寧曉紅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730

緩和醫(yī)療舊稱“姑息治療”，是一門醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)與人文結(jié)合的學(xué)科，其通過鎮(zhèn)痛，控制各種癥狀，減輕精神、心理、靈性痛苦，給予生存期有限的患者(包括惡性腫瘤及非腫瘤，如晚期惡性腫瘤、慢性充血性心力衰竭晚期、慢性阻塞性肺疾病末期等)及其家人全面的綜合治療和照護，實現(xiàn)減輕痛苦、追求臨終安詳與尊嚴的目標(biāo)。緩和醫(yī)療是臨床醫(yī)護的基本理念，是接觸末期病患科室(如ICU、急診、老年醫(yī)學(xué)科及腫瘤內(nèi)科)醫(yī)護人員的基本技能，實際上所有的臨床工作人員都應(yīng)該擁有緩和醫(yī)療的理念和知識，才能夠面對和幫助走向生命終點的病患和他們的家人。

安寧療護一詞來源于中國臺灣，舊稱“臨終關(guān)懷”，是指人在最后階段(一般指生命最后的半年)接受的照顧。因為這個階段的照顧和急性醫(yī)療不同，患者的需求、處理措施和處理場所也會不同，故而單獨提出。2017年2月9日，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布了《安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》，以指導(dǎo)各地加強安寧療護中心的建設(shè)和管理。

歷 史

1988年7月，天津醫(yī)學(xué)院成立臨終關(guān)懷研究中心。1988年10月，上海南匯成立第1家臨終關(guān)懷機構(gòu)“上海市退休職工南匯護理院”。1989年，李偉創(chuàng)辦民營北京松堂關(guān)懷醫(yī)院。1990年，衛(wèi)生部在廣州舉辦首屆“推廣實施世界衛(wèi)生組織發(fā)布的癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則學(xué)習(xí)班”，李同度、孫燕、管中震、陳妙蘭、于世英教授等腫瘤專家參加學(xué)習(xí)，此后世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛方案推向全國。1991年，天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心舉辦“首次全國臨終關(guān)懷學(xué)術(shù)研討會暨講習(xí)班”。1992年，天津醫(yī)學(xué)院與美國東西方死亡教育研究學(xué)會聯(lián)合在天津舉辦“首屆東方臨終關(guān)懷國際研討會”，時任衛(wèi)生部長陳敏章出席并對臨終關(guān)懷事業(yè)給予充分支持，衛(wèi)生部決定將其納入全國醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展規(guī)劃。1994年，中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會成立，李同度教授為首任主任委員，劉淑俊、謝廣茹、于世英等為副主任委員。

民間起步

雖然有了末期照顧理念的引入，但在中國，治愈性治療方法占醫(yī)療戰(zhàn)略的主要地位，醫(yī)療界及民眾一直未有機會普遍接觸、學(xué)習(xí)這一理念。此后，極個別醫(yī)院開始開設(shè)專門收治末期患者的病房：1995年，華西第四醫(yī)院建立姑息關(guān)懷病房；1996年，昆明第三人民醫(yī)院開設(shè)“關(guān)懷科”。但這個時期的發(fā)展，都是出于個別醫(yī)院、個別科室的某位醫(yī)生的個人興趣或個人意愿。

2001年，李嘉誠基金會發(fā)起中國全國寧養(yǎng)項目，這是慈善力量探索末期照顧的一個典范，遺憾的是并沒有更多類似項目誕生，該項目目前仍然在持續(xù)，服務(wù)于有限地區(qū)的有限人群：全國30多個寧養(yǎng)院，服務(wù)晚期癌癥、疼痛、經(jīng)濟困難無法支付止痛藥物的患者。

隨后的10年左右時間里，更多地方開設(shè)末期病患照顧病房，如：2006年，上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院成立姑息治療科；2008年，沈陽盛京醫(yī)院開設(shè)寧養(yǎng)病房；2011年，北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)臨終關(guān)懷門診，2012年成立關(guān)愛病房；2011年，河南省鄭州市第九人民醫(yī)院成立姑息(緩和)治療暨安寧療護中心；2012年，北京協(xié)和醫(yī)院開始在末期患者照顧的領(lǐng)域發(fā)展；2016年，中國兒童舒緩治療協(xié)作組成立。但這十年，仍然是個別醫(yī)院、個別科室某位醫(yī)生引領(lǐng)的局限性行為。

