吳麗美 陳 花

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是一種具有氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性進(jìn)展的常見呼吸道慢性疾病，無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家患病率和病死率都有增加的趨勢，為十大死亡病因之一[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）報道2000年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病死率在全球范圍內(nèi)位居第4位[2]；預(yù)計到2020年，COPD將成為全球第三大死亡原因，第五大致殘原因，并將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[3]。依從性是指一個人的行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致程度，包括遵醫(yī)囑服藥、運動、改變不良生活方式等，對臨床治療效果及患者康復(fù)影響很大[4]。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸鍛煉的依從性普遍不高[5]。本研究運用質(zhì)性研究的方法探討影響COPD患者進(jìn)行縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練依從性的因素，為制定改善依從性的策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象：采用立意取樣法選取2017年1月至2018年3月底住院治療的患者12例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②非首次住院，非急性期；③正常理解力能夠清晰表達(dá)內(nèi)心真實感受；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②有嚴(yán)重視聽障礙或語言表達(dá)障礙；③有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.1.3 訪談對象中男11例，女1例；年齡65～78歲，均退休；文化程度小學(xué)3例，中學(xué)8例，大專及以上1例；喪偶2例；子女在外地2例，和子女分開住2例。

1.2 研究方法：采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法[6]，以深入訪談的形式收集資料。主要研究工具是半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，訪談前進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，初步擬定訪談提綱，并在訪談過程對提綱進(jìn)不斷完善。每例受訪者訪談1～3次，每次30～50min。征得受訪者同意對訪談過程全程錄音，研究者傾聽并記錄訪談內(nèi)容，同時觀察并記錄訪談對象的表情、動作、語句停頓、語調(diào)、困惑、相應(yīng)解釋等。訪談內(nèi)容包括:①您對自己疾病的了解有多少?②對于縮唇-腹式呼吸鍛煉有什么樣的認(rèn)識和想法?③您在鍛煉時感到哪些困難和障礙?④您的家庭對您進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的影響?⑤訓(xùn)練過程給您帶來哪些好處？⑥醫(yī)師、護(hù)士對您訓(xùn)練的影響？⑦您所在社區(qū)對您進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的影響？所得訪談錄音及相關(guān)文字材料分類保管，保持其完整性。

1.3 資料整理與分析：按現(xiàn)象學(xué)研究的Colaizzi方法整理分析資料[7]。反復(fù)聆聽錄音，將錄音內(nèi)容逐字記錄，整理成文本，并參照現(xiàn)場記錄的筆記，對資料采用反復(fù)閱讀、分析、反思、編碼、分類，形成主題。

1.4 知情同意原則：訪談前向患者解釋本研究目的，遵循知情同意和保密原則，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審核同意。

2 結(jié)果

2.1 個人因素

2.1.1 認(rèn)知不足：患者普遍對自身疾病的認(rèn)知不夠，對疾病疾病的病因、影響因素、康復(fù)訓(xùn)練的方法等知識掌握較差。012：“反正就是容易喘，都這么喘了，還能練嗎？”007：“也不知道自己怎么就得這個病，呼吸鍛煉，我不是很清楚，護(hù)士讓做就蠻做?！?/p>

2.1.2 生理影響：患者普遍年齡較大，記憶力和理解力下降，且因疾病容易疲憊，體力差。001：“她們和我說的那個呼吸鍛煉，我老記不清，不記得做?！?03：“我現(xiàn)在記性很差，人又累，真的不想去練。”007（笑）：“醫(yī)師護(hù)士教了就做一下，做這個訓(xùn)練挺辛苦啊?！?/p>

2.1.3 心理因素：患病日久，心理比較消極，呼吸訓(xùn)練不能立竿見影，需要長期堅持，且過程辛苦，患者常常在心理上選擇放棄。003：“這個縮唇什么的練著又辛苦，練了幾天也沒看到有什么效果，反正都這樣了，也不想練。”006：“我們在醫(yī)院住了好幾次，掛瓶、吃藥也才好一些，練這個估計也沒什么用?！?05：“難受的時候吧，想著得好好鍛煉，好點了，人又懶了，不想練?！?08：“這個練著又累又沒意思，一直重復(fù)。”011：“訓(xùn)練了一段時間有好轉(zhuǎn)，所以會再堅持?！?/p>

2.2 家庭、社會因素：家人的支持和監(jiān)督，社區(qū)等環(huán)境對患者能否進(jìn)行呼吸訓(xùn)練有影響。010（嘆氣）：“我老伴不在了，一個人也無所謂了?！?04：“孩子們都比較關(guān)心我，老伴都幫我安排好，醫(yī)師護(hù)士說這個訓(xùn)練好，我就練，她們也會看我有沒有練?！?11（笑）：“我老伴天天都看著，我是想偷懶，不行?！?06：“我們也沒和孩子們住一起，她們也忙，我們那邊社區(qū)也沒人教這個?！?01：“我們小區(qū)里的老人會交流，有幾個也是這個病的就一起做鍛煉?！?/p>

2.3 文化程度：文化程度在一定程度上影響了康復(fù)知識的理解和接受能力，從而影響康復(fù)訓(xùn)練的實施。001：“醫(yī)師護(hù)士說了，我就重視起來，我也會上網(wǎng)看看視頻，學(xué)習(xí)如何鍛煉?！?06：“我也沒什么文化，不太懂，只有在醫(yī)院醫(yī)師護(hù)士教一下做一下，回家后很快忘了。”

