紀(jì) 智 張 躍 王紫娟 袁靜云 梁靖蓉 孫 嬌 曾天笑 郝曉敏 劉清國

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

當(dāng)前高血壓病及并發(fā)癥已成為威脅居民健康的主要疾病，其中心臟并發(fā)癥是引起高血壓患者死亡的高危因素之一，已經(jīng)引起全球醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。中醫(yī)藥在高血壓病及并發(fā)心臟損傷的臨床治療中療效顯著，并且相對(duì)于西藥更加安全便捷，有良好的應(yīng)用前景。筆者基于近十年國內(nèi)對(duì)高血壓心臟損傷的研究成果，對(duì)中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓心臟損傷的研究進(jìn)展做以下綜述。

1 高血壓病概述

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓升高為主要臨床表現(xiàn)的獨(dú)立性疾病，90%以上的高血壓患者屬原發(fā)性高血壓。發(fā)病人群主要是40歲以上中老年，且和家族史密切相關(guān)。原發(fā)性高血壓后期常出現(xiàn)腦血管病、心衰、腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前國際通用的標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)收縮壓大于140 mmHg和（或）舒張壓大于90 mmHg時(shí)，即診斷為高血壓。依照血壓升高的程度，進(jìn)一步將高血壓分為 1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)［1]。

高血壓作為全球最常見的慢性心腦血管疾病，發(fā)病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)升高，該病具有極高的致死率，每年大約有940萬的高血壓病患者死于并發(fā)癥，其中心臟疾病和腦血管病是引起高血壓病患者死亡的主要病因。高血壓的全球患病人數(shù)不斷增多，歐美國家成人高血壓病的患病率占總?cè)丝诘?/3，男性高于女性。中國疾控中心公布的一項(xiàng)橫向調(diào)查結(jié)果顯示，2010年我國成人高血壓患者已占到人口總數(shù)的1/3，我國已有3.3億高血壓病患者，且患病率正以每年9%的速度增加，每年因高血壓并發(fā)癥死亡的人數(shù)為45萬人［2-6]。

2 高血壓并心臟損傷的發(fā)病機(jī)制

高血壓并心臟損傷的定義：當(dāng)體循環(huán)出現(xiàn)持續(xù)的動(dòng)脈血壓升高，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，代償性地引起心室壁張力增加，出現(xiàn)心肌肥厚，后期失代償后出現(xiàn)心律失常、心室舒縮功能異常等表現(xiàn)?；颊叱８杏X運(yùn)動(dòng)過后心臟不適，身體運(yùn)動(dòng)力下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫等心功能異常癥狀［7]。眾多研究表明［8]，高血壓和左室肥大間存在著密切關(guān)聯(lián)，高血壓伴左室肥大和多種嚴(yán)重心血管疾病密切相關(guān)。引起高血壓伴左室肥大的主要影響因素為：左室收縮壓的升高可引起心肌細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)等物質(zhì)的增加，出現(xiàn)心肌的纖維化，促成了左室肥大［9]。某些血管活性因子，如血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、胰島素樣生長因子1等加速了心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的合成，使得心肌纖維化，產(chǎn)生左室肥大［10-12]。體循環(huán)中持續(xù)升高的動(dòng)脈壓使得血管壁的張力的增加，血管壁彈性的降低，使動(dòng)脈血管壁變硬變脆，直接或間接引起心室收縮功能的異常，最終導(dǎo)致左室肥大［13-14]。血壓晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)系統(tǒng)的異常，尤其是夜間血壓的異常，使交感、副交感血壓調(diào)節(jié)失衡，當(dāng)夜間交感神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)抑制，血液中大量的兒茶酚胺和心臟的腎上腺素能受體結(jié)合，促進(jìn)了心肌細(xì)胞的異常增生，長時(shí)間的交感神經(jīng)興奮使血壓持續(xù)處于高水平狀態(tài)，不僅增加了心臟和大動(dòng)脈的負(fù)荷，也增加了血液的黏稠度，最終引起左室的肥大［15-18]。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓并心臟損傷的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并沒有“高血壓”“高血壓心臟損傷”的病名出現(xiàn)，但古人已經(jīng)根據(jù)患者發(fā)病后的臨床癥狀表現(xiàn)和體征，將其描述為“眩暈”“頭痛”“心悸”“胸痹”等詞匯。高血壓的發(fā)病原因主要和年長肝腎虧虛、久病體虛、不良情志、飲食失常等因素相關(guān)，實(shí)證多因體內(nèi)的風(fēng)、火、痰、瘀等病邪阻滯氣機(jī)，上擾清竅；虛證多是氣血不足，腦髓失養(yǎng)；發(fā)病部位主要是頭竅，和肝脾腎諸臟相關(guān)。根據(jù)2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［19]，將原發(fā)性高血壓分為陰虛陽亢、痰濕壅盛、肝火亢盛、陰陽兩虛4個(gè)證型。當(dāng)代學(xué)者范金茹等考慮到高血壓并左心室肥大和心脹在癥狀上的相似性，建議把高血壓并左室肥大的中醫(yī)病名定為“風(fēng)眩并心脹”。心脹多由眩暈發(fā)展而來，當(dāng)眩暈并心脹時(shí)，主要是痰瘀互結(jié)、心脈瘀阻，而導(dǎo)致心體脹大。心體脹大之后心臟負(fù)擔(dān)加重，日久會(huì)引起心氣虧損，心臟失養(yǎng)，導(dǎo)致心衰［20]。

