王璐璐 顧錫鎮(zhèn)

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

眩暈是指患者自覺眼花或眼前發(fā)黑、頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉的一種感覺障礙，輕者閉目即止，重者如坐舟船，旋轉不定，不能站立［1]。古時又稱“?！薄懊把！薄邦^?！薄把ｎΑ钡?，可見于現(xiàn)代醫(yī)學中的梅尼埃病、良性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、高血壓病、后循環(huán)缺血等。歷代醫(yī)家古籍中有諸多對眩暈的論述，多從“風、火、痰”等立論。而臨證發(fā)現(xiàn)，隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增加，眩暈合并情志病的比例逐漸增加，臨床每從肝郁論治往往取得良效，故筆者結合臨床經驗及經典理論探討“肝郁致眩暈”學說，以供業(yè)者參考。

1 對肝郁的理解

肝郁，是相對“肝主疏泄”的生理功能而言。肝應春，屬木，《黃帝內經》有云“東方生風，風生木，其德敷和”。《神農本草經疏》云“肝為將軍之官，言不受制也扶蘇條達，木之象也；升發(fā)開展，魂之用也”［2]。古人取類比象，以木的條達、升發(fā)之性，類比肝主升、主散的生理特性，引申出肝主疏泄之意，包括肝調節(jié)全身的氣、血、津液運行，調節(jié)消化、情志、生殖等方面，肝主疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血津液暢達，情志順調，經絡通利，臟腑功能協(xié)調。 而肝為“剛臟”，體陰而用陽，性喜條達，情志刺激、外感內傷、臟腑功能失調等均會影響肝的條達之性，肝柔和條達是肝發(fā)揮其生理功能的基礎，肝失條達則肝氣失于沖和，極易形成肝郁。郁者，滯而不通也，肝氣郁滯是肝臟病變中最常見的病理變化［3]。清·林佩琴《類證治裁》云“肝木性升散，不受郁遏，郁則經氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫絕也……故諸病多自肝來”?！夺t(yī)碥》云“百病皆生于郁……因郁而不舒，則皆肝木之病矣”。可見肝病易郁，氣郁則易逆亂，表現(xiàn)為噯、脹、吐、痛、滿、泄、疝等癥狀。若肝氣失于疏泄，氣機失調，氣血津液運行不利，各臟腑功能失和，則會變生痰飲、瘀血等病理產物，日久化火、動風，或因實致虛，耗氣耗血傷陰，從而導致各種疾病的發(fā)生，即肝郁可生百病。

肝郁多由情志失調引起?！督饏T翼·脅痛統(tǒng)論》云“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”。認為情志不遂會傷及肝氣，致使肝郁氣結而變生疾病。肝主疏泄，主調暢情志，情志不遂，或長期郁怒，或憂思不解，致肝氣失和，往往首先表現(xiàn)為肝郁氣滯。而肝郁與情志病在致病上又互為因果，造成惡性循環(huán)。肝郁是情志病的基礎，肝郁氣滯，失于疏泄，則易情志不舒，表現(xiàn)為郁郁寡歡、悲傷易哭等情緒低落之狀，若郁而氣逆，則表現(xiàn)為躁動不安、急躁易怒等易激惹之狀?，F(xiàn)代社會人們工作、家庭、生活各方面的壓力加大，情緒問題日益突出，肝郁在疾病發(fā)生發(fā)展中的關鍵性愈加突顯。

2 肝郁致眩的機理

關于眩暈的病因病機，歷代醫(yī)家多有論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏鞋F(xiàn)存關于本病的最早論述 “諸風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈病位在肝，成為對本病病機認識的理論淵源。后世醫(yī)家在此基礎上發(fā)展出了很多的觀點，如張仲景、朱丹溪的“痰飲致?！闭摚瑒⒑娱g的“風火致?！闭摚瑥埦霸乐盁o虛不作?！闭?，以及嚴用和“六淫七情致?！闭摰取Ｈ浑m眩暈之病因繁多，究其基本病理變化，不外風、火、痰、瘀、虛。肝為人體氣機調節(jié)的樞紐，有調節(jié)氣機的作用，直接或間接地參與了全身氣血津液的生成輸布以及臟腑經絡的正常功能的運行，肝郁氣滯則會變生風、火、痰、瘀、虛等病理因素；反之，痰、虛、瘀等諸多因素亦可從各個角度影響肝之疏泄。可見，肝郁是眩暈發(fā)生發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)。

2.1 肝郁不舒，風陽上亢 《素問·六元正紀大論》云“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉”?！额愖C治裁·眩暈》云“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰……以致目昏耳鳴，震眩不定”。肝為風木之臟，主升主動，若長期情志刺激或憂郁不解，肝郁日久，肝失條達，氣機失常，易生風動風，風陽內動，上沖頭腦，發(fā)為眩暈、耳鳴。若肝郁日久，氣機不暢，亦可化火，氣火暴升，上擾頭目，發(fā)為眩暈，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝火》云“蓋因情志不舒則生郁……斯罷極之本，從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風陽，抑而不透為郁氣，脘脅脹悶，眩暈猝厥，嘔逆淋閉，狂躁見紅等病，由是來矣”［4]。 指出肝風、肝陽、肝火皆因于肝郁，表現(xiàn)為腹脹、眩暈、暈厥、躁狂等。治當平肝疏肝、潛陽息風，如《盤珠集胎產癥治》中記載以平肝疏肝之抑青丸治療怒郁傷肝、肝氣上逆之眩暈［5]。

