劉茂先

(山西省臨縣人民醫(yī)院,山西 呂梁033200)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全球約20億人曾感染過乙肝病毒(HBV),其中3.5億人為慢性HBV感染者,每年1 000萬～3 000萬人感染乙型肝炎病毒。2015版《慢性乙型肝炎防治指南》指出：中國現(xiàn)有慢性乙型肝炎病毒感染者9 300萬人,其中慢性乙型肝炎患者2 000萬人。根據(jù)2014年中國疾病預防控制中心對全國1～29歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示：1～4歲、5～14歲和15～29歲人群乙肝表面抗原(HBsAg)檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%[1]。

乙肝的治療較為棘手,很多患者使用多種藥物治療,但療效不理想,病毒難以徹底清除,病情易反復。近年來,中藥制劑在乙肝治療上取得突破,諸如保肝降酶、降黃、免疫調節(jié)、抗肝纖維化等方面,且價格低廉,在乙型肝炎臨床治療中占有重要地位?，F(xiàn)將中醫(yī)治療乙型肝炎的經驗整理歸納,以饗同道。

1 “毒”邪致病貫穿乙肝發(fā)病的始終

中醫(yī)典籍中無“乙型肝炎”記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)學“黃疸”“脅痛”“癥積”“肝瘟”“疫毒”等范疇。乙型肝炎是由乙肝病毒導致的以肝臟炎癥為主的全身性疾病,與中醫(yī)“毒”的概念密切相關。在乙型肝炎的病理發(fā)展過程中,“毒”邪致病貫穿始終。

急性乙型肝炎的病理因素以“濕毒”“熱毒”“溫毒”為主。如《諸病源候論·時氣變成黃候》載：“夫時氣病,濕毒氣盛,蓄于脾胃,脾胃有熱,則新谷郁蒸不能消化,大小便結澀,故令身面變黃,或如橘柚,或如桃枝色?！庇秩纭吨T病源候論·急黃候》載：“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因為熱毒所加,故卒然發(fā)黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也。”《諸病源候論·溫病變成黃候》載：“發(fā)汗不解,溫毒氣瘀結在胃,小便為之不利,故變成黃,身如橘色?！盵2]濕熱毒氣互結、氣機阻滯是急性乙型肝炎的基本病理特點。

急性乙型肝炎遷延不愈,使肝臟發(fā)生炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6個月以上者可轉變?yōu)槁砸倚透窝?。臨床上,成人乙型肝炎約10%會發(fā)展為慢性乙型肝炎。乙型肝炎的發(fā)病主要與宿主的免疫應答異常有關。若機體免疫功能低下,病毒沒有徹底清除或發(fā)生免疫耐受,易表現(xiàn)為慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎,屬中醫(yī)學“伏毒”范疇?！稖匾哒摗份d“凡邪所客,有行邪,有伏邪”。伏毒留戀,待時而發(fā),若毒氣與人體正氣之間的平衡被打破,毒氣侵犯于肝,肝氣橫逆犯脾,表現(xiàn)為乏力、食欲不振、胃脘脹滿等脾胃受損的癥狀。濕熱毒邪蘊結日久,肝失疏泄,血行不暢,可出現(xiàn)肝臟的微循環(huán)灌注不足,肝纖維化和假小葉形成,即“瘀毒”[3]。伏毒留戀、濕瘀互結、熱郁血瘀是慢性乙型肝炎長期不愈的病理基礎。新生兒通過垂直傳播感染乙肝病毒,大部分成為慢性攜帶者,其與“胎毒”密切相關。

