陳冰俊，顧植山，陶國水，陸 曙

(1. 無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071； 2. 無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究所，江蘇 無錫 214071)

1 痿病與陽明

《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)痿病與陽明的論述，以《素問·痿論》“論言治痿者獨取陽明,何也?岐伯曰:陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也?！弊顬閺V大醫(yī)家所熟知，有學(xué)者[1]據(jù)此認(rèn)為足陽明胃經(jīng)為水谷之海,氣血化生之源,筋脈肌肉、四肢百骸皆賴以滋養(yǎng)。因此治療痿病應(yīng)通過調(diào)理陽明經(jīng)絡(luò)氣血，從而恢復(fù)臟腑、宗筋等功能。

但不應(yīng)忽視的是，《靈樞·根結(jié)》：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞……合折，則氣無所止息而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽明，視有余不足。無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也”的論述，強調(diào)了陽明在氣化運動開闔樞中“合”的作用對痿病的意義。

《道德經(jīng)》中“天地之間，其猶橐龠乎？虛而不屈，動而愈出”的論述，指出了天地萬物的活動都依賴氣化運動，而氣化能夠生生不息則在于開闔樞的循環(huán)往復(fù)。探討開闔樞的作用不能脫離其所調(diào)控的對象，沒有氣化運動開闔樞也就失去了存在的意義，因此要想解釋陽明合對痿病的作用，需要詳細(xì)分析文中有關(guān)“合折，則氣無所止息而痿疾起矣”的具體含義，即何氣無所止息導(dǎo)致了痿病的發(fā)生，陽明合折又怎樣與此產(chǎn)生聯(lián)系。

2 無所止息是何氣

人身中既有廣義的氣，也有狹義的元氣、宗氣、營氣等，彼此位屬不同，作用也不相同，因此從痿病的角度判斷這里無所止息的是何氣，需要首先明確痿病的病位。

2.1 痿病的定義

《內(nèi)經(jīng)》中的“痿”含義豐富，當(dāng)作為疾病名存在時指的是筋脈弛緩、軟弱無力，嚴(yán)重者手不能握物，足不能任身，關(guān)節(jié)如覺脫失，漸至肌肉萎縮而不能隨意運動的一類疾病[2]。

2.2 痿病與肺

歷來醫(yī)家多根據(jù)《素問·痿論》“肺熱葉焦, 則皮毛虛弱急薄, 著則生痿躄也；心氣熱……虛則生脈痿, 樞折挈, 脛縱不任地也；肝氣熱……發(fā)為筋痿; 脾氣熱, 則胃干而渴, 肌肉不仁, 發(fā)為肉痿; 腎氣熱……發(fā)為骨痿”，認(rèn)為痿病有五且病位不定[3]。

但細(xì)心揣摩可以發(fā)現(xiàn)，不同于分述因心肝脾腎四臟造成的脈筋肉骨之痿，因肺而生的痿病沒有分立病名而統(tǒng)稱痿躄，可見五臟在痿病形成中的作用是有所側(cè)重的。

肺主氣，司宣發(fā)，凡氣血津液之布達(dá)周身皆賴肺氣的宣發(fā)作用。劉完素《素問玄機原病式》[4]中說：“病痿，皆屬肺金。大抵肺主氣，病則氣衽郁……所以，五臟之痿，其始在肺?！狈螢樗显?，主通調(diào)水道，關(guān)系著津液的輸布與排泄，而痿病的成因與津液不能正常輸布而形成濕邪密不可分?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》中有“犯其雨濕之地，則為痿”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏?“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”因此《內(nèi)經(jīng)》對痿病成因論述道：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也。”此句開宗明義，在句首冠以“五藏”二字，示意“肺”乃是五臟痿的主要病位，而探討無所止息之氣需從“肺”的角度出發(fā)。