2.2 氣滯痰阻，清陽不升 早在東漢·張仲景《傷寒雜病論》中就提出了“因痰致?！钡挠^點：“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?，指出痰阻中焦，清陽不升，清竅失養(yǎng)，而致目眩。朱丹溪則有“無痰不作眩”之說，更突出了痰在眩暈病機中的重要地位。后世醫(yī)家認為肝與痰有著密切關系，如《景岳全書》云“痰者，脾胃之津液，或為飲食所傷，或為七情六淫所擾，故氣壅痰聚……走于肝，則眩暈不仁，脅肋脹痛”［6]?！督饏T要略論注》亦有“風生必挾木勢侮其脾土，故脾氣不行，聚液成痰”。肝郁可生痰致眩，若情志不舒，肝郁氣滯，氣機不暢，則氣滯水停，聚而為痰；或肝失疏泄，肝氣橫逆克脾，脾失健運，不能運化水濕則生痰，脾氣輸布失調，清陽不升，腦竅失養(yǎng)則眩暈，肝風夾痰，上擾清空，清竅被擾亦為眩暈。肝郁日久易氣滯化火，痰阻日久亦易化生痰熱，兩陽相搏，痰火相挾，隨氣上厥，則出現(xiàn)眩暈、頭目脹痛、天旋地轉、目齒、口苦、心煩等癥狀。如《丹溪心法》所言“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥”。治療上，當理氣化痰為基本大法，對于肝郁氣滯生痰之眩暈，《古今醫(yī)案按》有以行氣解郁化痰之四七湯治療的記載［7]；木旺克土生痰之眩暈，《醫(yī)學入門》中有以理氣健脾化痰之七氣湯治療的記載；痰火上逆之眩暈，《六因條辨》中記載以清熱化痰理氣之黃連溫膽湯治之，并在后世得到廣泛應用［8-9]。

2.3 氣血不暢，瘀血阻絡 《仁齋直指方》有云“瘀滯不行，皆能眩暈”［10]，提出了瘀血致眩暈的觀點。瘀阻經脈，或致經脈不暢，氣血不能上榮，腦竅失養(yǎng)，而致眩暈；或因日久，“瘀血不去，新血不生”，而致肝血虧虛，血虛生風，亦可發(fā)為眩暈。氣為血之帥，血行順暢有賴于氣的推動，氣機的正常運行又有賴于肝的疏泄，因此瘀血的形成與肝密切相關?！兜は姆ā费浴皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。肝氣郁結，失于條達，氣血不暢，脈行蹇澀，則成血瘀。治療上活血化瘀的同時，調暢肝木尤為重要?！夺t(yī)林改錯》中王清任根據因瘀致眩的理論，創(chuàng)制通竅活血湯，以川芎入肝經，行氣活血，治療氣滯血瘀之眩暈。

2.4 陰血暗耗，虛風上擾 《臨證指南醫(yī)案》云“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。 《筆花醫(yī)鏡》云“肝血虛為頭暈”［11]。 論述了陰血虧耗，肝陽偏亢，虛風內生的過程。肝郁日久化火，耗傷陰血，陰虛則陽亢，肝陽化風，虛風上擾清竅則見眩暈、震顫，肝腎同源，肝陰不足多見腎精虧虛，精血虧虛，髓海空虛，頭目失養(yǎng)而見頭暈眼花。肝藏血與疏泄功能相互為用，肝藏血功能正常則肝體柔和條達，肝氣調和，肝疏泄功能正常則肝藏血有度，故在治療肝郁所致陰血虧虛之眩暈，應顧及調營柔肝，《孟河四家醫(yī)集》中記載孟河四家治眩暈善調肝營，常用當歸、白芍、大棗、酸棗仁、阿膠等柔肝補血、滋陰潛陽［12]。

