張姍姍，全日城，麻 柔

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血液科,北京 100091)

免疫性血小板減少性紫癜(immunethrombocy topenia,ITP)是一種出血性疾病，患者產(chǎn)生抗血小板抗體在體內(nèi)破壞血小板，使外周血中血小板減少，但骨髓里巨核細胞數(shù)正?；蛟龆喟橛谐墒煺系K。第七屆全國中西醫(yī)結(jié)合血液病學術會議將ITP定名為“紫癜病”[1]，是指血絡受傷，血滲于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)點片狀青紫斑塊的病癥。西藥治療療效有限，很多病人因為不能耐受藥物副作用或長期用藥產(chǎn)生耐藥而停用。麻柔結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，治療紫癜病從“火盛”“氣傷”入手，臨證收到良效。

1 病因病機

麻柔將紫癜病的中醫(yī)病因分為外感和內(nèi)傷兩種。急性發(fā)作者多因外感熱毒、熱伏營血導致火盛動血，灼傷脈絡，迫血妄行，臨床以實證為主，病位多在肺衛(wèi)，少數(shù)在胃、肝，以“火盛”為特點。部分實證病例隨病情發(fā)展，火熱之邪耗氣傷陰會轉(zhuǎn)為慢性。慢性紫癜病的病機多為虛、瘀、熱3種，因病程較長，久病必腎虛，故以虛證、“氣傷”為特點,具體病機為肺脾氣虛、脾腎陽虛，病位在肺脾腎和肌膚。在疾病早期多以氣虛為主，病情遷延日久損及陽氣，臨證會見四末不溫、怕冷、喜熱飲、舌淡胖邊齒痕、脈沉等陽氣虛損之象。病情反復者多表現(xiàn)為虛實夾雜，以虛為本，以熱、瘀為標，多因外感或過勞誘發(fā)，如多數(shù)病人因慢性感染(慢性上呼吸道感染、尿道感染、消化道感染、幽門螺桿菌感染等)誘發(fā)或加重本病。故麻柔辨證治療本病以益氣健脾、補腎調(diào)陰陽為主，兼活血解毒、標本兼治。

2 辨證治療

2.1 桂枝湯加減

紫癜病慢性期以“氣傷”為特點，脾腎陽虛兼見肺脾氣虛之象。麻柔抓住脾腎陽虛、肺脾氣虛特點，以益氣溫陽為大法，桂枝湯合四君子湯作為治療慢性紫癜病基本方，加減運用取得良好療效。《醫(yī)方考·血證門第二十一》記載：“敘曰:血營衛(wèi)氣，胥有義焉。陰在內(nèi)，陽之守也，故曰營。陽在外，陰之衛(wèi)也，故曰衛(wèi)。二者易調(diào)而不易病，血一不調(diào)，則營守乎中者，反出于外而敗之。[2]”方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，顧護肺衛(wèi)，既有助于紫癜的吸收也有利于扶助正氣，抵御外邪侵擾，有一舉兩得之功；四君子湯健脾益氣，護氣虛之本。咽干咽癢或痛等上呼吸道感染者加蒲公英、金銀花、連翹以利咽喉；血小板低崩漏者加地黃、旱蓮草、山萸肉滋陰斂營、涼血止血；長期用激素者加封髓丹調(diào)劑水火；腎陽虛明顯者加補骨脂、鎖陽、仙靈脾等補腎助陽，臨證應用屢獲良效。

治療慢性紫癜病其獨到之處在于運用桂枝湯。桂枝湯被張仲景列為眾方之首，柯韻伯稱為“群方之魁”。《醫(yī)宗金鑒》云：“桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨，芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功。[3]”方中桂枝辛溫、通陽助衛(wèi)，芍藥酸寒、斂營益陰，生姜辛散，佐桂枝守外，大棗甘緩助芍藥濟內(nèi)，甘草甘平走衛(wèi)而溫，入營而滋，調(diào)和諸藥。本方含桂枝甘草湯辛甘化陽，又有芍藥甘草湯酸甘化陰，陰陽和則表里皆和，可見桂枝湯不但治療外感且治雜病。正如徐靈胎所說：“此湯表證得之為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽?！?/p>

麻柔認為，慢性紫癜發(fā)病時人體表現(xiàn)為免疫缺陷與自身免疫共存。免疫缺陷常會使患者體內(nèi)存在持續(xù)感染，而這種慢性感染會使紫癜病復發(fā)或加重，故在治療時需要仔細檢查患者有無感染灶。麻柔用桂枝湯治療紫癜病是以平和之藥調(diào)理營衛(wèi)，順勢利導、調(diào)整陰陽偏勝，重視重建和恢復人體自身抗病能力，達到“氣”之和，求得人體自組織開放性復雜巨系統(tǒng)的“有序”?！罢{(diào)和營衛(wèi)”主要是“調(diào)和陰陽”，意在逐步提高病人抗病能力。同時也通過方中桂枝、姜、棗、甘草等健脾開胃、顧護后天之本，達到調(diào)理營衛(wèi)陰陽目的,使正氣充盛，邪氣無所停留。正如章虛谷所說：“此方立法，從脾胃以達榮衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽，和氣血”“故無論外感、內(nèi)傷，皆可取法以治之”。對于多數(shù)難治性紫癜病病人，因病情反復、久病腎虛，故以虛證為主，治療時多加用益氣補腎之品，以達治療目的。

