陳玉婷 指導(dǎo) 李 紅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

亞急性甲狀腺炎（SAT），又稱De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎，是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎［1］，發(fā)病率為0.121‰，好發(fā)于青年女性，男女比例約1∶4.3，青年高于中老年，與年齡呈負(fù)相關(guān)［2-3］。SAT可也引起甲狀腺疼痛、甲狀腺腫大及甲狀腺結(jié)節(jié)等，病程2～3月，部分半年以上，容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)1%～4%［4］。研究發(fā)現(xiàn)SAT的發(fā)病可能與前期感染流感病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、ES病毒等有關(guān)，SAT患者中2/3呈HLA-B35陽性［5］。SAT發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能是炎癥引起甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞、凋亡［6］。西醫(yī)治療手段有限，輕者選非甾體消炎藥，重癥給予糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素能快速緩解癥狀，但存在撤藥難、副作用大等難題，減量過程中疾病的復(fù)發(fā)率大大升高［7］。中藥能改善SAT癥狀與體征，減少復(fù)發(fā)率，減輕激素副作用［8］，鑒于此，李紅教授推薦單純中藥治療，或中西醫(yī)結(jié)合治療。

李紅教授為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目培養(yǎng)對象，長期致力于中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病的臨床及機(jī)制研究，承擔(dān)并完成多項國家自然科學(xué)基金課題。李紅教授治療亞急性甲狀腺炎有其獨(dú)到的理念及思想，筆者現(xiàn)整理其治療經(jīng)驗如下。

1 中醫(yī)對SAT的認(rèn)識

甲狀腺疾病歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，根據(jù)不同臨床癥狀，又有“癭瘤”“癭腫”“癭癰”等病名。SAT以頸前疼痛、伴或不伴發(fā)熱為主要表現(xiàn)，歸于“痛癭”范疇更為合適［9］。金元四大家劉完素提出“諸熱瞀瘛，皆屬于心，諸痛癢瘡，皆屬于火”，認(rèn)為外感熱病的病因多源于火熱病邪，若由其他外邪所致，最終亦將“六氣皆從火化”，治療上主張“宜涼不宜溫”。

李紅教授認(rèn)為本病由外感熱毒之邪侵襲人體而發(fā)病，其病機(jī)主要為外感火熱毒邪，熱入血分，血熱互結(jié)壅于頸前，病久致瘀，呈現(xiàn)一派熱毒壅盛、血熱夾瘀之象?；馃岫拘吧涎祝霈F(xiàn)發(fā)熱、咽痛；血熱壅于頸前，致頸前區(qū)腫大、疼痛；熱毒灼陰，陰虛風(fēng)動，表現(xiàn)為雙手震顫、心悸、煩躁、失眠；陰損及陽，陽氣不足，可見畏寒、乏力、浮腫等。本病不同時期病理變化不同，故而臨床癥狀各異，治療過程中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)、明確本質(zhì)、辨證施治。SAT整個病程中，出現(xiàn)的癥狀較多，給疾病的診斷帶來一定的難度。李紅教授認(rèn)為首先明確疾病的診斷最為重要，患者的癥狀及體征、實驗室檢查、甲狀腺B超、甲狀腺穿刺均有助于診斷本病。SAT的治療方面，部分醫(yī)家建議激素聯(lián)合中藥治療，然李紅教授不推薦糖皮質(zhì)激素治療，因部分患者在減量過程中數(shù)次復(fù)發(fā)，增加了患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。李紅教授認(rèn)為SAT患者可以考慮單純中藥治療，急性期以清熱解表涼血為主，疾病遷延期以清熱涼血解毒為主，恢復(fù)期以益氣養(yǎng)陰為主，佐以涼血防復(fù)。李紅教授重視涼血法治療SAT［10-11］，且將涼血藥運(yùn)用于本病始末，常選用牡丹皮、赤芍、玄參［12-14］。SAT患者應(yīng)忌碘，故李紅教授在選擇中藥治療時，亦避免使用含碘中藥。李紅教授以此為指導(dǎo)組方，開辟了中醫(yī)學(xué)診治SAT的一種新思路。

2 SAT的分期辨證論治

李紅教授根據(jù)患者病情演變、臨床證候及實驗室結(jié)果，將SAT分為熱毒外感期、瘀熱互結(jié)期、恢復(fù)期。李紅教授認(rèn)為應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段，證型亦不同，當(dāng)分期辨證論治。

