效性、精準(zhǔn)性、科學(xué)性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 建立信息化護理質(zhì)量綜合評價指標(biāo)體系

1.1.1 成立課題小組

成立護理質(zhì)量綜合評價指標(biāo)體系課題小組，護理部主任負(fù)責(zé)小組主持工作，小組成員包括3名護理質(zhì)量管理專家、2名信息工程師、3名臨床護士長、3名護理骨干共11人；小組主要任務(wù)為提煉護理質(zhì)量敏感指標(biāo)、組織專家進行指標(biāo)咨詢及篩選、構(gòu)建護理質(zhì)量控制指標(biāo)體系并嵌入護理信息系統(tǒng)、推進以指標(biāo)監(jiān)測為主線的護理質(zhì)量控制。

1.1.2 應(yīng)用德爾菲法篩選護理質(zhì)量敏感指標(biāo)

1.1.2.1 遴選專家

采用目的抽樣法選取本院22名護理專家參與德爾菲咨詢，兩輪咨詢專家相同。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷；②具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱；③從事護理管理工作 5年以上；④知情同意。入選的22名專家均為女性,年齡38歲～53歲 (42.87歲±3.72歲)； 碩士2名,本科20名；主任護師3名,副主任護師19名；工作年限均>15年。

1.1.2.2 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)為熟悉程度和判斷系數(shù)的平均值,數(shù)值越高表示專家對所咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高[3]。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5級,依次賦值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分[4]；判斷系數(shù)依據(jù)包括實踐經(jīng)驗、主觀判斷、國內(nèi)外參考文獻、理論分析4方面,按大、中、小3個等級分別賦值。經(jīng)計算，本研究中專家權(quán)威系數(shù)為0.81,認(rèn)為有較高權(quán)威性。

1.1.2.3 確定護理質(zhì)量敏感指標(biāo)

從我院護理信息系統(tǒng)(NIS)2014年—2016年護理質(zhì)量控制數(shù)據(jù)中初步提煉高發(fā)的、易影響病人護理質(zhì)量和安全的57項指標(biāo)，組織專家應(yīng)用德爾菲法進行評議。第一輪：根據(jù)專家意見及建議，納入31項專家評分相加超過總分80%、每條均分>3.50分的指標(biāo)。第二輪:課題小組從不被納入的26項指標(biāo)中，選取13項對病人結(jié)局影響大的指標(biāo)，形成第二輪專家咨詢表，請專家重新做出判斷，按第一輪標(biāo)準(zhǔn)再納入8項指標(biāo)。最終選定12項客觀評價指標(biāo)及27項定性指標(biāo)，其中安全及消毒隔離敏感指標(biāo)15項，護理記錄及評估敏感指標(biāo)9項，醫(yī)囑執(zhí)行及服務(wù)流程敏感指標(biāo)12項，輸血專項敏感指標(biāo)3項。指標(biāo)內(nèi)容涵蓋護理質(zhì)量指標(biāo)維度、指標(biāo)名稱、計算公式、數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)采集方法及備注，詳見表1。

1.1.3 組建信息化護理質(zhì)量控制指標(biāo)體系

護理質(zhì)量控制指標(biāo)體系設(shè)置包括指標(biāo)配置模塊、數(shù)據(jù)采集模塊及自動統(tǒng)計分析模塊，通過與信息部門合作，將此質(zhì)量控制指標(biāo)體系嵌入護理信息系統(tǒng)。①指標(biāo)配置模塊：此模塊旨在建立并持續(xù)維護指標(biāo)庫，共收錄39項經(jīng)篩選確定的指標(biāo)，分別以二級指標(biāo)形式體現(xiàn)；②數(shù)據(jù)采集模塊：通過信息化數(shù)據(jù)平臺與現(xiàn)場評價相結(jié)合方式采集數(shù)據(jù)；③自動統(tǒng)計分析模塊：依托護理信息系統(tǒng)自動進行大數(shù)據(jù)分類匯總，通過內(nèi)置品管工具自動分析。

