龐雪瑩 劉 業(yè) 宋愛英 劉松江 王 鵬 張俐佳 郭 琦 張文思 王業(yè)偉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150080）

近年來，隨著消化系統(tǒng)各部運動功能方面知識的增加，人們對Oddi括約肌運動功能障礙（SOD）的認(rèn)識更加深入，SOD是Oddi括約肌運動功能異常引起的疾病，包括乳頭狹窄和運動功能不全［1]。SOD導(dǎo)致膽汁、胰液排出受阻，胰膽管內(nèi)壓力升高，引起上腹、右上腹痛伴膽管或胰管擴張，發(fā)作時伴有肝酶升高，或急性胰腺炎［2]。膽囊切除術(shù)后有13%的患者發(fā)生右上腹痛，是導(dǎo)致SOD最常見的原因，膽囊在位的患者SOD發(fā)生率為0.9%。多數(shù)的SOD的發(fā)生與膽囊切除術(shù)術(shù)后膽道功能紊亂密切相關(guān)［3]，主要的臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、脹滿感及惡心、嘔吐、燒心、乏力、排便不規(guī)律等癥狀［4]。在治療方面除了一般治療，如調(diào)整生活規(guī)律及保證規(guī)則的進餐時間、堅持有效的體育鍛煉、減少或避免情緒波動外。在藥物治療方面，主要選擇括約肌松弛劑：硝酸酯類、鈣通道拮抗劑以及抗膽堿能類，如地西泮、阿托品、654-2等可能有效，但臨床效果不佳，且副作用大［5-6]。所以，如何利用現(xiàn)有的醫(yī)療手段最大程度地提高SOD治療效果，同時提高SOD患者的生存質(zhì)量，減少單純西藥治療的副作用，是我們消化專業(yè)醫(yī)護人員所面臨的重要問題。

謝晶日教授從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作近40余年，系國家名老中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，第五、六批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室指導(dǎo)教師，國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人。謝晶日教授治療Oddi括約肌運動功能障礙的經(jīng)驗豐富，具有獨到見解和診療體系，治療上謝晶日教授主張在中醫(yī)特色辨證的基礎(chǔ)之上進行臟腑分治，運用理氣止痛以疏肝，調(diào)暢氣機以健脾，祛瘀通絡(luò)以利膽的治療原則宏觀治療SOD，同時將中醫(yī)內(nèi)服治療與穴位貼敷療法相輔結(jié)合，提高臨床療效，并強調(diào)注重患者的情緒、心理及飲食調(diào)護，以減輕患者病痛。筆者有幸隨謝晶日教授出診學(xué)習(xí)，對其治病思路感受良多，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 理氣止痛以疏肝

謝教授認(rèn)為肝郁氣滯為SOD的主要誘因，肝氣不舒，脈絡(luò)瘀阻為SOD的基本病機。由于中醫(yī)學(xué)醫(yī)療認(rèn)知有限，沒有明確提出SOD這個病證以及類似記載，亦沒有Oddi括約肌這個解剖位置的命名，只散見于“胃痛”“痞滿”“脅痛”“積聚”“黃疸”等范疇或病證資料中，尤以“脅痛”“痞滿”相似。但在以往長期的研究中，許多醫(yī)家對SOD的臨床表現(xiàn)已有諸多類似記載。如《醫(yī)學(xué)正傳·脅痛》云“外有傷寒，發(fā)寒熱而脅痛者，足少陽膽、足厥陰肝二經(jīng)病也，治以小柴胡湯，無有不效者?；蛴星逄凳撤e，流注脅下而為痛者，或有登高墜仆，死血阻滯而為痛者，又有飲食失節(jié)，勞逸過度，以致脾土虛者，肝木得以乘其土位，而為胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅痛，膈噎不通，飲食不下之證”。這些描述與SOD的腹痛、腹脹、噯氣、惡心、消化功能紊亂、全身疼痛不適等癥狀有類似之處。謝教授認(rèn)為SOD的主要病機為脈絡(luò)瘀阻，肝臟正常的疏泄功能失調(diào)，其病理變化主要由“不通則痛”和“不榮則痛”兩個方面所引起。一般來說，SOD病初在氣機，由情志失常，情緒過激，氣機不順，肝郁氣滯于機體，而致脅痛。因氣為血之帥，血為氣之母［7]。氣血相互協(xié)調(diào)運行，氣機順暢，是血液正常運行的重要條件之一，血和津液運行不暢所導(dǎo)致的氣滯，日久形成瘀血，或氣滯血瘀并見，且隨著氣機阻滯時間加長，可致傷陰化火，臨床上常見以悶、脹、疼痛為特點［8]。因此在臨證時需注意氣滯郁肝、血瘀傷肝、肝火壅肝三者病機之不同。偏于氣滯者，治以疏肝理氣，化瘀止痛。常用柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼等；若血瘀者，治以活血、祛瘀、通絡(luò)，常用桃仁、紅花，赤芍、川芎、地龍等；若肝火旺者，治以清肝瀉火，止痛化瘀，常用牡丹皮、梔子、知母、赤芍、黃芩等。伴若脅痛劇烈，可加用寬胸理氣的藥物，如青皮、延胡索；若肝氣受阻，橫犯侵脾，伴有消化不良，如腹瀉腹痛等癥狀者，可加用白術(shù)、茯苓；若肝郁化火，損傷肝陰，伴有雙肋下隱痛，眩暈頭痛，失眠，舌紅、少津液，脈細者，則減用活血藥物，加用滋陰、清熱藥物，如枸杞子、菊花、梔子、牡丹皮等。