3.1 中藥治療高血壓并心臟損傷的研究進(jìn)展 中醫(yī)中藥在治療高血壓伴心臟損傷方面的臨床效果已經(jīng)得到肯定，臨床醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活使用經(jīng)驗(yàn)方、中成藥、單味藥等，在減輕高血壓心肌損傷，預(yù)防并延緩嚴(yán)重并發(fā)癥方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

在經(jīng)驗(yàn)方的選擇上，常用溫膽湯、丹參活血湯、血府逐瘀湯、天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯等方劑的加減治療高血壓并心臟損傷。韋品清等辨證屬痰瘀互結(jié)證時(shí)，選溫膽湯加減，理氣化痰散瘀［21]。王轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)辨證屬瘀血阻絡(luò)時(shí)，選丹參活血湯加減，活血化瘀理氣通絡(luò)，其研究表明該方可促進(jìn)血管舒張，減少血小板聚集，保護(hù)動(dòng)脈血管內(nèi)皮，減輕炎癥反應(yīng)，降低hs-CRP、BNP表達(dá)，延緩左室重構(gòu)，穩(wěn)定血壓，改善患者心功能［22]。孫曉紅等選擇血府逐瘀湯活血化瘀、行氣通脈，研究發(fā)現(xiàn)，該方可減輕血管損傷，改善微循環(huán)，減輕心肌纖維化，穩(wěn)定血壓［23]。李涓等研究發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲可改善患者左室舒縮功能，促進(jìn)心肌細(xì)胞的能量代謝，減輕心肌細(xì)胞的損傷［24]。蔣嘉燁等研究發(fā)現(xiàn)，半夏白術(shù)天麻湯可調(diào)節(jié)RAS系統(tǒng)各因子mRNA的表達(dá)，參與逆轉(zhuǎn)左心室肥厚［25]。谷麗艷等研究發(fā)現(xiàn)，芪參健脾湯聯(lián)合培哚普利可通過降低 AngⅡ、AngⅡmRNA的表達(dá)及 TGF-β1、Smad2和Smad3的含量，參與對(duì)TGF-β1/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)來改善自發(fā)性高血壓大鼠心肌纖維化，提高心功能［26]。符德玉等研究發(fā)現(xiàn)，活血潛陽方可能通過降低自發(fā)性高血壓大鼠左室心肌c-fos和c-myc mRNA的表達(dá)減輕自發(fā)性高血壓大鼠左室肥大［27]。李建平等研究發(fā)現(xiàn)，活血祛痰方可降低自發(fā)性高血壓大鼠左室膠原蛋白含量和濃度，延緩出現(xiàn)左室纖維化的時(shí)間，在一定程度上預(yù)防了高血壓狀態(tài)下左室肥大的出現(xiàn)［28]。