1.2 信息化護理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的應(yīng)用

1.2.1 數(shù)據(jù)采集方法

二級質(zhì)量控制(大科)以護理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測為主線。各指標(biāo)具體監(jiān)測方法為：甄選一批護士作為質(zhì)量控制員，每名質(zhì)量控制員負(fù)責(zé)監(jiān)測2項或3項指標(biāo)；每項指標(biāo)每季度定期監(jiān)測1次，不同緯度指標(biāo)所定監(jiān)測日期不同，如每季度第1個月監(jiān)測15項“安全及消毒隔離敏感指標(biāo)”，第2個月監(jiān)測9項“護理記錄及評估敏感指標(biāo)”，第3個月監(jiān)測12項“醫(yī)囑執(zhí)行及服務(wù)流程敏感指標(biāo)”，以后每季度依次循環(huán)(3項輸血專項敏感指標(biāo)歸輸血質(zhì)量專項檢查)。每項指標(biāo)每次監(jiān)測時均需在各科室抽取2例病人作為追蹤對象，質(zhì)量控制員按指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)來源及采集方法、相關(guān)說明等調(diào)查。各二級指標(biāo)中，每1項指標(biāo)中存在1處內(nèi)容不合格，計為1處質(zhì)量問題，扣1分。

表1 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)

(續(xù)表1)

指標(biāo)緯度(一級指標(biāo)) 指標(biāo)名稱(二級指標(biāo)) 計算公式 數(shù)據(jù)來源及采集方法 備注醫(yī)療垃圾分類合格率醫(yī)療垃圾分類合格數(shù)/檢查數(shù)×100%現(xiàn)場查看按標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)療垃圾分類計為合格出院病人床單位終末處理合格率床單位終末處理合格數(shù)/出院總例數(shù)×100%現(xiàn)場查看病人離院、轉(zhuǎn)科或死亡后,所有用物及床單位行清潔、終末消毒計為合格速干洗手液及消毒液合格率速干洗手液及消毒液合格數(shù)/檢查總數(shù)×100%現(xiàn)場查看按要求配置快速手消毒液,開啟后注明時間,有效期為1個月;貯藏消毒液加鎖保管并在有效期內(nèi);小瓶茂康碘、小瓶酒精開啟后注明啟用時間,使用期限為7 d,500 mL醇類消毒劑開啟后有效期為1個月護理記錄及評估敏感指標(biāo)藥物過敏標(biāo)識符合率藥物過敏標(biāo)注例次/藥物過敏總例次×100%HIS系統(tǒng)提取與現(xiàn)場查看出院日期與醫(yī)囑符合率實際出院日期與醫(yī)囑時間符合例數(shù)/出院總例數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取(醫(yī)囑時間、體溫單時間)醫(yī)囑執(zhí)行時間正確率醫(yī)囑執(zhí)行時間正確條目數(shù)/檢查醫(yī)囑條目數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取危重病人病情評估符合率病情評估符合病例數(shù)/檢查病例數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取與現(xiàn)場查看責(zé)任護士對危重、疑難、特殊病人診療信息知曉率診療信息知曉責(zé)任護士數(shù)/檢查責(zé)任護士數(shù)×100%現(xiàn)場提問從電腦內(nèi)調(diào)出病人信息,責(zé)任護士在1 min報完計為知曉跌倒、墜床風(fēng)險評估與實際不符率跌倒、墜床風(fēng)險評估不符病例數(shù)/檢查跌倒、墜床風(fēng)險病例數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取與現(xiàn)場查看壓瘡風(fēng)險評估與實際不符率壓瘡風(fēng)險評估不符病例數(shù)/檢查有壓瘡風(fēng)險病例數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取與現(xiàn)場查看管道評估與實際不符率管道評估不符病例數(shù)/檢查管道總例數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取與現(xiàn)場查看正確對高危管道、中危管道、低危管道進行評分,管道脫出高危風(fēng)險病人床頭有標(biāo)識計為符合自理能力評估與實際不符率自理能力評估不符病例數(shù)/檢查病例數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取與現(xiàn)場查看醫(yī)囑執(zhí)行及服務(wù)流程敏感指標(biāo)給藥時間準(zhǔn)確率按時間執(zhí)行靜脈用藥次數(shù)/有靜脈用藥時間要求醫(yī)囑數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取(醫(yī)囑標(biāo)注時間)和執(zhí)行卡(給藥時間)排除病人外出、藥房無藥、臨時醫(yī)囑停止等情況

(續(xù)表1)

