倪 彤，潘 靜

（1．湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2．武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

慢性腎衰竭在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義為慢性腎臟疾病患者腎小球濾過率下降，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征[1]，在中醫(yī)古籍中為水腫、癃閉、關(guān)格、溺毒、虛勞、腰痛、腎勞、腎風(fēng)、嘔吐等篇目所描述的病癥，大量中醫(yī)實踐以及現(xiàn)代的臨床報道表明，中醫(yī)藥在改善慢性腎臟病癥狀、保護殘余腎單位功能、延緩早中期腎功能進展、推遲進入透析和腎移植時間等方面取得明顯療效[2-3]。

血鉀離子濃度高于5.5 mmol/L時，稱為高鉀血癥。高鉀血癥的原因：1.攝入過多、過快；2.排出減少；3.機體生理病理因素。而運用中藥、方劑導(dǎo)致高鉀血癥多為攝入增多。2012年KDIGO指南認為僅伴有高鉀血癥的慢性腎臟病患者需要控制鉀的攝入量（＜3.0 g/d）。而當(dāng)GFR＜10 ml/（min×1.73 m2）時或血清鉀水平大于5.5 mmol/L時，則需要嚴(yán)格限制鉀的攝入（＜1 g/d）；當(dāng)GFR＜25 ml/（min×1.73 m2）時，需要限制鉀的攝入（一般為1.5～2 g/d）。

1 慢性腎衰竭的中藥應(yīng)用現(xiàn)狀

但是現(xiàn)代中藥研究分析顯示部分中藥含鉀量較高[4]，特別是水煎劑中的含鉀量更不能忽視。隨著慢性腎衰竭的發(fā)展，導(dǎo)致鉀排泄功能障礙，慢性腎衰竭患者長期口服中藥湯劑可能會引起鉀在體內(nèi)蓄積[5]，增加高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險。即使中藥治療存在其療效優(yōu)勢[6-8]，但由于嚴(yán)重的高鉀血癥危及生命，讓我們對中藥的運用也只能望而卻步。而更為嚴(yán)峻的是2013年的KDIGO指南中“4.4.5 We recommend not using herbal remedies in people with CKD.（1B）”不推薦中草藥治療慢性腎臟病，并且此推薦級別為1B級[9]，進一步讓廣大醫(yī)務(wù)工作者對中藥的使用持有搖擺態(tài)度。欣慰的是很多中藥的藥理機制在大量的實驗研究得到明確肯定，如在腎病中常用藥物（金水寶、百令膠囊、腎衰寧膠囊、尿毒清顆粒、腎炎康復(fù)片、黃葵膠囊等）藥理機制相對明確[10-15]，并在臨床中已經(jīng)廣泛使用。在這里，我們通過整理治療慢性腎衰竭的單味中藥飲片、方劑中鉀含量，并進行聚類分析，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用，避免中藥中鉀對慢性腎衰竭患者的危害。

1.1 常用中藥中鉀含量分級

鉀的檢測受到待檢測樣本形態(tài)、產(chǎn)地、部位，檢測試劑、方法、儀器等多種因素的影響，這里的中藥鉀含量來自管競環(huán)等使用的原子吸收光譜法（美國），將單味中藥飲片高溫灰化，酸溶測定鉀元素以確定鉀含量。常用單味中藥飲片105種鉀含量[16]進行分級。見表1。

表1 常用單味中藥飲片105種鉀含量分級

此分類是運用統(tǒng)計學(xué)中聚類分析的思路和方法，以105味植物類中藥中各含量值間貼近度的大小，運用“有序樣品最優(yōu)分割法”分割，在統(tǒng)計學(xué)意義上，這每一級區(qū)間段的所有含量值相對于總體而言都是處于同一含量水平上，擇取常用的105種中藥，分類列表，以便于臨床對比選擇鉀含量相對低的中藥。如化濕藥中避免鉀含量高的砂仁、砂殼、寇仁，選用鉀含量低的厚樸；升舉陽氣可選柴胡而避免使用升麻；溫里藥則選擇吳茱萸、附子去小茴香；貝母可取鄂貝母。下面擇取清熱、理氣兩大類中藥舉例說明鉀含量聚類分析來細化對臨床用藥的指導(dǎo)。見表2。