2.1 熱毒外感期 SAT起病急，患者可出現(xiàn)頸前疼痛、壓痛、腫大，吞咽時加重，惡寒發(fā)熱、咽痛，伴有心煩、納少、寐差，二便可，舌邊紅苔薄黃，脈浮數(shù)。實驗室檢查提示甲狀腺功能正常，血沉快，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，血象正常或稍高。部分不典型案例，患者初期僅有頸部不適、乏力，伴或不伴發(fā)熱咽痛，容易漏診誤診。此期起病急、變化快，需與急性咽炎、急性支氣管炎等相鑒別，準(zhǔn)確辨證及治療，可減輕變證，縮短病程。李紅教授認(rèn)為此階段的病因病機(jī)為風(fēng)熱邪毒犯表，由表入里，熱入血分，血熱互結(jié)，上壅頸前，治療宜疏風(fēng)祛邪、清熱涼血，喜用銀翹散加減，常用藥物：金銀花、連翹、黃芩、荊芥、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、桃仁、牡丹皮、土茯苓、知母、柴胡等。金銀花、連翹、黃芩清熱解毒疏風(fēng)，荊芥疏風(fēng)祛邪，白花蛇舌草清熱解毒，蒲公英、紫花地丁活血化瘀消腫，桃仁活血祛瘀，柴胡疏肝解郁清熱。頸前疼痛者，加元胡、川芎；頸部腫大者，加石見穿、貓人參、貓爪草；情緒不舒者，加淮小麥、百合、合歡花；胃納不香者，加炒麥芽、炒谷芽、焦山楂；咽喉不適者，加射干、牛蒡子、掛金燈。

2.2 瘀熱互結(jié)期 患者可出現(xiàn)類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀，表現(xiàn)為頸前觸痛，腫痛明顯，伴高熱、情緒亢奮、心煩易怒、胸悶心悸、體質(zhì)量減輕等，胃脘嘈雜，寐欠安，大便次數(shù)多，舌干紅苔薄黃，脈數(shù)。實驗室檢查示血沉明顯升高，F(xiàn)T3、FT4升高，TSH降低，TRAB正常，雖有甲亢征象，但不是真正的甲亢，亦無須使用抗甲狀腺素藥物，臨床應(yīng)注意鑒別，避免誤診誤治。此期熱毒壅盛，熱灼津液，血熱夾瘀，瘀熱互結(jié)，上犯甲狀腺，治療以清熱解毒、涼血活血為主，方藥以亞甲方加減：白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、玄參、桃仁、炙鱉甲、青蒿。方中白花蛇舌草、金銀花為君藥，有疏風(fēng)泄熱、清散邪毒之效，蒲公英、紫花地丁清熱消腫散結(jié)，共為臣藥，赤芍清熱涼血、化瘀止痛，玄參清熱涼血、祛火解毒，桃仁活血祛瘀通絡(luò)，諸藥并用，加強(qiáng)涼血活血之功，炙鱉甲軟堅散結(jié)消腫，使散結(jié)消腫之效倍增，青蒿清解虛熱、涼血除蒸，可加強(qiáng)退熱之力。雙手震顫者，加珍珠母、鉤藤、石決明；心情煩躁者，加生梔子、淡竹葉、郁金；心慌胸悶者，加薤白、瓜蔞皮、茶樹根；夜寐不安者，加茯神、酸棗仁、合歡米；大便稀溏者，加蓮子、芡實、山藥。

2.3 恢復(fù)期 此期患者主要表現(xiàn)為乏力，體倦不耐勞，甲狀腺觸痛明顯減輕，仍有甲狀腺輕度腫大，頸部不適感，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。實驗室檢查示甲狀腺機(jī)能減退或甲狀腺功能基本正常，血沉（ESR）、CRP、血象均正常。部分患者因甲狀腺細(xì)胞嚴(yán)重破壞，出現(xiàn)永久甲狀腺機(jī)能減退，需口服優(yōu)甲樂補(bǔ)充甲狀腺素。此期甲狀腺炎癥已基本得到控制，但熱病傷陰，正氣虧虛，氣陰兩虛，故而出現(xiàn)一派虛象。正虛邪戀，致此病容易反復(fù)，治療上應(yīng)重視扶正。治則以益氣養(yǎng)陰為主，常用方藥：黃芪、黨參、茯苓、蒲公英、赤芍、桃仁、半夏、穿山龍、柴胡、黃芩、甘草。黃芪、黨參益氣升陽，茯苓益氣健脾，蒲公英活血化瘀消腫，赤芍清熱涼血、化瘀止痛，桃仁活血祛瘀通絡(luò)，柴胡疏肝解郁、和解少陽，黃芩疏散余熱，甘草調(diào)和諸藥。此期當(dāng)攻補(bǔ)兼施，積極預(yù)防病情復(fù)發(fā)。乏力顯著者，加仙鶴草、太子參、功勞葉；口干明顯者，加生地黃、石斛、烏梅；畏寒明顯者，加淫羊藿、肉桂、熟附子。

