張媛媛 朱振剛 呂 英

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，其作用機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的包括變態(tài)反應(yīng)、炎癥作用、氣道高反應(yīng)性和神經(jīng)機(jī)制等。而中醫(yī)治療哮喘的歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)其的記載，被稱為“喘息”“喘鳴”等，并對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了描述。中醫(yī)外治法最早也是在《素問·至真要大論》中提及，曰“內(nèi)者內(nèi)治，外有外治”。發(fā)展至今中醫(yī)外治法包括針灸、敷貼、推拿等多種方法，治療范圍廣泛，既可以用于治療疾病又可以用于保健提高人體免疫力，并尤適用于“不肯服藥之人，不能服藥之人”。因其副作用小、療效突出、方便等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床。但其確切的作用機(jī)制尚不明確，文中就中醫(yī)外治法對(duì)哮喘作用機(jī)制的研究加以概述。

1 中醫(yī)外治法對(duì)變態(tài)反應(yīng)的影響

支氣管哮喘主要表現(xiàn)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，即變應(yīng)原進(jìn)入特應(yīng)癥患者體內(nèi)后，巨噬細(xì)胞等形成抗原呈遞作用，刺激T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL），并傳遞給B淋巴細(xì)胞合成高滴度的特異性IgE，隨后結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的受體。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與IgE交聯(lián)，合成并釋放多種活性介質(zhì)，引起平滑肌收縮，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等表現(xiàn)［1］。

鐘耀東將90例老年咳嗽變異性哮喘（CVA）患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各45例，對(duì)照組給予單純西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予穴位貼敷大椎、肺俞、定喘天突等穴聯(lián)合中藥湯劑（炙麻黃10 g，杏仁10 g，炙枇杷葉10 g，桔梗10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，甘草10 g）內(nèi)服治療，15 d后檢測(cè)兩組患者治療前后血清的IgA、IgG和IgE水平。結(jié)果提示穴位敷貼聯(lián)合中藥內(nèi)服療法可使血清的免疫球蛋白IgA和IgG水平升高，IgE水平下降［2］。趙琦等將84例CVA患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各42例，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療聯(lián)合大椎、定喘、肺俞、膻中、命門、中府穴位敷貼治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用止敏平喘湯（茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，黃芪15 g，清半夏10 g，款冬花10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，麥冬10 g，紫蘇葉10 g，炙麻黃6 g，干姜6 g）口服。4周后觀察兩組患兒肺功能、血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）、免疫球蛋白IgE水平等均得到明顯改善［3］。宗凱將90例CVA患兒隨機(jī)分為3組各30例，西藥組給予單純西藥治療，穴位貼敷組在大椎、定喘、肺俞、化中、命門、天突、中府穴位上進(jìn)行貼敷，中藥加穴位貼敷組，湯藥止敏平喘湯組成：炙麻黃10 g，清半夏10 g，款冬花10 g，苦杏仁10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，黃芪15 g，浙貝母10 g，枯梗10g，干姜10g，麥冬10g，紫蘇葉10g。每次200mL，每日2次，28 d后觀察得出中藥加穴位貼敷能明顯改善肺氣虧虛型CVA患兒的臨床癥狀，改善PEF水平、降低血IgA及EOS水平［4］。時(shí)寬通過觀察48例哮喘緩解期患者得出將白芥子、延胡索、生甘遂、細(xì)辛、麻黃等制成的膏藥貼敷于肺俞、心俞、膈俞、腎俞穴位可使哮喘患者血清IgE的水平下降，進(jìn)一步證實(shí)穴位貼敷治療哮喘的療效是明確的和有效的，也許冬病夏治的原理之一正是通過降低哮喘患者冬季血液中IgE含量，抑制氣道高反應(yīng)性的發(fā)生，達(dá)到控制哮喘復(fù)發(fā)的目的［5］。吳凌韜則通過對(duì)79例哮喘患者進(jìn)行貼敷大椎、天突、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞穴位觀察得出穴位貼敷后皮膚反應(yīng)程度在一定程度上與治療支氣管哮喘的療效有關(guān)，皮膚發(fā)泡在改善血清IgE水平方面效果顯著［6］。王恩杰則對(duì)90例哮喘患兒進(jìn)行隨機(jī)分組即治療組與對(duì)照組各45例，對(duì)照組給予西藥（孟魯司特鈉咀嚼片）治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合肺俞、膻中、定喘、足三里穴位埋線治療，可以看出治療組能夠改善患兒呼出氣一氧化氮、血清IgE及血EOS的水平并且治療后總有效率93.2%優(yōu)于對(duì)照組83.7%［7］。張賽男對(duì)60例哮喘緩解期患者進(jìn)行臨床觀察得出對(duì)定喘、肺俞、腎俞、脾俞、足三里等穴位進(jìn)行埋線加常規(guī)西藥治療可使支氣管哮喘緩解期的患者血清IgE、IL-4水平下降，其總有效率93.1%明顯高于單純用西藥組79.3%［8］。沈毅韻對(duì)120例哮喘患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組60例采用西藥?kù)F化吸入治療，治療組60例在此基礎(chǔ)上加用清熱敷貼散（黃芩21 g，白芥子21 g，延胡索21 g，甘遂12 g，細(xì)辛12 g）和離子導(dǎo)入治療。結(jié)果顯示治療組可使熱性哮喘患兒的EOS及總IgE水平下降并在病情改善方面優(yōu)于對(duì)照組［9］。許桂媚通過對(duì)120例哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）患者臨床觀察，得出行肺俞、腎俞、定喘、大椎、天突、膻中穴冬病夏治敷貼療法可使ACOS患者血清IgE水平明顯降低［10］。何萍萍通過對(duì)62例CVA患者臨床療效觀察得出，針刺夾脊穴配合內(nèi)服自擬中藥湯劑（炙麻黃6 g，紫蘇葉10 g，苦杏仁6 g，防風(fēng)10 g，前胡12 g，枳殼12 g，桔梗 10 g，蟬蛻 6 g，五味子 10 g，紫菀 10 g，蜜百部10 g，桃仁10 g，橘絡(luò)6 g，白芍12 g，甘草6 g）治療可降低 CVA患者外周血EOS水平［11］。