2.4 醫(yī)務(wù)人員因素

2.4.1 健康宣教：醫(yī)務(wù)人員對患者做的關(guān)于疾病和康復(fù)知識的宣教對患者進(jìn)行縮唇-腹式呼吸影響。005：“醫(yī)師護(hù)士和我講的關(guān)于康復(fù)的訓(xùn)練很重要，被說了幾次，知道這個很重要，就試著去練習(xí)，如果不清楚肯定不會去做的?！?11：“醫(yī)師護(hù)士和我們說了這個鍛煉，以及鍛煉的好處，我自己和家里人聽了后就跟著做，家人比我更積極，醫(yī)師護(hù)士肯定是對的。”

2.4.2 良好的醫(yī)患關(guān)系：患者對醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度，對是否進(jìn)行和堅持訓(xùn)練有影響。004：“這里的醫(yī)師護(hù)士都很好，他們說了要練，我就練。”011：“醫(yī)師護(hù)士們很有耐心，尤其護(hù)士和我講了好多遍，那不做就覺得不好?！?/p>

2.4.3 隨訪和反饋：定期隨訪讓患者感受到被關(guān)心和重視，訓(xùn)練效果的反饋，讓患者對訓(xùn)練的效果有信心。007：“他們老是問我今天練了沒有??？感覺怎么樣?。恳獔猿职?。那我也就要做一下?！?11：“做了一段時間，他們給做了個什么肺通氣還是什么的檢查，發(fā)現(xiàn)有好轉(zhuǎn)，所以我自己和家人就覺得還是要做訓(xùn)練。”

3 討 論

3.1 患者由于病情遷延不愈，反復(fù)住院，自理能力下降，年紀(jì)較大，理解力下降，同時受教育程度及生活環(huán)境的不同對健康知識掌握程度不同，對縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練的重視程度不夠，效果也不能立竿見影，患者常常難以堅持。只有通過多形式、多途徑讓患者掌握正確的呼吸功能鍛煉方法，才能達(dá)到最佳的鍛煉效果[8]。消除患者消極心理，樹立康復(fù)的信念，以積極心態(tài)對待疾病和康復(fù)訓(xùn)練。尤其對文化程度較低的患者，更要多做溝通，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，對呼吸訓(xùn)練認(rèn)可，改變可有可無的心態(tài)，增強患者進(jìn)行訓(xùn)練的意愿。

3.2 家人、社會的支持是患者能否進(jìn)行和堅持呼吸訓(xùn)練的重要影響因素，家庭成員作為患者最親近的人和最主要的社會關(guān)系，他們的態(tài)度和支持對患者的依從性具有重要影響[9]。居家督導(dǎo)進(jìn)行的呼吸康復(fù)訓(xùn)練可明顯降低COPD 患者呼吸困難程度[10]。有家人支持和監(jiān)督的患者普遍訓(xùn)練的依從性較好，喪偶和獨居的老人依從性低。鼓勵家庭支持，完善社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)功能，為患者提供訓(xùn)練的幫助對患者給與指導(dǎo)。

3.3 醫(yī)護(hù)人員是患者了解疾病相關(guān)信息最主要、最直接的途徑，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主導(dǎo)作用，形成規(guī)范管理，可提高COPD患者訓(xùn)練的依從性[9]。根據(jù)患者情況進(jìn)行健康宣教，利用多元化的宣教手段如視頻、PPT、圖冊、講座等形式進(jìn)行。根據(jù)個體情況，采取有效的護(hù)理措施提高患者呼吸功能認(rèn)知情況和院外呼吸鍛煉依從性，讓患者養(yǎng)成主動鍛煉習(xí)慣，促進(jìn)肺康復(fù)[11]。建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高信任度，給患者心理上的關(guān)心和支持。有研究指出縮唇腹式呼吸訓(xùn)練可減少COPD復(fù)發(fā)，阻止或延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[12]。建立有效的隨訪機制，對患者進(jìn)行隨訪和鼓勵，讓患者有持續(xù)被關(guān)注和重視的感受，調(diào)動其鍛煉積極性。經(jīng)過一段時間訓(xùn)練后，對訓(xùn)練結(jié)果做反饋，增強堅持訓(xùn)練的信心。

4 結(jié) 論

COPD患者受疾病影響生活質(zhì)量大大下降，反復(fù)住院，醫(yī)療費用高，給個人、家庭、社會均帶來影響?？s唇腹式呼吸可有效地提高患者的呼吸功能[13]。呼吸訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者自我護(hù)理行為及生活質(zhì)量有積極的影響[14]。醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮主導(dǎo)作用，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，充分使用醫(yī)院資源實施各類訓(xùn)練指導(dǎo)，借助多媒體，提高宣教頻率，醫(yī)護(hù)結(jié)合等方式提高患者對疾病知識的掌握，對縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練有正確認(rèn)知。提高訓(xùn)練的趣味性，研究指出呼吸訓(xùn)練結(jié)合其他方式能有效改善患者的肺功能[15]。為我們改進(jìn)呼吸訓(xùn)練模式提供參考。利用現(xiàn)代化方式比如手機打卡軟件，日志、群組等方式進(jìn)行隨訪，讓患者感受到被關(guān)心和重視。家庭參與到訓(xùn)練中，借助社會資源，提高患者訓(xùn)練依從性。消除消極心理，延緩收效時間，及時反饋訓(xùn)練的效果，用相關(guān)數(shù)據(jù)的改善情況給患者直接的反饋，樹立康復(fù)信心。