2.3 痿病與胸中大氣

《素問·至真要大論》提到：“諸痿喘嘔，皆屬于上?！辈⒄f“身半以上……天氣主之；身半以下……地氣主之”。因此與痿病相關(guān)的應(yīng)是在上的天氣，同時《冉氏易理》有云：“元可統(tǒng)天，故釋元必先以大贊之”，提示天氣即是大氣。

張錫純曾認(rèn)為[5]152：“夫均是氣也，至胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外、司呼吸之樞機，故鄭而重之曰大氣?！庇鞑赋鯷6]，“可見太虛寥廓而其氣充周磅因礴，足以包舉地之積形而四虛無著，然后寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火之氣，六入地中而生其化。設(shè)非大氣足以苞地于無外，地之震崩墜陷，且不可言。胡以巍然中處而永生其化耶？人身亦然，五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。”可見，包舉于肺之周圍而行治節(jié)的即是胸中大氣，也即張錫純所謂“心與肺皆在胸中大氣包舉之中，其布護(hù)宣通之原動力，實有賴于大氣?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》痿病有五而獨重于肺，實際闡發(fā)的是胸中大氣在痿病中的重要性，無所止息而致痿之氣正是胸中大氣。喻昌在[6]《醫(yī)門法律》中闡發(fā)《金匱》“營衛(wèi)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。認(rèn)為“胸中大氣一轉(zhuǎn)，其久病駁劣之氣始散”，就呼應(yīng)了《靈樞·根結(jié)》中有關(guān)“無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也”的論述。因胸中大氣稽留不轉(zhuǎn)，無所止息，使得邪氣乘虛而入；只有胸中大氣正常運轉(zhuǎn)，久病駁劣的邪氣才能消散。

3 合折與胸中大氣

明確了胸中大氣與痿病的關(guān)系，結(jié)合《素問懸解》[7]“蓋身半以上其氣有三，是天之分也，天氣主之，三陽是也……以名命氣……少陽、陽明、太陽……處所既明，而后上下攸分，病有定位可言矣”，可知天氣亦可分為三陽,胸中大氣亦有開闔樞。

《素問·生氣通天論》言：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！毙刂写髿庾鳛檎w陽氣的一部分，本應(yīng)在太陽開、少陽樞的作用下由生而隆，運行到一定程度后，在“陽明合”的作用下自然收合“有所止息”。而當(dāng)陽明出現(xiàn)所謂“合折”(折，斷之意)即收斂閉合的功能因故失常時，胸中大氣就會有開無合，徒為耗散，無法維持其承載的作用，而使身體痿廢不用。張錫純曾舉痿證病例：“一婦人，年三十余，得下痿證…知其系胸中大氣下陷…”[5]164說明胸中大氣“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思為之頓減?！?/p>

具體到臨床，我們可以將“合折則氣無所止息而痿疾起矣”與“治痿獨取陽明”的論述相聯(lián)系。

4 治痿獨取陽明

在痿病的治療中，《內(nèi)經(jīng)》 “治痿獨取陽明”的論述歷來被醫(yī)家所重視，并對此各有發(fā)展，但與陽明合對胸中氣化的作用進(jìn)行聯(lián)系，則更有助于兩者的理解。

4.1 治痿重在肺

現(xiàn)代臨床常以補中益氣湯治療痿病，但是細(xì)觀《脾胃論》我們可以發(fā)現(xiàn)，李東垣創(chuàng)立此方之初，并不是為痿病而立，此方出自《脾胃論卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》，是為了與外感風(fēng)寒相對的內(nèi)傷不足之癥而設(shè)，其意在“甘溫除大熱”。

《脾胃論(卷下)·濕熱成痿肺金受邪論》中明確認(rèn)為，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源”，是痿病產(chǎn)生的根源，與內(nèi)經(jīng)肺熱葉焦之論類似，其處方以清燥湯、升陽湯等為主，可以看出李東垣將治痿重點放置于肺。