政府推動

2012年，上海市政府開始實施社區(qū)舒緩療護項目，隨后連續(xù)幾年都支持該項目發(fā)展，目前在16個區(qū)設(shè)有安寧療護試點76家單位，注冊臨終關(guān)懷科214家機構(gòu)。這一舉措充分顯現(xiàn)了政府發(fā)力對這個事業(yè)快速發(fā)展的正面推動作用。

2016年，全國政協(xié)主席俞正聲在北京主持了第49次雙周座談會“推進安寧療護工作”。從此，中國的安寧療護/緩和醫(yī)療進入了快速發(fā)展的時期。

2017年，國家衛(wèi)生計劃生育委員會發(fā)布了《安寧療護基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》等文件，從此開始了國家層面的建設(shè)。全國5個省區(qū)(北京市海淀區(qū)、吉林長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市以及四川省德陽市)的試點工作正式開始。同年12月國家衛(wèi)生計劃生育委員會家庭司完成了國家安寧療護試點工作骨干培訓(xùn)班，并正式鋪開了在5個地區(qū)的安寧療護試點工作。同年，北京市衛(wèi)生計劃生育委員會也開始了北京市安寧療護試點工作。

2019年5月，國家衛(wèi)生與健康委員會老齡健康司開啟了第2批全國安寧療護試點工作，包含上海市在內(nèi)的71個地區(qū)/城市被確定為安寧療護試點。試點地區(qū)衛(wèi)生主管部門和臨床工作人員積極投入到試點工作的培訓(xùn)和宣傳工作中。

2019年，上海成為全國唯一整體開展安寧療護試點的地區(qū)，《上海市安寧療護試點實施方案》的主要目標(biāo)是：到2020年，上海市全面推廣安寧療護服務(wù)，并納入社區(qū)健康服務(wù)清單的基本項目。

社會力量加入

緩和醫(yī)療/安寧療護的快速發(fā)展除了政策啟動，也離不開社會力量的參與。以北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會為代表的一些社會團體，如獅子會、仁愛慈善基金會、生活禪文化公益基金會、榮德利生基金會等，均加入到緩和醫(yī)療/安寧療護的社會運動中來，他們通過不同途徑參與支持專業(yè)人員培訓(xùn)、民眾宣傳等重要內(nèi)容。

主流媒體宣傳

2013年11月，新聞?wù){(diào)查欄目播出了一期“請讓我這樣離去”，此后社會主流媒體正式積極、正面地加入到安寧療護理念的民眾宣傳行列中。中央電視臺新聞類節(jié)目、健康之路欄目，北京電視臺、北京廣播電臺、《人民日報》《光明日報》《中國青年報》《健康時報》《中國科學(xué)報》都多次針對這個話題進行報道和宣傳。騰訊、新浪、頭條、醫(yī)學(xué)界等媒體平臺都開始關(guān)注和加入宣傳行列。

緩和醫(yī)療醫(yī)學(xué)教育出現(xiàn)和發(fā)展

目前，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、中國醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)等十幾所大學(xué)陸續(xù)開設(shè)了“姑息醫(yī)學(xué)”或“舒緩醫(yī)學(xué)”課程，基本上都是面向本科生或研究生選修課。2019年9月，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院開始對臨床?？拼T士開設(shè)舒緩醫(yī)學(xué)的必修課。

對未來發(fā)展的思考

緩和醫(yī)學(xué)是一門醫(yī)學(xué)技術(shù)和人文結(jié)合最緊密的學(xué)科，充分填補了當(dāng)前醫(yī)療中醫(yī)學(xué)人文的空白。結(jié)合歷史回顧，可以看出緩和醫(yī)療的發(fā)展是社會進步的標(biāo)志，也是人民生活改善的剛性需求。