2 補益氣機以健脾

謝教授認(rèn)為脾胃虛弱、運化失司是SOD發(fā)病的重要誘因，脾臟位于中焦，肝脾互源關(guān)系主要表現(xiàn)在谷物消化功能等方面，肝主疏泄，疏利膽汁，并調(diào)暢脾胃氣機升降，可幫助脾臟對飲食物的消化與吸收。脾主運化，脾氣順達，運化功能良好，可使水谷精微化生為氣血，以滋養(yǎng)肝臟，兩者相互協(xié)調(diào)。正如《血證論》中所示“木之性主于疏泄、食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而乃化水谷”，即食物的消化吸收、輸送精微，皆有賴于脾胃運化。SOD的發(fā)病可因肝氣瘀滯所引起，肝主疏泄、調(diào)暢氣機，已取“土得木而達”之意，如肝氣失于疏泄，橫逆乘脾，脾氣不升，可致脾胃失和、氣機失調(diào)，運化失司所致倦怠乏力、胃脘痛、惡心、嘔吐、便溏、腹部不適等證。其病機為肝木乘克脾土，脾濕健運，氣機不暢，見肝之病，知肝傳脾，肝郁為因，脾虛為果，從而誘發(fā)SOD，所以謝教授指出在疏肝理氣治肝的同時，調(diào)暢氣機健脾尤為重要，肝膽、脾胃同治，臨床上注重辨證，應(yīng)用于SOD的治療，效果頗佳。臨證時治以滋胃健脾，補陽益氣，以香砂四君子湯為基礎(chǔ)方隨癥加減。若患者出現(xiàn)陽虛癥狀，如畏寒、肢冷，舌淡苔白，可加干姜、肉桂以溫陽；若患者腹脹、腹痛明顯，可加厚樸、木香以行氣消滯；若排便溏泄，可加蒼術(shù)、砂仁、藿香以芳香化濕止瀉。若患者食少、納呆、不思飲食，可加焦山楂、神曲、竹茹以和胃消食，增進食欲；若患者心煩內(nèi)熱，心神不寧可加酸棗仁、梔子、合歡皮以寧心安神，斂汗生津；若患者伴有眼花頭昏，可加用菊花、女貞子以滋陰明目。若患者伴有面色潮紅，盜汗，可加用黃柏、青蒿、地骨皮，以滋陰降火。

3 祛瘀通絡(luò)以利膽

正常人膽總管位于十二指腸降部的后側(cè)壁，在壁內(nèi)與胰管匯合成共同管稱為膽胰壺腹，開口于十二指腸乳頭，Oddi括約肌由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌和縱肌束共同組成。其正常生理功能分工精細且復(fù)雜，是膽汁、胰液排出的“樞紐”，具有促進膽囊收縮充盈、調(diào)節(jié)膽汁和平衡膽胰管生理壓力等生理功能［9]。謝教授認(rèn)為肝膽在解剖位置相近，且在經(jīng)絡(luò)循環(huán)中，足少陽膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)互屬表里臟絡(luò)，兩者不僅在解剖結(jié)構(gòu)，以及生理功能上關(guān)系尤為密切，可謂“肝膽相照”。膽囊具有傳化物的生理功能、瀉而不藏、實而不滿的生理特點。SOD發(fā)病后，肝臟疏泄功能失調(diào)、致使膽汁排出受阻，膽汁淤積不通，不通則痛，氣機失調(diào)［10]。若膽氣不舒，膽汁淤積，亦可影響肝臟的疏泄功能，兩者往往互為影響。謝教授認(rèn)為，SOD患者病程遷延不愈，肝郁氣滯可直接導(dǎo)致膽汁排泄不暢，而肝膽表里，膽?zhàn)鲎杞j(luò)，亦可導(dǎo)致肝氣不舒［11-13]，此類患者在臨床上主要表現(xiàn)為右上腹痛，噯氣頻發(fā)，脘腹脹滿，情緒急躁等癥狀，因此，謝教授針對此類SOD患者，治療時采用祛瘀通絡(luò)、舒暢氣機之法。

