張麗文

（丹東市人民醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 丹東 118000）

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬上皮源性良性腫瘤。高復(fù)發(fā)性、破壞性生長(zhǎng)方式及易惡性變?yōu)槠渑R床特性[1]。手術(shù)切除是治療NIP的最佳選擇，NIP手術(shù)切除的方法可分為：非內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)、小范圍鼻外徑路，如Caldwell-Luc手術(shù)、根治性鼻外徑路，如鼻腔外側(cè)壁切除、鼻側(cè)切開或面中掀翻術(shù)式等、經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。而手術(shù)方式不同治療效果不一。鑒于此，在NIP的治療方面，大多數(shù)學(xué)者主張采用鼻側(cè)切開手術(shù)，以徹底切除腫瘤減少?gòu)?fù)發(fā)，鼻內(nèi)徑路的保守術(shù)式則要避免采用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證，許多人認(rèn)為其尤其適用于治療局限性的早期病變。而在鼻內(nèi)鏡技術(shù)日臻成熟的今天，全篩竇、蝶竇、上頜竇及額竇均已成為內(nèi)鏡手術(shù)可觀察和處理的部位。因而除了已知的手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)容外，對(duì)于瘤體大、侵犯范圍較廣泛的腫瘤均可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除；有惡性變或已侵犯至鼻外的腫瘤，包括廣泛侵犯顱底、顱內(nèi)的腫瘤，應(yīng)采用聯(lián)合入路手術(shù)。臨床上治療NIP首選手術(shù)治療，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，不破壞面部美觀，能夠滿足人們對(duì)美觀的需求，是目前治療NIP的主流術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10%～20%。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年5月至2017年6月83例NIP患者，根據(jù)術(shù)前CT、核磁以及術(shù)前或術(shù)中組織病理學(xué)確診為鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤，且無前期手術(shù)史，均為單側(cè)病變，其中左側(cè) 50例，右側(cè) 33例。臨床癥狀：鼻阻塞81例，流涕69例，涕中帶血30例，頜面部腫脹41例，嗅覺減退41例，一側(cè)頭痛28例。根據(jù)Krouse分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)31例。男60例，女23例，年齡25～65歲，平均（44.27±8.74）歲。

1.2 方法：83例患者均實(shí)施全身麻醉，術(shù)中控制性降壓，頭位抬高15°～30°，其中71例Krouse分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)采用單純鼻內(nèi)鏡手治療，另12例Krouse分級(jí)Ⅳ級(jí)采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進(jìn)路手術(shù)治療。手術(shù)方法：合理選擇手術(shù)方式，這些手術(shù)方式的最終目的是徹底清除病灶。涉及不同鼻竇的腫瘤鼻內(nèi)鏡下切除方式簡(jiǎn)述如下：①篩竇：篩竇手術(shù)方式與常規(guī)的鼻內(nèi)鏡由前向后開放篩竇的方式一樣。術(shù)中根據(jù)影像提示，腫瘤如果附著眶紙板，局部增生的骨質(zhì)應(yīng)該切除。否則，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。②上頜竇：采取經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔外側(cè)壁切開保留或不保留完整的鼻淚管、下鼻甲，即淚前隱窩入路切除上頜竇內(nèi)的NIP。對(duì)于病變范圍廣泛的上頜竇NIP，也可切除鼻腔外側(cè)壁，以期獲得良好的手術(shù)效果。③鼻腔外側(cè)壁部分切除：包括額竇開放、下鼻甲及鼻淚管的切除。適用于廣泛侵犯上頜竇的腫瘤切除。④蝶竇：原發(fā)蝶竇的NIP很少，本手術(shù)資料沒有原發(fā)蝶竇的NIP。⑤額竇：原發(fā)額竇的NIP則十分少見。侵犯額隱窩的腫瘤通過常規(guī)額隱窩清理，可清除瘤體并局部的骨切除十分必要。對(duì)于侵犯或原發(fā)額竇的腫瘤，則需要采用DrafIl b借助額竇鉆孔經(jīng)鉆孔導(dǎo)入器械或電鉆清除腫瘤或切除局部骨質(zhì)。⑥對(duì)于Ⅳ級(jí)者，聯(lián)合鼻外進(jìn)路行根治性腫瘤切除術(shù)。所有患者術(shù)后鼻腔放置含高膨脹止血材料，48 h后取出，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素抗感染，常規(guī)清理?yè)Q藥。術(shù)后按要求復(fù)診，每2周鼻內(nèi)鏡下復(fù)查1次，進(jìn)行術(shù)腔清理，直至術(shù)腔完全上皮化后每3～6個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有明顯差異。