表2 16種清熱藥鉀含量分級

以上為105種單味中藥飲片種16種清熱藥，使用聚類分層法分為5級。從中可鑒別選藥，清熱燥濕藥中有黃連、黃芩、黃柏、秦皮，則更傾向于一級的黃連、黃柏；清熱解毒藥中有菊花、土茯苓、鴉膽子、白花蛇舌草，可選用土茯苓，菊花、白花蛇舌草應(yīng)減量使用或慎用。見表3。

表3 8種理氣藥鉀含量分級

以上8種理氣藥，使用聚類分層法分為4級。鉀含量最少為一級烏藥，故行氣止痛可優(yōu)先選擇烏藥，減少使用川楝子、佛手花這兩種鉀含量級別高的中藥。

2.2 常用方劑中鉀含量分級

109種方劑（丸劑參照湯劑常用劑量）的煎藥步驟為：800 mL蒸餾水浸漬藥物60min，第一次煎煮至藥液300 mL時，經(jīng)脫脂棉、紗布過濾，復(fù)加400 mL蒸餾水煎至藥液200 mL，再過濾，最后合并兩次煎煮；液體總量至500 mL，作為檢測樣品。其中常用方劑109種鉀含量[16]的聚類分級：

表4 常用109種方劑鉀含量分級

上述分類依舊是運用統(tǒng)計學(xué)中聚類分析的思路和方法，為109種方劑的有序最優(yōu)分割法，每一個方劑組方對應(yīng)的不同的臨床辨證分型，不能籠統(tǒng)的對比取代，但依然可以從中得到啟示，如承氣湯類方劑調(diào)胃承氣湯中鉀含量分級為一級，故調(diào)胃承氣湯中鉀的含量最低；《濟生方》中橘皮竹茹湯鉀含量低于《金匱要略》中橘皮竹茹湯，可偏向選擇《濟生方》中橘皮竹茹湯。一貫煎中鉀含量高，可去鉀含量級別為八級的中藥川楝子，換為鉀含量為四級的木香或柴胡。臨床組方靈活多變，對于慢性腎衰竭患者，應(yīng)盡量避免全方使用鉀含量級別高的方劑，辨證組方，選擇最為合適的方藥。

按照最新的《鉀膳食營養(yǎng)素參考攝入量》中的統(tǒng)計，我國1992年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示當(dāng)時成人平均鉀攝入量為1.7～2 g/d，2002年全國營養(yǎng)調(diào)查平均成人鉀攝入量為1.58～1.72 g/d，2004年我國九省區(qū)居民膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查示成人鉀攝入量為1.45～1.78 g/d[17]，由此可見，GFR＜10 ml/（min×1.73 m2）時需嚴(yán)格限制日常飲食鉀含量，避免使用含鉀的單味中藥飲片或方劑；當(dāng)GFR＜25 ml/（min×1.73 m2）時，需限制鉀的攝入為1.5～2 g/d，使用中藥時鉀含量應(yīng)限制在0.2 g以下，按照上述方劑煎煮量500 mL中藥中，一、二、三級方劑含鉀量在0.2 g以下，可酌情選用以上方劑，并在組方中換用鉀含量低的中藥，四級及以上的方劑應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，并盡可能減少鉀含量級別高的中藥。煎煮方藥中第一次水煎劑中鉀含量最高，建議慢性腎衰竭患者臨床使用中藥時撇去第一次水煎劑，選取再次煎煮之后的水煎劑分次服用[16]。

2 思 考

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使得中藥的劑型發(fā)展的越來越多，更便于醫(yī)患的靈活應(yīng)用。計算可得生脈散、四物湯的鉀溶解度分別為35.8%和57.2%，相同劑型鉀溶解度都不盡相同，更何況現(xiàn)有丸劑、散劑、膏方，以及現(xiàn)代比較成熟的顆粒劑和全成分顆粒劑，這些劑型會影響到鉀的溶解度以及最后的吸收率，而為了避免慢性腎衰竭的高鉀血癥的危害，我們需要結(jié)合中藥的鉀含量、方劑水煎劑鉀含量分級來選擇最為合理方藥組成，而鉀溶解度及吸收率也應(yīng)在考慮范圍之內(nèi)。下一步亟待解決的是涵蓋更大范圍的單味中藥飲片及方劑的鉀含量分級，以及總結(jié)不同劑型的鉀溶解度及鉀吸收率。