4.2 通胸陽治痿病

龍砂醫(yī)家黃堂的《三余紀(jì)效》[8]中有仿胸痹法治療痿證的病案，且自言“亦獨取陽明之義也”。正如《醫(yī)門法律·大氣論》中所言：“胸中包舉肺氣于無外，故分其診于右寸主氣之天部耳?！督饏T》獨窺其微，舉胸痹心痛短氣，總發(fā)其義于一門……其治胸痹心痛諸方，率以薤白白酒為君，亦通陽之義也。[6]”

鄒潤安[9]曾在論述結(jié)胸與胸痹區(qū)別時說：“熱甚于寒者，其束縛反急而為結(jié)，寒甚于熱者，其蔽塞自盛而為痹。是故結(jié)胸之病伏，胸痹之病散，伏者宜開，散者宜行”，行而后能合，也即喻昌所謂“通之正所以收之也”之意[10]。

4.3 胸腺免疫與痿病

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，屬于中醫(yī)痿病范疇的重癥肌無力與胸腺免疫異常有著緊密關(guān)聯(lián)[11]。重癥肌無力危象出現(xiàn)的呼吸肌、吞咽肌進(jìn)行性無力或麻痹以及危及生命的現(xiàn)象，與胸中大氣下陷所致“呼吸頓停，昏然罔覺”極為符合，治療多以升陽舉陷為主。

因此治痿獨取陽明，取的不是某一經(jīng)或某一臟，而應(yīng)從氣化的角度將其理解為陽明對胸中大氣“合”的作用，惟其如此才可將“治痿獨取陽明”的論述靈活運用于臨床。

5 陽明合不等于降陽明

在這里需要說明的是，三陰三陽開闔樞運動圖中(見下圖)，視運動似乎是太陽主開為向上，陽明主闔為向下，結(jié)合病痿當(dāng)升陽的論述，容易讓讀者對陽明合對胸中氣化的作用產(chǎn)生疑惑。

實際上胸中大氣向身體各處布散即是開，即開放之意，開時有升有降，上下皆到；布散后，胸中大氣逐漸收斂即是合，為收攏之意，升降是開合運動的作用過程，兩者不能完全等同。

痿病可以因有開無合使胸中大氣耗散一空，無以接續(xù)，而需升陽舉陷使氣升已而降，令陽明合；也可以因陰寒凝聚使胸中大氣痹阻不暢，升降都受到影響，而需通陽除痹，使因痹阻而膨脹不能收合之氣行，令陽明合……不論是何種原因造成的升降失常，最終都需在陽明合的作用下，使胸中大氣恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)方能治痿。若僅以下降論合，不符合氣化運動規(guī)律。

6 結(jié)語

綜上，《內(nèi)經(jīng)》“合折，則氣無所止息而痿疾起矣”，實際是從氣化運動開闔樞的角度，對因陽明合的作用受損，影響胸中大氣的正常運行，引發(fā)痿病的情況進(jìn)行了總結(jié)，同時進(jìn)一步支持了“治痿要獨取陽明”的論述。

因此對于痿病的治療，不應(yīng)膠柱鼓瑟于氣虛、氣滯、血瘀、濕熱等某一種致病因素，重要的是將著眼點放在陽明對胸中大氣“合”的作用上，任何可以影響陽明“合”的因素都可能導(dǎo)致痿病的發(fā)生。

若因胸中大氣有開無合、耗散一空引起痿病，則可仿張錫純升陷湯，使氣升已而降，令陽明合；若陰寒凝聚，使胸中大氣痹阻不暢，則可仿《金匱》胸痹法以通陽除痹，令陽明合；若因燥氣偏勝，肺熱葉焦令胸中大氣無有來源，則可仿李東垣清燥救熱，令陽明氣化復(fù)清而后能合。如此類推，在陽明合的作用下使胸中大氣恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)，就能有效治療痿病，也就是“痿疾者取之陽明，視有余不足”之意。