4 中藥穴位貼敷以鞏固

中醫(yī)中藥外用穴位貼敷是中醫(yī)學(xué)治療SOD的特色療法之一，中藥穴位貼敷具有定位準(zhǔn)確，功效顯著，操作簡單，無創(chuàng)傷的優(yōu)點，且應(yīng)用經(jīng)絡(luò)取穴方法治療肝膽疾病在臨床上效果顯著。選穴是治療穴位貼敷治療SOD的關(guān)鍵所在，不同的穴位具有不同的功效，也包括疾病的反應(yīng)穴位點，《靈樞·經(jīng)脈》云“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆……其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽。抵于崸，下加峽車，下頸，合缺盆，以下胸中，貫隔，絡(luò)肝，屬膽，循脅里，出氣街，繞毛際，橫入髀厭中”。足少陽膽經(jīng)所行經(jīng)絡(luò)對穴位中，陽陵泉穴是足少陽膽經(jīng)的合穴、膽之下合穴、八會穴之筋會，是治療黃疸、脅痛、口苦、嘔吐、吞酸等肝膽疾病要穴。懸鐘穴為八會穴之髓會，主治胸悶脅痛。足臨泣穴是足少陽膽經(jīng)的腧穴，八脈交會穴之一，通于帶脈，可治療功能性消化不良，脅肋疼痛等癥。諸穴合用，治療SOD效果顯著。此外，亦可采用遠治取穴、近治取穴及特殊治療選穴等方法。聯(lián)合選擇足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等經(jīng)絡(luò)要穴，如調(diào)暢臟腑氣機，取足三里、膻中、中脘等；理氣和胃、舒暢心機，取內(nèi)關(guān)、公孫；疏泄肝膽經(jīng)氣，取太沖；理氣解郁，增強免疫，取肝俞、膽俞、期門等。

謝師認(rèn)為，穴位貼敷治療SOD是中醫(yī)中藥治療的一大亮點，穴位貼敷所用中藥也應(yīng)辨證選擇，SOD的發(fā)病多由肝郁氣滯、脾胃虛弱及膽氣瘀阻所導(dǎo)致，常用藥物如肝郁氣滯患者可外用大黃、白芍、延胡索、苦參、枳殼等；脾胃虛弱者可外用山楂、神曲、茯苓、白芍、厚樸、藿香等；膽氣淤阻可外用大黃、金錢草、枳殼、茵陳、郁金等［14]。謝教授認(rèn)為中藥穴位貼敷的中藥調(diào)配尤其關(guān)鍵，應(yīng)采用天江中藥顆粒配以蜜汁調(diào)和，稀釋度適中，搓成小丸，安置于穴位敷貼之上，4℃冰箱保存，避免軟化。貼敷時保持皮膚干爽，如遇皮膚過敏者可在貼敷之前涂少許院內(nèi)制劑軟膏降低過敏的發(fā)生率?？捎谒百N敷，減少活動，從而延長中藥穴位貼敷的保留時間。

5 生活調(diào)攝以防復(fù)

謝教授認(rèn)為，SOD反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的而導(dǎo)致病因復(fù)雜。在這其中，飲食不節(jié)及情志不遂是導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵原因。隨著SOD的發(fā)生與發(fā)展，越來越體現(xiàn)生活調(diào)攝對本病的而影響作用。中醫(yī)治療SOD主要有疏肝、健脾、利膽等方法，緩解或解除胰膽管壓力，降低膽胰液的排出阻力，使膽胰液順利排出，從而減輕腹痛、腹脹、黃疸、食欲不振等臨床癥狀［15]。謝教授認(rèn)為，除了改變生活習(xí)慣、規(guī)律作息、適量運動、放松心情等生活調(diào)攝之外，對患者的心理調(diào)護也尤為重要，應(yīng)積極向SOD患者講解預(yù)防SOD的相關(guān)知識，與患者溝通，調(diào)節(jié)情緒，避免激動，幫助患者治療同時，在生活飲食上共同改善SOD的癥狀，避免復(fù)發(fā)。在飲食方面，由于患者肝氣不舒，膽汁排泄障礙，飲食上應(yīng)以易消化的食物、軟食、富含維生素飲食為主，限制食用粗纖維食物，禁忌生冷、辛辣刺激、脂肪含量高、燒烤、海鮮類食物。戒煙戒酒，避免熬夜、勞累。注重起居規(guī)律、勞逸結(jié)合、葷素搭配、心情愉快。