在中成藥的使用上，李運(yùn)倫選擇復(fù)方鉤藤降壓片通過清熱解毒法治療高血壓左室肥大。研究表明，復(fù)方鉤藤降壓片可控制血壓、改善左室肥厚、減低心肌纖維化的多項(xiàng)血清標(biāo)志物參數(shù)［29]。羅遠(yuǎn)等研究發(fā)現(xiàn)，芪七連膠囊可降低自發(fā)性高血壓大鼠血清炎癥因子TNF-α，IL-1β，hs-CRP的含量，發(fā)揮對(duì)左室肥大心肌細(xì)胞的保護(hù)作用［30]。閆磊等研究發(fā)現(xiàn)，黃芩丹膠囊可通過影響心肌細(xì)胞的PPARγ通路，減弱心肌肥厚基因NF-κB P65轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，抑制自發(fā)性高血壓大鼠心室肥厚［31]。吳堅(jiān)等研究發(fā)現(xiàn)，血脂康可以顯著降低自發(fā)性高血壓大鼠心肌間質(zhì)纖維化程度，改善左室肥大，血脂康在抑制心室重構(gòu)方面具有辛伐他汀相同的作用［32]。羅瑋敏研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊可通過調(diào)節(jié)自發(fā)性高血壓大鼠miR-133a表達(dá)影響其調(diào)控的心肌促纖維化和促血管生成信號(hào)通，減輕心肌炎癥改善心臟微循環(huán)，減輕心肌纖維化和心室重構(gòu)，改善心臟功能［33]。郝偉等研究發(fā)現(xiàn)，玉夏膠囊可能通過降低心肌內(nèi)AngⅡ含量，抑制TGF-β1和CTGF的表達(dá)， 減少 Hyp、ColⅠ和 ColⅢ的產(chǎn)生，改善自發(fā)性高血壓大鼠心肌纖維化損傷［34]。張?zhí)N慧研究發(fā)現(xiàn)，桑仙降壓顆?？赏ㄟ^增加心肌微血管的密度，增加血管促生長因子VEGF的含量，實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟微血管的保護(hù)，減輕高血壓引起的靶器官損傷［35]。張奇志等對(duì)心肌形態(tài)學(xué)觀察可見，麝香保心丸可減少自發(fā)性高血壓大鼠心肌間質(zhì)膠原纖維的數(shù)量，縮小心肌細(xì)胞間隙，改善心肌纖維化損傷［36]。

在單味藥的使用上，王詩才等研究表明，丹參及提取物丹參酮ⅡA可以抑制SHR大鼠心肌c-fos的過表達(dá)，通過抑制心肌細(xì)胞的肥大和膠原纖維的合成等來延緩左室肥厚［37]。錢志強(qiáng)研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷ICA可控制自發(fā)性高血壓大鼠血壓、減輕左室炎癥損傷、抑制膠原纖維的過多沉積，抑制左室心肌細(xì)胞的凋亡，改善自發(fā)性高血壓大鼠心臟功能［38]。周文婷等研究發(fā)現(xiàn)，榅桲提取物榅桲總黃酮可改善自發(fā)性高血壓大鼠高動(dòng)力的血流狀態(tài)，降低心肌耗氧量，改善心臟血供，恢復(fù)心臟舒縮功能［39]。蔡茂煥研究發(fā)現(xiàn)，黃連素通過抑制mTOR、p38和ERK1/2信號(hào)通路，降低心肌細(xì)胞自噬水平，改善自發(fā)性高血壓大鼠左室重構(gòu)；通過降低TGF-β1蛋白的過表達(dá)改善心肌纖維化［40]。蔣征奎等研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可通過降低TGF-β1基因的過表達(dá)，促進(jìn)PPAR-γ基因的表達(dá)，改善SHR的心功能和心肌纖維化［41]。胡小勤等研究發(fā)現(xiàn)，芒果苷聯(lián)合葛根素可降低 SHR大鼠心肌炎癥損傷后的 IL-6、IL-10、TNF-α水平，對(duì)高血壓心臟損傷有協(xié)同保護(hù)作用［42]。吳雨婷等研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿提取物淫羊藿次苷Ⅱ可以降低SHR大鼠收縮期和舒張期動(dòng)脈壓，中高劑量治療后對(duì)于心肌細(xì)胞肥大狀態(tài)的改善和減少心肌細(xì)胞凋亡方面的作用趨勢(shì)和陽性對(duì)照氯沙坦組一致［43]。伊琳等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸揮發(fā)油可能通過調(diào)節(jié)TGF-βⅠ/Smads信號(hào)通路，改善自發(fā)性高血壓大鼠心室重構(gòu)，改善心臟功能［44]。