2 乙型肝炎辨證治驗

筆者將臨床常見的乙型肝炎患者,分為3種類型,應用中醫(yī)藥治療取得滿意療效,現(xiàn)介紹如下。

2.1 濕熱瘀結發(fā)黃證 臨床表現(xiàn)為：身目發(fā)黃,色澤鮮明,納呆,脅肋脹滿,尿黃,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治療用自擬保肝退黃湯,藥物組成：茵陳60 g,梔子10 g,大黃8 g,藿香10 g,陳皮6 g,杏仁6 g,豬苓6 g,茯苓6 g,澤瀉6 g,板藍根30 g,枳實10 g,澤蘭10 g,地耳草10 g,垂盆草10 g,菊花10 g。本方由茵陳蒿湯合五苓散加減化裁而成,茵陳蒿湯有清熱利濕通腑之功,為仲景治療濕熱黃疸的名方,取五苓散加強利水滲濕之力;合板藍根、地耳草、垂盆草、菊花清熱解毒,利濕退黃;藿香、陳皮、杏仁、枳實暢三焦、行氣滯;澤蘭活血利水以防水瘀互結。諸藥合用,共奏清熱利濕、退黃保肝之功,適用于急性黃疸型乙型肝炎濕熱瘀結較重者。

患者,女,21歲,懷孕7個月,2012年7月21日初診。癥見鞏膜及全身皮膚黃染,色鮮明,乏力,厭油,納差,小便黃,舌質紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。肝功能檢查示：谷丙轉氨酶(ALT)：906 U/L,麝香草酚濁度試驗(TTT)：12μ;乙肝5項：乙肝表面抗原(HBs Ag)(+)、乙肝核心抗體(HBc Ab)(+),其余(-);血清總膽紅素：229.7μmol/L,直接膽紅素28.2μmol/L,間接膽紅素201.5μmol/L;肝膽B(tài)超檢查示：膽囊4.5 cm×3.0 cm,為繼發(fā)性改變。初步診斷為：急性乙型肝炎。中醫(yī)辨證為濕熱瘀結。予保肝退黃湯,前后治療3個月。2012年10月17日復查乙肝5項：HBs Ag(-),HBc Ab(+),其余(-);肝功能：ALT：12 U/L,麝香草酚濁度試驗(TTT)：2μ;血清總膽紅素：8.6μmol/L,直接膽紅素0.3μmol/L,間接膽紅素8.3μmol/L。查體皮膚鞏膜黃染均退,自覺無不適。后隨訪告知2012年10月30日順產1男嬰,母子健康。

按語：黃疸臨床以身黃、目黃、尿黃為特征。關幼波先生提出“治黃需解毒,毒解黃易除”,常用板藍根、土茯苓、地耳草、垂盆草、雞骨草等藥。“諸病黃家,但當利其小便”。縱觀古今治黃疸常用方劑,一般都以茵陳為君藥,且用量較大,臨床用量在60 g以上方能取捷效,利濕退黃還常用茯苓、豬苓、澤瀉、大黃等藥。若臨床上由于治療失當或正氣虛衰,由陽黃轉變?yōu)殛廃S,則治療不在此例。

2.2 伏毒留戀、濕熱膠結證 臨床表現(xiàn)為：乏力,納差,厭油,脅痛,腹脹,便溏,或伴黃疸,蜘蛛痣,肝掌等,舌苔厚膩或黃膩,脈弦滑或弦數(shù)。治療用自擬乙肝寧,組成：醋柴胡10 g,苦參6 g,葉下珠10 g,茵陳30 g,梔子6 g,虎杖10 g,鳳尾草10 g,白花蛇舌草10 g,土茯苓10 g,甘草片6 g,藿香10 g,佩蘭10 g,陳皮10 g,蒼術10 g,生薏苡仁30 g,厚樸6 g,靈芝10 g,醋郁金10 g,枳實10 g,赤芍10 g。本方由四逆散,平胃散合茵陳蒿湯加減化裁而成。方中苦參、葉下珠、茵陳、虎杖、鳳尾草、土茯苓、白花蛇舌草具有良好的抗病毒作用,特別是葉下珠可促進乙肝表面抗原轉陰和阻止肝纖維化。濕熱瘀結日久,肝氣郁滯,脾氣不振,故用四逆散、薏苡仁等疏肝理氣,健脾化濕。脾虛則濕盛,故用平胃散、藿香、佩蘭等行氣化濕、燥濕運脾。郁金行血中氣滯,可抗乙肝病毒。靈芝保肝解毒,能有效改善肝功能,減輕肝損傷。諸藥合用,共奏解毒化濕、疏肝運脾之功,適用于慢性乙型肝炎活動期患者。