指標(biāo)緯度(一級指標(biāo)) 指標(biāo)名稱(二級指標(biāo)) 計算公式 數(shù)據(jù)來源及采集方法 備注用藥速度與病情符合率用藥速度合格病例數(shù)/檢查病例數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取與現(xiàn)場查看針對重癥病人、小兒、老年病人、特殊病人、特殊用藥病人藥物開啟后2 h內(nèi)使用率藥物開啟后2 h內(nèi)使用瓶數(shù)/藥物開啟總瓶數(shù)×100%現(xiàn)場查看(加藥時間、輸注時間)排除病人外出、臨時醫(yī)囑停止等情況血糖漏測率漏測血糖例次/血糖監(jiān)測總例次×100%HIS系統(tǒng)提取病人高危風(fēng)險防范措施執(zhí)行率高危風(fēng)險防范措施落實例數(shù)/高危風(fēng)險總例數(shù)×100%現(xiàn)場查看墜床、跌倒風(fēng)險、管道脫出風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險均視為高風(fēng)險復(fù)雜、疑難、危重病人護理由N2以上護士分管率護士分管符合病例數(shù)/檢查病例數(shù)×100%現(xiàn)場查看入院3 d大小便標(biāo)本送檢率入院3 d大小便標(biāo)本送檢例數(shù)/入院要求檢驗大小便病人總例數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取要求檢驗大小便的病人,入院3 d內(nèi)送檢大小便首(問)診及時率首(問)診及時病例數(shù)/檢查病例數(shù)×100%現(xiàn)場查看病人詢問、入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、檢查回病室5 min內(nèi)有人應(yīng)答計為首(問)診及時護士入院接診及時率入院接診及時病例數(shù)/檢查病例數(shù)×100%現(xiàn)場查看急診病人入院即入床位實施搶救,平診5 min內(nèi)接診計為接診及時移動查房車使用合格率使用移動查房車護士人數(shù)/責(zé)任護士總?cè)藬?shù)×100%現(xiàn)場查看藥物保管合格率藥品保管合格種數(shù)/藥品總種數(shù)×100%與藥劑科共同現(xiàn)場查看藥品有效期、保存溫度符合要求;分類放置;包裝相似、藥品名稱相似、藥品外觀相似、一品多規(guī)或多劑型藥物分開放置,標(biāo)識明顯;高危藥品管理:單獨存放,并有統(tǒng)一規(guī)范、醒目標(biāo)識;毒麻藥規(guī)范管理計為合格術(shù)前護理準(zhǔn)備合格率術(shù)前準(zhǔn)備合格病例數(shù)/入手術(shù)室病例數(shù)×100%手術(shù)室、導(dǎo)管室現(xiàn)場查看手術(shù)室、導(dǎo)管室檢查腕帶、記錄、物品、備皮、更衣、醫(yī)囑執(zhí)行、手術(shù)部位標(biāo)識、輸血前5項結(jié)果等合格計為合格輸血專項敏感指標(biāo)輸血前雙人核對率血液輸注前雙人核對例次/輸血總例次×100%現(xiàn)場檢查(核對者簽字)根據(jù)血液交叉配血試驗報告單核對領(lǐng)血前體溫評估執(zhí)行率輸血前30 min評估病人體溫例次/輸血總例次×100%HIS系統(tǒng)提取和血液交叉配血試驗報告單規(guī)定時間內(nèi)輸血率單位血制品取出后30 min內(nèi)開始輸注次數(shù)/輸血總次數(shù)×100%HIS系統(tǒng)提取(取血時間、開始輸注血時間)和血液交叉配血試驗報告單

1.2.2 數(shù)據(jù)來源

客觀評價指標(biāo)：指標(biāo)數(shù)據(jù)通過HIS系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、不良事件上報系統(tǒng)提取，如在電子護理病歷上根據(jù)護理記錄和操作時間節(jié)點自動生成，保障指標(biāo)數(shù)據(jù)客觀性；定性指標(biāo)：在信息系統(tǒng)上不能完全體現(xiàn)或完全不能體現(xiàn)的數(shù)據(jù)，采用現(xiàn)場檢查、評價方式補充，如“危重病人病情評估符合率”先在HIS系統(tǒng)提取護理記錄，再現(xiàn)場查看病人，判斷病人病情與護理記錄是否相符,從而形成具有數(shù)據(jù)“客觀評價”與實地檢查、現(xiàn)場評價一體化形式的指標(biāo)評價體系[5]。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析與傳達

