李 斐 李高彪 劉麗穎 田 超

（陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

扁桃體烙法淵源悠久，最早載于藥王孫思邈所之《千金翼方》，該書云“治咽中腫垂物不得食方……熱烙鐵從竹中拄之，不過數(shù)度愈”，腫垂物即指肥大的扁桃體。從古至今該法不斷得到改善，目前實施該法的醫(yī)家在臨床中多采用縱長圓形、橫長圓形或圓形等形狀的特制的烙鐵，臨床治療時將烙鐵頭部于酒精燈上燒紅，蘸香油后，迅速烙于扁桃體病患處，每次烙10～20下，烙時慎勿觸及其他部位［1]。一般隔日烙1次，至患處平復(fù)為止，根據(jù)病情需要10～40次。因傳統(tǒng)醫(yī)療器具存在消毒困難、直接接觸創(chuàng)面的弊端和交叉感染的潛在風(fēng)險，并且在以手術(shù)治療主的臨床氛圍中，上述傳統(tǒng)療法在臨床中大范圍應(yīng)用存在一定困難，再者中醫(yī)耳鼻喉科醫(yī)生本身數(shù)量有限，新入門者實施該療法需要一定時間積累經(jīng)驗；這些因素導(dǎo)致目前該療法在臨床中的大范圍應(yīng)用受到限制。CO2激光烙法是在中醫(yī)傳統(tǒng)烙法基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是治療扁桃體相關(guān)疾病切實有效可行的療法，正成為相關(guān)學(xué)者研究的重點。

1 治療方法及其適應(yīng)證

本院耳鼻喉科在中醫(yī)傳統(tǒng)烙治法的基礎(chǔ)上，結(jié)合扁桃體相關(guān)疾病的發(fā)病特點和CO2激光治療儀，對扁桃體疾病進(jìn)行CO2激光烙法治療，方法如下：奧布卡因凝膠約5 mL施于患者扁桃體處，10 min后即可達(dá)到局部黏膜表面麻醉的效果。囑患者張口，用壓舌板輕輕壓其舌前2/3處，張口連續(xù)發(fā)“啊”聲。根據(jù)患者病情，將激光輸出功率調(diào)至8～11 W，激光頭距病灶1 cm左右，點狀氣化，深至4 mm，對病變較重的隱窩適當(dāng)加深并擴(kuò)大氣化范圍，直至在扁桃體表面形成一層黑灰色的灼烙痕跡。操作一般只需在門診進(jìn)行，無須住院及全身麻醉，烙治中激光頭不接觸患者口腔黏膜及扁桃體表面黏膜，實施過程中一般不出血，少數(shù)患者少量出血后亦可自止。操作中患者扁桃體越大、年齡越小疼痛越不敏感。灼烙后1 h內(nèi)逐漸形成白色偽膜，5～7 d即可脫落。囑患者烙治后1 h內(nèi)禁飲食，當(dāng)天進(jìn)食半流質(zhì)食物，次日即可正常飲食。每7～10日進(jìn)行1次烙治，根據(jù)患者炎癥發(fā)作次數(shù)、扁桃體肥大程度或患者打鼾等情況，給予2～8次治療。少數(shù)患者治療當(dāng)晚或次日可能出現(xiàn)低熱、咽喉腫痛等應(yīng)激反應(yīng)，對癥處理即可。整個烙治過程不需要烙治到扁桃體根部，衰其大半而止，不必盡除，患者即可獲得明顯的臨床療效，即可達(dá)到減輕病情、減少疾病發(fā)生次數(shù)、提高扁桃體免疫功能、增強(qiáng)抵抗力的作用。我科自開展此項治療方法至今，已為1 500例患者實施CO2激光烙法，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥。通過對大量扁桃體疾病患者長期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)該治法適用于以下病癥：慢性扁桃體炎，每年發(fā)作次數(shù)6次及以上；考慮因扁桃體炎誘發(fā)或?qū)е碌哪I炎、心肌炎等疾患；扁桃體炎誘發(fā)的腺樣體肥大；扁桃體肥大引起的鼾癥，腺樣體肥大引起的鼾癥、中耳炎、鼻竇炎、牙齒咬合不齊等病癥。