中國需要緩和醫(yī)療的理念當(dāng)前的醫(yī)療在減輕臨終痛苦、面對死亡方面幾乎是空白的。緩和醫(yī)療的專業(yè)方法則可以幫助末期病患及其家人，帶來以下多方面的受益：(1)患者獲益：患者的自主權(quán)得到最充分的尊重，按照個人的意愿走完人生最后一段路，患者的軀體痛苦可以最大程度被關(guān)注和減輕，在社會、心理、靈性層面的需求也得到照顧，使得患者可以平安離世，得以善終。(2)家屬獲益：幫助他們從“不懂得如何去照顧自己的親人”到“雖然我有不舍和悲傷，但能夠從“親人善終”中得到欣慰和感動。(3)醫(yī)方獲益：幫助醫(yī)護人員專業(yè)而有溫度地面對末期病患，使他們更有力量，減少職業(yè)耗竭感。(4)醫(yī)患關(guān)系獲益：使醫(yī)患關(guān)系由原來的死結(jié)“只要人死，就是醫(yī)療有問題”得以松動和解決。(5)國家獲益：減少無效醫(yī)療，減少重癥監(jiān)護病房的使用以及大型醫(yī)院資源的使用，達到節(jié)約醫(yī)療開支的效果。

存在問題和應(yīng)對措施

醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)緩和醫(yī)療知識：緩和醫(yī)療發(fā)展的最大障礙或者說關(guān)鍵環(huán)節(jié)在醫(yī)生。醫(yī)務(wù)人員除了救治疾病，更大的隱形作用是醫(yī)療知識理念的傳播。關(guān)于如何面對死亡，醫(yī)務(wù)人員是最好的老師，因此他們應(yīng)該接受系統(tǒng)的緩和醫(yī)療教育，特別是發(fā)展基礎(chǔ)緩和醫(yī)療能力，即每一位醫(yī)護都了解基本知識并可以做初步處理。而這些，需要通過建立必修課程、繼續(xù)教育課程及考核機制來得以實現(xiàn)。

廣泛性民眾教育：包括民眾生命觀教育，以及民眾面對死亡時該如何思考、如何選擇，引發(fā)民眾開展關(guān)于“好死”“善終”的討論。正如上文提到，主流媒體在這個方面已經(jīng)做了一些嘗試，在當(dāng)前社會老齡化嚴重，人民對死亡品質(zhì)高要求的情況下，應(yīng)該開展更加全面的教育內(nèi)容。

政府政策法規(guī)跟進：當(dāng)醫(yī)患雙方都做好了面對死亡的準(zhǔn)備，操作層面上想要實踐到位，則需要政策的支持。例如：適合末期患者照顧的收費體系，其目的是減少無效和過度醫(yī)療；保障患者本人可以決定死亡方式的相關(guān)法律，例如其他國家地區(qū)所采用的“病人自主權(quán)利法”；生前預(yù)囑有效性的相關(guān)法律保障；保障醫(yī)務(wù)人員順利幫助患者離世的相關(guān)法律細節(jié)，例如患者選擇不做有創(chuàng)救治，醫(yī)生可以合理合法的操作，而不必擔(dān)心因為“未做搶救”而被告上法庭。

改善末期病患癥狀的藥品配置到位：很多用于改善患者臨終癥狀的藥物由于各種原因不能獲得，例如胃復(fù)安、氟哌啶醇。部分藥品，如精神類藥品、麻醉管制藥品，不能得到充分供應(yīng)和順利處方。

緩和醫(yī)療領(lǐng)域的深入研究：死亡的應(yīng)對具有非常明顯的文化特點。因此，國外的理論、做法并不全部適用于中國。在中國的文化、經(jīng)濟背景情況下，如何進行教學(xué)、宣傳、實踐、政策配合，需要我們進行大量的研究、嘗試，不斷調(diào)整。

總之，在全社會追求“善終”的強大需求推動下，在政府政策的引領(lǐng)下，有“對”的專業(yè)人員的加入和努力，相信中國人獲得“生死兩相安”不是空話。助人善生、助人善終是醫(yī)學(xué)的終極奮斗目標(biāo)。