患者,男,40歲,2009年6月5日初診,主訴：慢性乙型肝炎9年?；颊?000年5月因“自覺乏力、鞏膜黃染、皮膚黃、尿黃、惡心”至臨縣人民醫(yī)院就診。實驗室檢查示：乙肝系列檢查：大三陽;肝功能：ALT、谷草轉氨酶(AST)皆升高(具體不詳);白球比倒置。予熊膽乙肝片、聯(lián)苯雙酯、強力寧、肝泰樂、茵陳蒿湯加味治療2個月,黃疸消退,乏力,惡心好轉,肝功能正常,乙肝系列：小三陽。2000年9月至太原肝病醫(yī)院查乙肝病毒基因(HBV-DNA)：8×103copies/m L,太原肝病醫(yī)院予中藥(具體不詳)治療。患者服用30劑后,自覺頭暈不適,復查：ALT：1 900 U/L,HBV-DNA亦較前升高,建議住院治療,患者拒絕。2000年11月至山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內科住院治療,先后予聯(lián)苯雙酯、拉米夫定、博爾泰力、強力寧等治療,治療半年后復查肝功能正常,HBV-DNA陰性,乙肝系列檢查：小三陽。2009年因勞累,接觸新漆后自覺不適;實驗室檢查：肝功能異常,轉氨酶：160 U/L,遂來就診。癥見：乏力,納差,脅痛,皮膚鞏膜無黃染,兩側腹股溝疝,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。初步診斷為：慢性活動性乙型肝炎。中醫(yī)辨證屬伏毒留戀,濕熱膠結。予乙肝寧湯劑內服。患者服用本方50劑后,自覺精力充沛,納可,雙目有神,兩側腹股溝疝亦痊愈。后以乙肝寧20劑,共為細末,蜜丸服。囑患者適勞逸,節(jié)飲食,避風寒。治療2年后,乙肝5項(-),肝功能正常,HBV-DNA陰性。此后每半年復查1次,肝功能,乙肝系列,HBV-DNA皆正常。

按語：患者患慢性乙型肝炎10多年,且伴有肝功能的反復異常,遷延不愈。根本原因為濕毒留戀,濕熱膠結不解。故治療本病仍以清熱解毒化濕為根本大法。臨床上,還須根據(jù)患者具體癥狀隨癥加減,或健脾化濕,寬中和胃;或燥濕運脾,調暢肝木;或疏肝理氣,解郁活血。慢性乙型肝炎病程較長,需要長期服藥,用藥不宜過于苦寒,亦不可任投滋膩礙胃或香燥傷陰之品。另外,治療期間的飲食起居,修身養(yǎng)心亦十分重要。本案患者治療期間堅持服木耳、蘑菇、黑芝麻、枸杞、大棗、胡蘿卜等藥食兩用之品,含服人參、西洋參。每天晚上堅持泡腳,按摩太沖穴,泡至周身發(fā)熱汗出,治療同時保證充足的睡眠。醫(yī)養(yǎng)結合是慢性乙型肝炎治療過程中取得滿意療效的重要保證。