2 中醫(yī)外治法對(duì)氣道炎癥的影響

哮喘的氣道炎癥是由Th2細(xì)胞活化并分泌多種細(xì)胞因子，從而進(jìn)一步激活肥大細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，并分泌多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，最終可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)。楊照明等通過對(duì)100例哮喘患者進(jìn)行隨機(jī)分組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上對(duì)雙側(cè)肺俞、風(fēng)門、脾俞、腎俞行冬病夏治穴位貼敷治療。結(jié)果顯示治療組可抑制哮喘患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并使IL-6及TNF-α水平得到改善，促進(jìn)支氣管哮喘氣道炎癥的消退，緩解臨床癥狀，總有效率90.0%優(yōu)于對(duì)照組74.0%［12］。朱曉婷則對(duì)120例CVA患者進(jìn)行臨床觀察證明對(duì)定喘、膏肓、肺俞、豐隆、足三里穴位進(jìn)行埋線聯(lián)合貼敷治療能夠使細(xì)胞因子hs-CRP、IL-6、TNF-α的水平降低［13］。王文亮對(duì)108例哮喘患兒分組進(jìn)行臨床觀察，分別給予行清肝肺經(jīng)，補(bǔ)肺脾腎經(jīng)推拿療法聯(lián)合藥物霧化治療和單純藥物霧化治療，結(jié)果顯示前者IL-6、IL-33、IL-17等炎癥因子改善水平明顯優(yōu)于后者［14］。舒毅芳通過對(duì)80例哮喘患兒進(jìn)行臨床觀察，得出布地奈德霧化吸入聯(lián)合“冬病夏治”中藥穴位（心俞、肺俞、膈俞）貼敷療法可使哮喘患兒的血清炎性因子（hs-CRP、TNF-α、IL-6）的水平明顯降低［15］。王紅濤則通過對(duì)96例肺脾氣虛型哮喘患者進(jìn)行臨床觀察得出使用敷穴化痰散（白芥子、甘遂、細(xì)辛、延胡索、冰片、生附子、半夏、膽礬、樟腦、花椒等）貼敷天突、肺俞、定喘、中府穴位與吸入沙美特羅聯(lián)合治療可使哮喘患者FEV1、PEF、FEV1/FVC升高，血清TGF-β1、IL-33水平降低［16］。薛明通過對(duì)90例CVA患兒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察可知對(duì)天突、膻中、膈俞、肺俞穴位進(jìn)行貼敷聯(lián)合中醫(yī)辨證療法可使患兒血清IgA、IgM、IgG的水平升高，IgE水平下降［17］。方雪婷［18］、陳春燕［19］則均認(rèn)為行清肝肺經(jīng)補(bǔ)肺脾腎推拿療法可使小兒支氣管哮喘患者TLR1、TLR2和TLR4的水平上調(diào)，明顯改善哮喘患兒的臨床癥狀，增強(qiáng)其免疫功能。