3.2 針灸治療高血壓并心臟損傷的研究進(jìn)展 針灸療法是原發(fā)性高血壓治療的重要外治法，臨床中可輔助西藥治療高血壓，在減輕降壓西藥不良反應(yīng)方面具有重要意義。隨著針灸治療高血壓研究的深入，針灸在安全性、方便性方面的優(yōu)勢(shì)越來越得到大家的認(rèn)可［45]。當(dāng)前研究［46]表明，針灸治療高血壓的機(jī)制主要體現(xiàn)在糾正胰島素抵抗，改善血液流變學(xué)的異常，恢復(fù)血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的活性，平衡交感、副交感功能等方面。針灸在高血壓靶器官損傷方面也有重要的治療作用?；魟t軍［47]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激“百會(huì)”“足三里”可以穩(wěn)定自發(fā)性高血壓大鼠血壓水平、減輕動(dòng)脈血管壁和心肌的肥厚、減輕心肌纖維化。王珊珊研究發(fā)現(xiàn)，針刺“足三里”“曲池”可以修復(fù)自發(fā)性高血壓大鼠心肌纖維化［48]。李陽等研究發(fā)現(xiàn)，針刺“人迎”可減輕自發(fā)性高血壓大鼠的心肌損害程度，抑制心肌細(xì)胞的萎縮和凋亡，保護(hù)心肌細(xì)胞［49]。朱華超等研究發(fā)現(xiàn)，針刺“曲池”“太沖”可通過抑制S100A8/A9基因的過表達(dá)，減輕應(yīng)激高血壓大鼠炎癥對(duì)心臟的損傷［50]。辛娟娟等研究發(fā)現(xiàn)，電針“內(nèi)關(guān)”可抑制自發(fā)性高血壓大鼠血壓的升高，改善左心室厚度、LVEF、LVFS等心功能指標(biāo)，抑制HW/BW、LVWI等的異常表達(dá)。電針“內(nèi)關(guān)”在一定程度上改善了自發(fā)性高血壓大鼠大的心肌組織形態(tài)，抑制了自發(fā)性高血壓大鼠心肌細(xì)胞直徑和橫截面積的過度增加，延緩了自發(fā)性高血壓大鼠心肌肥大的發(fā)展進(jìn)程［51]。張?jiān)碌妊芯堪l(fā)現(xiàn)，針刺“太沖”穴并行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法可能通過降低自發(fā)性高血壓大鼠心肌TGF-β含量，抑制TGF-β mRNA的過表達(dá)發(fā)揮對(duì)心肌纖維化的抑制和血壓的調(diào)控［52]。張英英等［53]研究發(fā)現(xiàn)，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法可通過抑制心肌細(xì)胞損傷因子ET-1和膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的合成，減輕自發(fā)性高血壓大鼠心肌細(xì)胞損傷和心肌纖維化，實(shí)現(xiàn)對(duì)血壓的調(diào)控。

4 總結(jié)與展望

心臟損傷是高血壓失代償期最常見的靶器官損傷，主要表現(xiàn)為左室肥大。高血壓并心臟損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥是中老年高血壓病患者死亡的高危因素，因而認(rèn)識(shí)該病對(duì)于控制中老年高血壓病患者病情有重要意義。目前主要認(rèn)為，動(dòng)脈壓持續(xù)升高、血管緊張素Ⅱ等血管活性因子異常激活、交感副交感血壓調(diào)控的失常等多種因素參與了高血壓并左室肥大的形成。

根據(jù)高血壓病的臨床癥狀和辨證分型，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓并左室肥大屬“風(fēng)眩并心脹”，基本病機(jī)為肝腎陰虛、陰陽兩虛、痰瘀互結(jié)。在不斷的臨床應(yīng)用中，中藥和針灸對(duì)高血壓心臟損傷的調(diào)理效果日漸得到患者認(rèn)可。中醫(yī)中藥和針灸對(duì)高血壓并左室肥大的研究中，有改善心臟血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)，改善心肌組織形態(tài)學(xué)，減輕心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心肌細(xì)胞能量代謝，抑制心肌細(xì)胞異常凋亡和自噬，保護(hù)心肌細(xì)胞，調(diào)節(jié)血液中細(xì)胞因子的活性，抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)，改善心臟功能等重要作用。

左室肥大是高血壓病情進(jìn)展中常見的靶器官損傷，臨床治療中中藥和針灸是重要的輔助治療方式。然而從現(xiàn)有研究文獻(xiàn)來看，當(dāng)前中藥和針灸在高血壓左室肥大方面的臨床研究較少。如何把現(xiàn)有的基礎(chǔ)研究和臨床相結(jié)合，并為臨床中醫(yī)藥和針灸治療或輔助西藥治療高血壓心臟損傷提供更多的治療依據(jù)，是當(dāng)前研究迫切需要解決的問題。只有把基礎(chǔ)研究和臨床研究相結(jié)合，把基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用于臨床，并在臨床中通過療效進(jìn)行驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，完成反饋后再進(jìn)行基礎(chǔ)研究的補(bǔ)充，才能實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥系統(tǒng)化研究，這也是中醫(yī)藥精準(zhǔn)化發(fā)展的重要內(nèi)容。