3 病案舉隅

患某，女性，37歲，2018年5月12日初診。主訴：頸前疼痛伴發(fā)熱半月?；颊?018年4月底感冒后出現(xiàn)頸前疼痛、觸痛，吞咽時加重，頸部腫大，伴發(fā)熱，體溫最高37.8℃，外院查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）均升高，ESR升高，甲狀腺功能正常，甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺稍大，雙側(cè)甲狀腺片狀低回聲，亞急性甲狀腺炎可能。外院予潑尼松片（患者拒絕）、散利痛治療。刻下癥見頸部腫脹伴疼痛，乏力，胃納尚可，小便調(diào)，大便干，夜寐欠安。查體體溫37.4℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，觸痛（+），舌黯紅，苔薄黃，脈澀。實驗室血常規(guī)WBC 6.21×109/L，N 85.3%，CRP 45.1 mg/L，ESR 98 mm/h。甲狀腺功能：正常。甲狀腺B超示雙側(cè)甲狀腺增大，回聲不均勻，內(nèi)見星點狀彩條樣血流信號，考慮亞甲炎。西醫(yī)診斷為SAT；中醫(yī)診斷癭病，痛癭，外感熱毒夾瘀證。治法宜疏風(fēng)清熱、涼血活血。處方：金銀花12 g，連翹12 g，板藍(lán)根30 g，黃芩9 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁9 g，柴胡18 g，合歡皮15 g，白芍15 g，甘草9 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚餐后服用，忌碘飲食。二診（2018年5月26日），雙側(cè)頸部疼痛較前減輕，無明顯腫脹感，小便調(diào)，大便稍干，胃納可，夜寐尚安。舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)澀。上方減金銀花、連翹、板藍(lán)根，14劑，煎服方法及注意事項同前。三診（2018年6月9日），頸部無疼痛，乏力，體倦不耐勞，胃納可，夜寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。實驗室結(jié)果血常規(guī)WBC 3.72×109/L，N 63.5%，CRP 4.72 mg/L，ESR 32 mm/h。上方去白花蛇舌草、紫花地丁，加黃芪15 g，黨參9 g。14劑，煎服方法及注意事項同前。

按：患者感冒后出現(xiàn)頸前腫痛，伴發(fā)熱，結(jié)合起病原因及臨床證候、實驗室檢查，診斷為SAT。患者外感風(fēng)熱，外邪由表及里，熱入血分，血熱壅盛，氣血凝滯，不通則痛，故見頸前疼痛腫大，觸痛明顯，舌脈均為佐證。處方中金銀花、連翹疏風(fēng)解表、清熱透邪，又可辟穢消癰，板藍(lán)根清熱涼血解毒，白花蛇舌草清熱解毒，蒲公英、紫花地丁清熱解毒、活血消腫，赤芍、牡丹皮清熱涼血、化瘀止痛，桃仁活血祛瘀，共奏清熱涼血、活血祛瘀之效。柴胡、黃芩清肝泄熱、和解少陽，白芍、甘草緩急止痛，甘草調(diào)和諸藥。血分熾熱，熱擾心神，致夜寐欠安，予合歡皮助眠；耗傷陰血津液，津虧腸燥，致大便干結(jié)困難，方中桃仁可助潤腸通便。全方共奏清熱達(dá)邪、解毒消腫、涼血活血之功。二診患者熱退，頸前疼痛及觸痛減輕，仍有腫大，夜寐較前好轉(zhuǎn)，減金銀花、連翹、板藍(lán)根。三診，患者頸前疼痛、腫大明顯改善，其余癥狀亦明顯減輕，頸前觸診質(zhì)地變軟，故減白花蛇舌草、紫花地??；患者乏力體倦，邪去正虛，加黃芪、黨參扶正固本。

4結(jié)語

中藥治療SAT，已取得確切的療效［15］。李紅教授認(rèn)為SAT的治療思路即當(dāng)及早診斷，及早治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。綜上所述，李紅教授融合中醫(yī)理論及檢驗指標(biāo)，經(jīng)歷數(shù)年的臨證實踐，形成獨(dú)到的診治思路及用藥特點，收效顯著。