2 相關(guān)疾病的病因病機(jī)及治療難點

扁桃體為全身淋巴組織的一部分，組成人體的免疫系統(tǒng)，是人體接觸、防御致病菌和病毒入侵的第一道屏障，具有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞與免疫球蛋白的作用，其產(chǎn)生的免疫作用對于從血液、淋巴或其他組織侵入機(jī)體的病原菌，都具有積極的防御作用［2-4]。慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或隱窩引流不暢，隱窩內(nèi)致病菌或病毒滋生繁殖而演變?yōu)槁匝装Y。另外，研究表明，扁桃體是一個能夠誘導(dǎo)局部免疫應(yīng)答和全身免疫應(yīng)答的器官［5-6]。由于扁桃體在口咽中的特定位置及永久性抗原刺激作用，慢性扁桃體炎隱窩內(nèi)的病源菌可引起機(jī)體的Ⅲ型免疫反應(yīng)，從而進(jìn)一步使人體產(chǎn)生腎炎、心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等嚴(yán)重并發(fā)癥［7]。

扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，主要是細(xì)菌或病毒反復(fù)感染，可致扁桃體肥大。腺樣體是重要的淋巴組織，腺樣體隱窩存在大量微生物，多種病原體混合感染可刺激淋巴細(xì)胞增殖，繼而形成腺樣體肥大，腺樣體肥大也常由扁桃體炎、鼻竇炎、鼻炎等鄰近器官的炎癥波及鼻咽部，刺激腺樣體的增生而形成［8-9]。扁桃體肥大和腺樣體肥大可阻塞呼吸道，影響呼吸，特別是在睡眠期間出現(xiàn)打鼾、憋氣、張口呼吸等睡眠呼吸阻塞綜合征的表現(xiàn)，同時可使成人出現(xiàn)心腦血管疾病的風(fēng)險大大增加，還會對兒童和青少年的身體和心理發(fā)育造成一定的影響，使身心發(fā)育遲緩，故扁桃體相關(guān)疾病應(yīng)給予足夠的重視，特別是青少年患者，應(yīng)給予適當(dāng)、積極的治療。

慢性扁桃體炎、扁桃體肥大、腺樣體肥大臨床治療方法較多，但目前臨床治療仍以手術(shù)為主，“扁桃體摘除術(shù)”雖可“根治”慢性扁桃體炎、扁桃體肥大，但患者永久性地喪失了腭扁桃體這一淋巴器官，損害了人體的免疫功能。據(jù)報道還有以下手術(shù)并發(fā)癥的存在，術(shù)后頜面及頸部大面積皮下氣腫、氣胸，術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍，術(shù)后并發(fā)雙側(cè)軟腭麻痹等［10-13]，且治療費用較高。腺樣體術(shù)后并發(fā)癥也較嚴(yán)重，包括鼻出血、鼻腔粘連、腺樣體術(shù)后增生、咽鼓管圓枕損傷和軟腭損傷等并發(fā)癥［14-15]，給這些疾病的治療帶來一些挑戰(zhàn)，故在臨床中尋找行之有效的治法治療慢性扁桃體炎，防止扁桃體肥大、腺樣體肥大的產(chǎn)生，顯得尤為重要。

3 CO2激光烙法治療目的

基于扁桃體的生理特征、相關(guān)疾病的病因病機(jī)及其通過臨床觀察CO2激光烙法治療扁桃體相關(guān)疾病，可達(dá)到以下目的：使得反復(fù)發(fā)生炎癥的扁桃體表面組織得以逐層去除，減少病原微生物的附著，達(dá)到減少扁桃體炎癥發(fā)作次數(shù)，甚至使其不發(fā)生炎癥反應(yīng)的目的，可使腺樣體炎癥消退，體積變小，進(jìn)一步降低引起腺樣體肥大的風(fēng)險，減少兒童因腺樣體肥大引起的鼾癥、中耳炎、鼻竇炎等并發(fā)癥；同時減少扁桃體炎隱窩內(nèi)的病源菌引起的免疫反應(yīng)，從而進(jìn)一步減少產(chǎn)生腎炎、心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等嚴(yán)重并發(fā)癥；通過扁桃體表面的淺表烙治方法，促進(jìn)扁桃體免疫功能提高，提高患者免疫力，符合中醫(yī)學(xué)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的經(jīng)典理論，可達(dá)到減少疾病發(fā)作次數(shù)的目的；通過層層燒烙達(dá)到保留扁桃體功能，縮小扁桃體體積和腺樣體體積，改善通氣，從而有效緩解上呼吸道梗阻，減輕或消除引起的癥狀，改善患兒睡眠呼吸狀況，達(dá)到減少兒童因扁桃體肥大引起的鼾癥的目的。