3 情緒障礙與眩暈相關性的現(xiàn)代研究

眩暈和情緒障礙的相關性逐漸得到臨床關注。目前大量臨床研究統(tǒng)計證實二者之間存在共病現(xiàn)象，Lahmann C等［13]對547例眩暈患者進行焦慮抑郁水平調查，結果顯示48.8%的眩暈患者存在精神障礙，其中最常見的為焦慮、恐懼、軀體和情感障礙。劉博等對253例外周性眩暈患者進行調查研究，結果顯示48.22%的患者存在焦慮，33.60%的患者存在抑郁，提示眩暈對精神心理的影響以焦慮更為明顯，且隨著眩暈發(fā)作頻率的增高，存在焦慮抑郁患者的比率也隨之升高［14]。上述研究證實，眩暈患者中情緒障礙疾病的發(fā)生率明顯升高。而存在焦慮抑郁等精神障礙的患者中眩暈的發(fā)生率也較正常人群增高。Zhai F等對26例存在前庭功能障礙的難治性周圍性眩暈患者進行治療前后問卷調查，結果顯示，焦慮患者繼發(fā)外周性眩暈的概率較普通人高，且伴發(fā)焦慮患者在改善前庭癥狀后，焦慮水平較治療前也有所下降［15]。此外，認知行為干預、抗焦慮藥物應用等均可不同程度改善患者的眩暈癥狀。Black K等對60例接受5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療的眩暈患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)SSRI可以有效地改善患者的眩暈癥狀［16]。以上研究表明，眩暈與情緒障礙之間存在互相關系。在神經生物機制的研究上，現(xiàn)有觀點多認為，眩暈與焦慮共病是由于中樞神經系統(tǒng)中前庭傳導通路及情緒相關通路相互重疊所致。一系列動物實驗研究發(fā)現(xiàn)［17]，情緒相關中樞結構中，中縫背核、藍斑核及海馬、終紋床核等核團與前庭神經核之間存在神經纖維聯(lián)系，且通過5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等情緒相關遞質互相影響?，F(xiàn)代研究結果，進一步證實情志與眩暈之間的密切關系，情志致病，首先傷肝，亦為肝郁致眩提供了現(xiàn)代理論層次的支持。

4 典型醫(yī)案

患某，女性，51歲，2017年3月21日初診。主訴：頭暈反復發(fā)作2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈目眩，于當?shù)蒯t(yī)院就診，自訴醫(yī)院誤用“鎮(zhèn)靜藥”致自己病情加重。后患者頭暈反復發(fā)作，頭有昏沉感，多于情緒波動或壓力大時加重，平素易緊張，憂思多慮，多疑?？滔拢夯颊哳^暈目眩反復發(fā)作，偶有左側偏側頭痛，耳鳴，腹脹噯氣，神倦乏力，納食欠佳，夜寐差，失眠早醒，二便尚調，舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：眩暈病，辨證屬肝郁脾虛證。治療以逍遙散加減，處方：柴胡 6 g，白芍 30 g，炒白術 30 g，當歸 10 g，茯苓10 g，合歡皮 15 g，酸棗仁 20 g，九節(jié)菖蒲 6 g，郁金 15 g，薄荷8 g，紅棗 3枚，炙甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診，患者訴乏力、腹脹等癥狀較前好轉，仍有昏沉感，耳鳴時作，寐差、早醒，舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦，上方加遠志10 g，夜交藤30 g，磁石30 g，赤芍15 g。7劑，水煎服，每日1劑。三診，患者訴頭暈較前好轉，夜寐轉佳，精神漸佳，偶有耳鳴，上方加紅花10 g。后患門診隨診，方藥隨癥加減，囑調暢情志，半年后諸證得減。

按：《素問·上古天真論》曰“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?；颊吣赀^七七，肝腎漸虧，肝失濡養(yǎng)，肝失條達，疏泄失常，易出現(xiàn)情緒問題，長期焦慮猜疑，思慮過多，又會導致肝氣郁結，肝郁橫逆犯脾，脾失運化，則氣血生化無源，清陽不升，發(fā)為眩暈，同時可見噯氣、腹脹、倦怠乏力、納差等癥；脾虛心神失養(yǎng)，則見失眠；氣虛推動無力，生痰、生瘀，則舌暗紅，苔微膩。故治療以疏肝解郁之逍遙散加減，方中柴胡、郁金、合歡皮疏肝行氣解郁，柴胡兼可升發(fā)陽氣，郁金兼可活血清心開竅；白術、茯苓健脾益氣；白芍、當歸養(yǎng)血柔肝；菖蒲理氣化痰開竅；薄荷行氣升陽，甘草和中，酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用，肝郁得解，則諸證得舒。

5 結 語

眩暈的病因病機紛繁復雜，臨床表現(xiàn)多樣，歷代醫(yī)家多從風、從痰、從虛論治，筆者認為，在現(xiàn)代社會背景下，肝郁成為一個突出的主題，肝郁致眩暈的理論既有中醫(yī)經典理論的指導，又有現(xiàn)代醫(yī)學研究的支撐，為臨床治療眩暈提供一個新的思路。調和氣機是肝的主要生理功能，從肝郁論治眩暈，不僅是狹義的疏肝解郁，從廣義來說，從肝郁論治可理解為使肝之疏泄功能恢復，發(fā)揮肝主氣機的功能，促進疾病向愈的一系列辨治方法，它不僅包括疏肝、平肝、清肝、柔肝等治肝之法，亦包括理氣化痰、活血化瘀、補氣養(yǎng)血、清熱瀉火等。臨床診治，應在辨證論治的基礎上，靈活變通，以平為期，逐漸恢復臟腑正常功能。

此外，臨診多見很多情緒相關的眩暈患者，往往病程較長、且多易反復，單憑藥物難以完全控制，此類患者需注意情緒疏導。中醫(yī)學認為，人的生理和心理是一個有機整體，即《黃帝內經》強調的“形神合一”，醫(yī)生在診療過程中注意對患者的情志調護，適時安慰、疏導亦是治療的一部分，往往能起到“藥半功倍”之效。