2 結(jié)果

所有患者均完全切除腫瘤，手術(shù)時(shí)間52～180 min，平均（95.37±13.28）min；術(shù)中出血 18～264 mL，平均（85.38±20.11）mL。術(shù)后鼻阻塞、流涕、嗅覺減退、頜面部腫脹、頭痛等癥狀均消失，所有患者均主訴有不同程度的鼻腔干燥，13例伴有唇齦溝切口麻木感，4例眶周青紫，均經(jīng)積極的處理后緩解，無腦脊液鼻漏、視力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪15～46個(gè)月，平均（21.63±6.52）個(gè)月，每3～6個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡及CT，疑為復(fù)發(fā)組織用吸切器切除，并送病檢?？偣渤霈F(xiàn)7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.2%，其中單純鼻內(nèi)鏡手治療的Ⅲ級(jí)患者復(fù)發(fā)2例，Ⅳ 級(jí)患者復(fù)發(fā)4例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進(jìn)路手術(shù)治療的Ⅳ級(jí)患者復(fù)發(fā)1例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進(jìn)路手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ級(jí)NIP的復(fù)發(fā)率明顯低于單純鼻內(nèi)鏡手治療（P＜0.05）。

3 討 論

NIP是一種鼻腔鼻竇上皮源性腫瘤，多發(fā)于鼻腔外側(cè)壁與中鼻道，目前對(duì)其具體的病因病機(jī)尚不完全清楚。由于NIP呈局部侵蝕性生長(zhǎng)，手術(shù)切除后仍可能復(fù)發(fā)，甚至有癌變傾向，因此做好腫瘤的清除及隨訪顯得尤為重要。近些年，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)幾乎取代了傳統(tǒng)手術(shù)，或是聯(lián)合局限性鼻外進(jìn)路，不僅降低了手術(shù)并發(fā)癥，住院時(shí)間明顯縮短，更重要的是術(shù)后復(fù)發(fā)率不會(huì)高于甚至是低于傳統(tǒng)手術(shù)[2]。研究表明，NIP術(shù)后多于24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，有些患者可提前至術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)，而還有相近17%的患者會(huì)延遲到術(shù)后5年才會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。腫瘤分期在很大程度了決定了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)較大樣本的研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療Ⅱ級(jí)以內(nèi)的NIP，復(fù)發(fā)率僅為3%，而治療Ⅲ級(jí)及以上的NIP，則會(huì)提高至20%，Ⅳ級(jí)更是高達(dá)35%。

本研究結(jié)果顯示，所有患者均完全切除腫瘤，術(shù)后按要求復(fù)診，每2周復(fù)查1次，進(jìn)行術(shù)腔清理，直至術(shù)腔完全上皮化后每3～6個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查，這是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)或癌變的關(guān)鍵。腫瘤切除后，患者的阻塞、流涕、嗅覺減退、頜面部腫脹、頭痛等癥狀均消失，無腦脊液鼻漏、視力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪15～46個(gè)月，出現(xiàn)7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.2%，其中單純鼻內(nèi)鏡手治療的Ⅲ級(jí)患者復(fù)發(fā)2例，Ⅳ級(jí)患者復(fù)發(fā)4例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進(jìn)路手術(shù)治療的Ⅳ級(jí)患者復(fù)發(fā)1例，可見，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進(jìn)路手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ 級(jí)NIP的復(fù)發(fā)率明顯低于單純鼻內(nèi)鏡手治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)發(fā)率處于合理范圍，由于Ⅲ～Ⅳ級(jí)NIP，病變累及廣泛，甚至侵犯鼻腔鼻竇外結(jié)構(gòu)，病變涉及的范圍廣而深，此時(shí)若采取單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，可能不能完全暴露病變，從而導(dǎo)致手術(shù)切除不徹底，最終引起復(fù)發(fā)，因此根據(jù)腫瘤根蒂部的位置與侵犯范圍，必要時(shí)可聯(lián)合鼻外進(jìn)路，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療NIP的理想方法，安全有效，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，而對(duì)于Krouse 分級(jí)中≥Ⅲ級(jí)者聯(lián)合鼻外進(jìn)路能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。