4 CO2激光烙法治療優(yōu)勢

CO2激光烙法不僅可使患者受益良多，此法可保留扁桃體及其功能，擴(kuò)大隱窩口、改善引流、縮小扁桃體體積、擴(kuò)大咽腔改善通氣、預(yù)防或減少因慢性扁桃體炎或扁桃體肥大引起的一系列并發(fā)癥?；颊咚栀M用較少，患者反應(yīng)輕、副作用少，不影響病患飲食和日常生活，很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及生理、心理擔(dān)憂；同時又可控制慢性炎癥的反復(fù)發(fā)生，從而減少了抗生素的臨床應(yīng)用，減少臨床中超級細(xì)菌產(chǎn)生的概率。CO2激光烙法對于兒童患者和因全身因素限制暫不能行扁桃體摘除術(shù)者，既可達(dá)到臨床治療目的，又能保留扁桃體的免疫功能。本療法可延長每次治療間隔時間，患兒不但能耐受，無明顯的不適感，同時亦取得與傳統(tǒng)烙法相同的近期、遠(yuǎn)期臨床效果；到醫(yī)院就診治療的次數(shù)有減少，可大大減緩學(xué)齡期患兒學(xué)業(yè)與治療時間之間的矛盾，提高了患兒治療的依從性。另外，此法對于傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的傳承和創(chuàng)新大有裨益，中醫(yī)傳統(tǒng)外治法很多都已失傳，扼腕嘆息之余，尚有余慶。本治法在中醫(yī)傳統(tǒng)治法的基礎(chǔ)上，領(lǐng)會古人治法之精髓，應(yīng)用古人技藝之智慧，結(jié)合現(xiàn)代日新月異的醫(yī)學(xué)設(shè)備，使得扁桃體烙治法作為亟待拯救的傳統(tǒng)外治法得以流傳。作為中醫(yī)非手術(shù)治療的一大特色，該法具有門診操作簡便、儀器低廉、無須全身麻醉、病患痛苦小、依從性良好、臨床效果明顯、無嚴(yán)格禁忌證、感染概率小、治療費用低廉等優(yōu)勢，值得在耳鼻喉科臨床中大范圍推廣與應(yīng)用。

5 典型病例

患某，男性，6歲，2014年7月11日以“夜間張口呼吸伴睡眠打鼾4年”為主訴前來本科就診。該男童體格壯碩，既往有慢性扁桃體炎病史，平均每年發(fā)作4～6次，既往均需靜脈滴注抗生素治療。就診時查見咽部慢性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°肥大，表面血絲，黏膜光滑，質(zhì)硬，咽腔狹小，下鼻甲不腫，鼻道通氣暢，舌淡紅，苔薄白，脈常。輔助檢查鼻咽側(cè)位片示：腺樣體肥大，A/N約0.85，氣道狹窄。據(jù)患兒病情，給予扁桃體烙法治療：奧布卡因凝膠咽部含用表面麻醉后，進(jìn)行CO2激光烙治，首次治療因扁桃體表面小血管較豐富，出血約4 mL，疼痛感不明顯，未特殊止血，即于5 min后自然止血，且其表面清潔光滑，30 min后偽膜逐漸生成。囑患者1 h內(nèi)禁飲食，當(dāng)日清淡半流質(zhì)飲食，次日正常進(jìn)食。每周烙治1次。1周后復(fù)查訴夜間鼾聲明顯減小，睡眠安穩(wěn)。此后連續(xù)6次治療中，均未出現(xiàn)出血、發(fā)熱、疼痛等情況。共行烙治7次，治療后患兒雙側(cè)扁桃體約Ⅰ°～Ⅱ°大，表面平滑，咽腔擴(kuò)大。隨診2年，訴鼾聲消失，張口呼吸不明顯，每年扁桃體炎癥發(fā)生次數(shù)明顯減少，約0～2次，且治療后，炎癥發(fā)生程度較前顯著減輕，僅口服藥物即可控制病情。

按：患兒6歲，腺樣體正值增生高峰，扁桃體Ⅲ°肥大，且病情反復(fù)發(fā)生，刺激周圍淋巴組織增生，黏膜腫脹，造成鼾聲及張口呼吸癥狀。夜間呼吸道相對狹窄，患兒打鼾之余，因缺氧導(dǎo)致次日精神狀況欠佳，長此以往，免疫力下降，極易外感。兩者相互影響，導(dǎo)致上癥?？紤]到腺樣體若無長期刺激即可在10歲以后逐漸萎縮，結(jié)合患兒病情，僅用CO2激光烙治法治療，達(dá)到減少炎癥發(fā)作次數(shù)以及縮小扁桃體體積之目的。該法繼承中醫(yī)傳統(tǒng)烙治方法，治療簡、便、效、驗，價格低廉，無須住院實施手術(shù)，并避免全身麻醉風(fēng)險，且病患痛苦小。