2.3 痰濕凝滯,熱毒郁結證 臨床表現(xiàn)為：脅痛,右上腹悶痛,腹脹,食欲不振,倦怠乏力,可有輕微黃疸,大便黏膩不爽或干燥,舌苔膩或黃膩,脈弦滑數(shù)。治療用自擬瓜蔞薏仁湯,組成：全瓜蔞60～90 g,紅花6 g,赤芍30 g,甘草片10 g,生薏苡仁30 g,板藍根30 g,蒲公英30 g,紫花地丁10 g,野菊花10 g,金銀花10 g,連翹10 g,牛蒡子10 g,薄荷10 g(后下)。本方由瓜蔞紅花甘草湯合五味消毒飲加減化裁而成。瓜蔞紅花甘草湯載于《醫(yī)旨緒余》,用以治療脅間皰疹劇痛,收效甚佳[4]。筆者變通其用,治療慢性肝炎脅肋疼痛,效果亦不錯。方中全瓜蔞甘寒清潤,能“舒肝郁,潤肝燥,平肝逆,緩肝急”,善治“插脅之痛”,用量需大,方能取效。全方合板藍根、五味消毒飲以增強清熱拔毒之效。另外,金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷疏散肝經郁火,有“透熱轉氣”之妙用。諸藥合用,共奏化痰利濕、解毒開郁之功,適用于慢性乙型肝炎肝經火郁脅痛的患者。

患者,男,40歲,2016年3月28日初診。主訴：乏力、納差、眼澀1周,體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1 d。患者2004年夏體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常,轉氨酶升高,自覺無不適,未做進一步檢查及治療。2006年出現(xiàn)黃疸,乙肝系列檢查：大三陽,肝功能異常,服中藥治療半年后好轉,實驗室檢查：肝功能正常,乙肝系列：小三陽。2016年3月28日實驗室檢查示：HBV-DNA：4.1×102copies/m L;肝功能：ALT：142 U/L,AST：81 U/L;乙肝5項：HB-s Ag(+),HBe Ab(+),HBc Ab(+),其余(-)。癥見：乏力,納差,眼干澀,皮膚鞏膜無黃染,腹脹,脅肋不適,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。初步診斷為HBe Ag陰性慢性乙型肝炎。予乙肝寧煎湯內服。患者服用30劑后,自述乏力好轉,腹脹減輕。2016年5月3日復查示：HBVDNA：9.4×103copies/m L;肝功能：ALT：58.5 U/L,AST：39.3 U/L;乙肝5項：HBs Ag(+),HBe Ab(+),HBc Ab(+),其余(-)。肝功能好轉,病毒數(shù)升高。改用瓜蔞薏仁湯內服30劑。2016年6月16日化驗檢查示：HBV-DNA 陰性;肝功能：ALT：50.6 U/L,AST：36.3 U/L?；颊咦杂X無不適,不愿繼續(xù)服湯劑,囑定期復查。2016年8月25日復查肝功能正常,HBV-DNA仍為陰性。2017年2月17日呂梁市人民醫(yī)院復查肝功能正常,HBV-DNA＜1.0×102copies/mL,乙肝5項：HBs Ag(+),HBeAb(+),HBc Ab(+),其余(-)。

按語：乙肝病毒為疫毒的一種,侵犯人體后容易煎熬津液,灼傷營陰而生痰毒、瘀毒。本案患者先用乙肝寧治療,雖然肝功能好轉,但是病毒數(shù)反而上升,可能為病重藥輕,疾病發(fā)展所致。次診以解毒化痰、開郁行瘀為法,用瓜蔞薏仁湯治療1個月后病毒轉陰,肝功能復常。關幼波先生說：“治黃要化痰,痰化黃易散?！睂τ诼砸腋蔚闹委?化痰解毒亦為重要的治法,但化痰不可過用辛燥,否則易助火傷陰。

3 小結

慢性乙型肝炎的治療是一個長期過程,抗病毒治療聯(lián)合增強或恢復體內特異性免疫是長期控制乙肝病毒感染的基本策略[5]。中藥抗病毒作用雖然沒有西藥明顯,但其能通過增強人體的免疫功能保護肝臟,抑制炎癥反應等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮治療作用。中醫(yī)辨證治療,雖療程較長,但復發(fā)率較低,值得臨床推廣應用。