質(zhì)量控制員在網(wǎng)絡(luò)終端錄入指標(biāo)數(shù)據(jù)，護理信息系統(tǒng)自動進行大數(shù)據(jù)分類匯總，通過內(nèi)置品管工具進行全自動分析，生成質(zhì)量分析圖表(查檢表、柏拉圖、管制圖、柱狀圖、魚骨圖)[2，6]，便于全院護士登錄查看，進行持續(xù)質(zhì)量改進及護理決策。同時，系統(tǒng)也可將存在護理質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)，自動反饋給責(zé)任科室及責(zé)任人，責(zé)任科室及責(zé)任人需及時整改，形成完整的PDCA循環(huán)。其不僅實現(xiàn)了線上數(shù)據(jù)的集成、分析、提取、下載，也實現(xiàn)了線下護理質(zhì)量的督導(dǎo)、追蹤、落實，達到護理質(zhì)量與安全管理的優(yōu)化整合[7]。

1.3 評價指標(biāo)

①對指標(biāo)體系監(jiān)測實施前(2016年12月)及指標(biāo)體系監(jiān)測實施后(2017年1月)我院內(nèi)科組二級質(zhì)量控制檢查需要的人力數(shù)、現(xiàn)場檢查時間、質(zhì)量控制人員滿意度進行比較。其中，質(zhì)量控制人員滿意度利用研究者自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷調(diào)查，質(zhì)量控制員根據(jù)問卷所列條目自主打分，每個條目總分0分～10分，>7分視為滿意。②對指標(biāo)體系監(jiān)測實施后不同階段(2017年1月、2017年4月)我院內(nèi)科組護理記錄及評估敏感指標(biāo)發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)進行比較。③對指標(biāo)體系監(jiān)測實施后不同階段(2017年第1季度、2017年第2季度)我院內(nèi)科組不良事件上報率進行比較。不良事件分為5級，0級表示沒有傷害；Ⅰ級表示輕度傷害，包括任何需要額外觀察或監(jiān)護治療的病人安全性事件，如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；Ⅱ級表示中度傷害，包括任何需要適度增加治療的病人安全性事件以及結(jié)果顯著但沒有永久性的傷害，如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫等；Ⅲ級表示嚴(yán)重傷害，包括任何出現(xiàn)持久性傷害的病人安全事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、心搏驟停等；Ⅳ級表示死亡，包括任何直接導(dǎo)致病人死亡的安全性事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系監(jiān)測實施前后我院內(nèi)科組二級質(zhì)量控制檢查需要的人力數(shù)、現(xiàn)場檢查時間、質(zhì)量控制人員滿意度比較(見表2)

表2 指標(biāo)體系監(jiān)測實施前后我院內(nèi)科組二級質(zhì)量控制檢查需要的人力數(shù)、現(xiàn)場檢查時間、質(zhì)量控制人員滿意度比較

2.2 不同階段我院內(nèi)科組不良事件上報率比較(見表3)

表3 不同階段我院內(nèi)科組不良事件上報率比較例(%)

2.3 不同階段我院內(nèi)科組護理記錄及評估敏感指標(biāo)發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)比較(見表4)

表4 不同階段我院內(nèi)科組護理記錄及評估敏感指標(biāo)發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)比較 例(%)

3 討論

3.1 信息化護理質(zhì)量控制指標(biāo)體系適合各臨床護理單元的護理質(zhì)量管理

邢雙雙等[8]認(rèn)為護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系應(yīng)覆蓋臨床常見病和多發(fā)病，應(yīng)利于臨床?？剖褂?，應(yīng)明確各個指標(biāo)的界定標(biāo)準(zhǔn)。本研究指標(biāo)體系包括15項安全及消毒隔離敏感指標(biāo)，9項護理記錄及評估敏感指標(biāo)，12項醫(yī)囑執(zhí)行及服務(wù)流程敏感指標(biāo)，3項輸血專項敏感指標(biāo)，內(nèi)容涵蓋護理質(zhì)量過程和結(jié)局，適宜各類病人使用及臨床各護理單元的護理質(zhì)量管理。

3.2 信息化平臺支持有利于實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析自動化、科學(xué)性

以護理信息系統(tǒng)為平臺，應(yīng)用內(nèi)置品管工具自動進行大數(shù)據(jù)分類匯總、統(tǒng)計分析，將煩瑣、復(fù)雜的質(zhì)量控制化繁為簡，將海量信息轉(zhuǎn)變?yōu)闂l理的數(shù)據(jù)，將復(fù)雜語言描述轉(zhuǎn)化為品管圖表，有利于實現(xiàn)護理質(zhì)量管理自動化、科學(xué)性。