3 中醫(yī)外治法對(duì)免疫功能的影響

哮喘發(fā)病主要免疫學(xué)機(jī)制是Th1/Th2免疫失衡，即Th1功能相對(duì)抑制，Th2功能相對(duì)亢進(jìn)。周小梅通過對(duì)48例哮喘患者進(jìn)行臨床觀察得出使用延胡索、白芥子、細(xì)辛、麻黃等藥物制成的膏藥對(duì)定喘、心俞、肺俞等穴位進(jìn)行貼敷可使哮喘患者血清中IL-4和IFN－y水平下降，推測(cè)出其對(duì)哮喘的治療機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)Th2淋巴細(xì)胞分泌IL-4水平，進(jìn)而調(diào)整體內(nèi)Th1/Th2比值［20］。張艷梅對(duì)244例CVA患兒進(jìn)行臨床觀察，證明對(duì)肺俞、膻中等穴位行埋線療法可明顯降低IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，并且調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群，降低CD4/CD8比值［21］。張偉對(duì)哮喘模型小鼠行懸灸“肺俞”“脾俞”“腎俞”“膻中”療法，可使哮喘小鼠ROR-γt轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)得到抑制，從而下調(diào)炎性反應(yīng)因子IL-17含量，降低氣道內(nèi)中性粒細(xì)胞水平［22］。蔡曉靜對(duì)466例哮喘患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組與觀察組各233例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組對(duì)肺俞、脾俞、心俞等穴位進(jìn)行貼敷聯(lián)合中藥膏方（黃芪300 g，碧桃干300 g，茯苓300 g，麥冬300 g，黃精300 g，黨參200 g，白術(shù)200 g，熟地黃200 g，陳皮50 g，五味子50 g，紅棗50 g，山茱萸100 g，白芍100 g，枸杞子 100 g，女貞子100 g，蛤蚧1對(duì)）治療，2個(gè)月后觀察結(jié)果顯示治療組可使哮喘患兒IgE、EOS的水平下調(diào)，IgA、IgG的水平升高，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組［23］。陳燕對(duì)90例哮喘患者進(jìn)行臨床觀察，得出對(duì)肺俞、脾俞、腎俞、風(fēng)門、豐隆行溫和灸配合口服固腎定喘丸（熟地黃、黑附片、牡丹皮、牛膝、補(bǔ)骨脂、砂仁、車前子、茯苓、益智仁、肉桂、山藥、澤瀉、金櫻子肉）能降低支氣管哮喘臨床緩解期患者的血清IgE含量，提高其免疫功能［24］。

T淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)的主要參與者，在免疫應(yīng)答中起重要的作用，已知T淋巴細(xì)胞表面分化抗原可將T淋巴細(xì)胞分為CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞亞群［25］。李巧香將120例CVA患兒隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例，對(duì)照組采用西藥治療，觀察組采用益肺平喘湯（黃芪10 g，黨參9 g，白術(shù)9 g，炙麻黃6 g，射干6 g，杏仁6 g，紫菀12 g，款冬花12 g，炙枇杷葉10 g，紫蘇子6 g，蘆根6 g，沙參6 g，地龍6 g，甘草3 g）聯(lián)合天突、定喘、肺俞穴位貼敷治療可使CVA患兒EOS、ECP、IL-4及IL-5等炎癥因子水平顯著改善，并且CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值、IgE的水平也得到明顯改善［26］。陳小勇等將194例哮喘患者隨機(jī)分為兩組，研究組與對(duì)照組各97例，對(duì)照組采用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合對(duì)熱敏化腧穴艾灸治療，3個(gè)月后觀察得出對(duì)照組哮喘患者的FEV1、FEV1%、PEF、TLR2rpcp、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞、IgA、IgG、IgE、ACT得到明顯改善并且總有效率優(yōu)于對(duì)照組［27］。馮良罡則對(duì)76例哮喘患者進(jìn)行臨床觀察，得出冬病夏治穴位敷貼聯(lián)合中藥湯劑（炙麻黃10 g，白果10 g，杏仁10 g，黃芩10 g，防風(fēng)10 g，半夏10 g，款冬花10 g，紫蘇子10 g，地龍10 g，陳皮10 g，蟬蛻10 g，黃芪30 g，桑白皮30 g，炒白術(shù)15 g，生甘草5 g等）治療可使哮喘患者CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+T值升高［28］。羅彩云對(duì)40例肺脾兩虛型變應(yīng)性鼻炎—哮喘綜合征（CARAS）患者進(jìn)行臨床觀察，認(rèn)為補(bǔ)土通竅針灸治療即對(duì)上星、迎香（雙）、合谷（雙）、足三里（雙）、太淵行針得氣后留針并施以回旋灸法可使變應(yīng)性鼻炎—哮喘綜合征（CARAS）患者的CD3+、CD4+水平上調(diào)［29］。孫雪松對(duì)118例哮喘患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組與治療組各59例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用金貴腎氣丸隨癥加減聯(lián)合對(duì)大椎、肺俞、腎俞、脾俞、天突、定喘穴位貼敷治療，3個(gè)月后觀察治療組能提高CD4+的水平，改善CD4+與CD8+比值的失衡并在哮喘控制方面優(yōu)于對(duì)照組［30］。莫珊對(duì)80例脾虛夾痰型CVA患兒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，可知培土生金穴位敷貼治療即發(fā)作期采用細(xì)辛、麻黃、干姜、姜半夏制成的膏貼貼于定喘、膻中、肺俞、天突穴位而緩解期則采用艾葉、附子、白芥子等制成的膏貼貼于脾俞、氣海、中脘、足三里穴位治療，可使CVA患兒的IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+比值升高，IgE、CD8+值降低從而提升患兒細(xì)胞免疫及體液免疫功能［31］。

4 中醫(yī)外治法對(duì)神經(jīng)機(jī)制的影響

呼吸系統(tǒng)不僅受自主神經(jīng)支配，還受自主神經(jīng)通路即非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)（NANC）支配，其末梢釋放的遞質(zhì)如P物質(zhì)（SP）可興奮支氣管平滑肌而血管活性腸肽（VIP）則可抑制支氣管平滑肌，兩者比例失調(diào)可引起平滑肌收縮。李博林通過對(duì)50例肺氣虛型哮喘患者進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)觀察證明，冬病夏治穴位貼敷治療即采用白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索等藥物制成的膏藥貼于肺俞、膈俞、定喘、腎俞、足三里等穴位治療可使哮喘患者血清IgE、IFN-γ、IL-10含量降低，血清IgA、IgG、TNF-α含量升高，血漿SP含量明顯降低，VIP含量則升高。神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）參與了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)平衡機(jī)制的調(diào)節(jié)［32］。

5結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)外治法治療哮喘的歷史悠久，發(fā)展至今包括針灸、敷貼、推拿等多種方法，因其具有“簡(jiǎn)、便、廉、效”的優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。從上文中可知中醫(yī)外治法治療哮喘的實(shí)驗(yàn)研究取得了很大進(jìn)展，但仍存在不足。中醫(yī)外治法對(duì)哮喘作用機(jī)制有著明顯的調(diào)節(jié)作用，并且是多方面的，例如文中穴位貼敷法對(duì)哮喘的免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)機(jī)制、炎癥反應(yīng)等都起到了一定的調(diào)節(jié)作用，能夠明顯改善哮喘患者的臨床癥狀，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，但因沒有統(tǒng)一的選穴與用藥標(biāo)準(zhǔn)，不利于其進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。其次在臨床實(shí)驗(yàn)研究中觀察組多采用中西醫(yī)結(jié)合療法，并不能完全體現(xiàn)中醫(yī)療法的作用機(jī)理，并且研究方式比較單一，研究范圍具有局限性。所以在以后的研究中應(yīng)增加實(shí)驗(yàn)的廣度與深度，即在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下與現(xiàn)代科技手段相結(jié)合采用大樣本、多中心的方式更加深入地研究其作用機(jī)理。