2.2 半夏瀉心湯加減

半夏瀉心湯組成分三部分，黃芩、黃連苦降泄熱，生姜、半夏辛開散痞，一辛一苦，通降開泄，宣暢氣機，而使升降復司。人參、大棗、炙甘草甘補脾胃。本方通過三者配伍，具有寒熱共用、苦辛并進、攻補兼施效果，可以調(diào)和寒熱、辛開苦降、健脾胃補中氣，是治療脾胃虛弱、寒熱痞結(jié)、升降失司導致胸腹痞滿、嘔吐、腸鳴下利的代表方，適用于痰熱內(nèi)蘊腸胃、中氣不足之“濕熱兼虛”證。只要抓住基本病機脾胃呆滯、濕濁中阻，掌握“苔膩”這個臨床特點，就可用半夏瀉心湯。

臨證中麻柔用半夏瀉心湯概括起來有兩方面，一是典型的中焦“濕熱兼虛”證，一般為化療后出現(xiàn)嘔滿、不欲食、苔膩或大便稀瀉等證，一般效果很好；二是用于紫癜病病人有幽門螺桿菌感染者，或無感染但有類似癥狀者。

2.3 黃芪赤風湯加減

黃芪赤風湯原為清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》中的方子。原方為:黃芪二兩(生)，赤芍一錢，防風一錢。原方治癱腿，又治諸瘡諸病。王清任認為此方能使周身之氣通而不瘀，血活而不瘀，氣通血活，故有病服之能除疾病，無病服之不生疾病。該方短小精悍，藥味精簡，補散兼施，配伍嚴謹，歷代醫(yī)家多遵方旨加味治療而獲效。

麻柔用黃芪赤風湯的辨證要點是氣虛血瘀，營衛(wèi)不和。慢性紫癜病病史遷延日久，多見正氣虧虛、血瘀邪滯，針對此病“虛”及“瘀”的特點，臨證加減黃芪赤風湯補氣活血通絡，扶正祛瘀。他認為本方有較強的抗自身免疫作用，對于慢性紫癜病及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、白血病移植后的移植物抗宿主病、部分慢性再生障礙性貧血病程過程中，如有自身免疫反應者均可酌情應用。該方之用如此廣泛，如《醫(yī)林改錯·黃芪赤風湯》所說:“總書數(shù)篇,不能言盡其妙。此方治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除。[4]”

3 典型病案

孫某某，男，8歲，患者因反復出現(xiàn)皮膚紫癜2年來我院門診。2010年底血常規(guī)示血小板減少,骨髓結(jié)果回報骨髓增生活躍，巨核細胞129個,伴有巨核細胞成熟障礙，產(chǎn)板巨核細胞少見，染色體未見異常核型，曾用強的松、環(huán)孢素治療?；颊哂?012年7月6日來我院門診治療，血常規(guī)示 WBC6.13×109/L，Hb137 g/L， Plt18×109/L，幽門螺桿菌檢查陰性。來門診時已停用激素,仍口服環(huán)孢素0.5 ml每日2次。癥見乏力，咽干，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩、脈沉細，咽紅充血，咽后壁淋巴濾泡增生，皮膚黏膜未見出血。西醫(yī)診斷免疫性血小板減少性紫癜，中醫(yī)診斷紫癜病，辨證屬脾腎兩虛、熱毒外犯，治宜補腎健脾、利咽解毒。處方：黨參12 g,雙花20 g,炒白術10 g,桂枝10 g,土茯苓30 g,鎖陽20 g,萆薢20 g,炙甘草10 g,公英30 g,白僵蠶10 g,連翹10 g,生姜10 g,仙靈脾10 g,白芍10 g,大棗40 g,穿山龍30 g， 同時逐漸減停環(huán)孢素。2012年8月23日：血象WBC6.02×109/L，Hb120 g/L,Plt22×109/L。近期四肢少量皮疹瘙癢，舌脈同前，原方去僵蠶、連翹加白鮮皮10 g、蟬衣10 g。2012年11月22日，血象WBC5.83×109/L，Hb136 g/L,Plt28×109/L，皮疹減輕仍有皮膚瘙癢，未見出血點，舌質(zhì)淡紅、苔白，原方去連翹、加赤芍10 g、防風10 g、生黃芪10 g、土大黃20 g。2013年3月21日：血象WBC8.67×109/L，Hb144 g/L,Plt24×109/L，原方去僵蠶、連翹、加蟬衣10 g，白鮮皮10 g。2014年1月16日，血象WBC5.5×109/L，Hb142 g/L,Plt54×109/L?；純喝臻g精神欠佳，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌邊齒痕，苔薄白，上方加巴戟天10 g、菟絲子10 g。2014年7月31日：血象WBC6.56×109/L，Hb141 g/L,Plt63×109/L?；颊呷詴r有四肢皮膚瘙癢，原方去僵蠶、連翹加蟬衣10 g、防風10 g。2015年1月22日復診：血象WBC4.9×109/L，Hb139 g/L,Plt121×109/L,停藥觀察。

按：患兒診斷為慢性免疫性血小板減少癥，因激素治療無效或激素依賴的患者很多都來尋求中醫(yī)治療，尤其兒童ITP多因不能耐受激素副作用轉(zhuǎn)而中醫(yī)治療。本例患兒病程2年，初診時血小板數(shù)極低，臨床表現(xiàn)出乏力伴咽干癥狀，麻柔以補腎健脾、利咽解毒為主治療，桂枝湯合四君子湯加減，治療過程中出現(xiàn)風邪外犯、氣虛血瘀之象，以黃芪赤風湯加減配伍，補氣活血通絡、扶正祛瘀，使血小板逐漸上升。本例圍繞補腎為中心，針對兒童多伴咽炎加用利咽解毒之品，同時按照患兒舌苔及脈象、臨床癥狀來辨證陰陽寒熱正邪虛實，以中醫(yī)治療2年余，血小板緩慢上升最后正常。從這個病例可以看出，麻柔臨證時注重患者整體，通過舌脈及癥狀辨證加減藥物，重視檢出及治療慢性感染病灶且標本兼治。