3.3 信息化平臺支持有利于實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集的客觀性和準(zhǔn)確性,提高護理管理效率

受人力資源有限及臨床實際情況限制,利用傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價方法在短時間內(nèi)收集完整、客觀、有效的護理質(zhì)量評價數(shù)據(jù)困難較大，數(shù)據(jù)后期質(zhì)量分析客觀性和準(zhǔn)確性不足[9]。本研究以固定成員通過信息化平臺結(jié)合現(xiàn)場評價方式采集指標(biāo)數(shù)據(jù)，有利于在減少人力資源浪費，縮短現(xiàn)場檢查時間的同時保證數(shù)據(jù)客觀性、精準(zhǔn)性。研究中構(gòu)建的指標(biāo)體系各指標(biāo)維度、指標(biāo)名稱、計算公式、數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)采集方法及備注界定明確，數(shù)據(jù)采集時間相近,利于實現(xiàn)質(zhì)量評價的量化統(tǒng)一，且信息化護理質(zhì)量控制指標(biāo)體系使用方法及可操作性強，有利于提高護理質(zhì)量控制效率，提高質(zhì)量控制員滿意度。

3.4 指標(biāo)體系構(gòu)建有利于提高護理質(zhì)量控制的針對性、實效性

我院傳統(tǒng)護理質(zhì)量指標(biāo)包含優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)合格率、病區(qū)管理合格率、護理安全質(zhì)量合格率等12項，指標(biāo)涵蓋內(nèi)容廣但缺乏針對性；且傳統(tǒng)護理質(zhì)量指標(biāo)評價方法為每項指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分100分，大于90分計為合格，合格率=合格病區(qū)數(shù)/抽查病區(qū)總數(shù)×100%，每個月質(zhì)量控制結(jié)果僅顯示總體指標(biāo)合格率，難以反映護理質(zhì)量存在的問題，無法指引各科室進行持續(xù)質(zhì)量改進。本研究指標(biāo)體系涉及的39項指標(biāo)均為我院護理信息系統(tǒng)2014年—2016年護理質(zhì)量控制數(shù)據(jù)中高發(fā)的、易影響病人護理質(zhì)量和安全的指標(biāo)，具有本土化特點。將此39項指標(biāo)作為主線進行目標(biāo)性監(jiān)測，有利于科室針對性地找出護理質(zhì)量控制薄弱環(huán)節(jié)，制訂有效的問題解決措施，減少護理不良事件發(fā)生率，降低不良事件發(fā)生等級。表4結(jié)果顯示：經(jīng)過1個季度的整改，2017年4月我院內(nèi)科組護理記錄及評估敏感指標(biāo)發(fā)現(xiàn)問題數(shù)較2017年1月減少，尤其是危重病人病情評估符合率、責(zé)任護士對危重、疑難、特殊病人診療信息知曉率、跌倒、墜床評估與實際不符率及自理能力評估與實際不符率4項指標(biāo)與2017年1月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表3結(jié)果顯示：2017年第2季度我院內(nèi)科組上報的Ⅰ級不良事件雖然增多，但Ⅱ級和Ⅲ級不良事件減少，兩階段不良事件上報率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.5 改變質(zhì)量控制理念，構(gòu)建正能量護理質(zhì)量控制文化

提高護理質(zhì)量不僅需要構(gòu)建科學(xué)、實用的指標(biāo)體系，還需要形成正能量的護理質(zhì)量控制文化氛圍。本研究中除嚴(yán)重影響病人生命或財產(chǎn)安全的事件(指標(biāo))，正向要求100%達標(biāo)，負(fù)向要求0%發(fā)生外[10]，不設(shè)置護理質(zhì)量評價指標(biāo)閾值，只計科室質(zhì)量分，且不與科室及個人績效掛鉤；護理質(zhì)量評價重在找出自身存在的質(zhì)量缺陷，針對問題展開持續(xù)質(zhì)量改進，不斷提升護理質(zhì)量；評價過程注意避免人為因素干預(yù)，提倡質(zhì)量控制員發(fā)現(xiàn)問題敢于記錄反饋，真正挖掘和暴露護理質(zhì)量存在的問題，將持續(xù)質(zhì)量改進落到關(guān)鍵之處，實現(xiàn)護理質(zhì)量提升。