6 病案舉例

患者，女性，56歲，2018年1月12日就診，主訴：反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，伴腹脹、惡心、乏力、排便不規(guī)律1年，加重1周?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，嘔吐，發(fā)熱寒戰(zhàn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝膽脾超聲檢查后診斷為膽囊息肉、急性膽囊炎，后行膽囊切除術(shù)，術(shù)后給予抗炎、利膽、營養(yǎng)支持等對癥治療。2年前患者再次出現(xiàn)右上腹疼痛，伴腹脹、惡心、乏力、排便不規(guī)律及肝功能異常，復(fù)查腹部CT及肝膽脾彩超并未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，1周前因瑣事與家人爭吵后情志不遂，以致上述癥狀持續(xù)加重，現(xiàn)為求中西醫(yī)結(jié)合治療遂來本院門診。

患者現(xiàn)脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣后而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷為SOD，中醫(yī)診斷為脅痛病，肝郁氣滯證，治以疏肝理氣，化瘀止痛。方用柴胡25 g，白芍15 g，郁金10 g，川楝子 15 g，枳殼 15 g，佛手 10 g，金錢草 25 g，炒白術(shù)15 g，甘草6 g。上方7劑水煎服300 mL，日2次早晚飯后30 min溫服。中藥穴位貼敷：大黃1袋，川芎1袋，延胡索1袋，郁金1袋，苦參1袋，采用天江中藥顆粒配以蜜汁調(diào)和，稀釋度適中搓成小丸，安置于穴位敷貼之上，貼于患者雙側(cè)足三里、膻中、中脘等穴位，隔日1次。二診，患者服藥1周后胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍感惡心、無嘔吐，排便好轉(zhuǎn)，飲食差，舌苔薄，脈弦細，上方基礎(chǔ)上加用竹茹15 g，柿蒂15 g，神曲10 g，炒谷芽15 g，黃精10 g，繼續(xù)服用7日，中藥穴位貼敷方藥及次數(shù)不變，鞏固治療。三診患者主訴腹痛明顯減輕，惡心好轉(zhuǎn)，腹脹好轉(zhuǎn)，情緒較前好轉(zhuǎn)，仍感乏力，排便規(guī)律，偶有口干，苔白，脈弦滑，在二診方的基礎(chǔ)之上去川楝子、佛手、竹茹、加薏苡仁25 g，麥冬15 g，黃芪30 g，太子參15 g。服用14劑。中藥穴位貼敷貼以雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交，雙側(cè)合谷、氣海、膻中。四診患者上述癥狀均得到明顯緩解，無腹脹、飲食及睡眠可，乏力較前好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白，脈弦滑。遵原方隨癥加減，繼續(xù)服用4個月，中藥穴位貼敷隨診換穴，并囑咐患者禁忌辛辣刺激食物，注意飲食，調(diào)節(jié)情志。避免風(fēng)寒，避免勞累，患者諸癥改善明顯，效果鞏固良好。

按：患者既往SOD病史多年，臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，后因于家人爭吵情緒激動導(dǎo)致病情加重，加之情緒過激，致使肝氣不舒、氣機不順，肝郁氣滯于機體，而致脅肋疼痛加劇，傷及臟腑。故見脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣后而脹痛稍舒，納少口苦。其基本病機肝氣瘀滯不舒，治療上當(dāng)以疏肝理氣為主，同時兼顧胃氣。首診方中柴胡疏肝解郁，主升肝膽之氣，為治療疏肝理氣要藥，性味苦，入肝經(jīng)。白芍柔肝止痛、平抑肝陽，主治肝脾不和，胸脅脘腹疼痛，四肢拘攣。郁金活血止痛，行氣解郁，性寒入肝經(jīng)，能增強柴胡疏肝解郁之力。川楝子行氣止痛，主治肝郁化火所致諸痛癥。枳殼、佛手疏肝解郁、理氣和中。金錢草利濕退黃、解毒消腫，為治療肝膽結(jié)石，促進膽囊收縮之力顯著。白術(shù)健脾益氣，為補氣健脾第一要藥，炒用效果更為明顯。甘草性溫調(diào)和諸藥。中藥穴位貼敷外用，鞏固疏肝健脾、止痛通絡(luò)之功，攻補兼施，標(biāo)本兼顧。二診患者諸癥減輕，但出現(xiàn)脾虛嘔吐，食欲不振癥狀，遂加以玉竹、柿蒂、神曲、炒谷芽、黃精調(diào)和脾胃，寬中止嘔。三診患者表實癥狀好轉(zhuǎn)，遂減少疏肝解郁之藥，以扶正補虛、健脾養(yǎng)陰為主。后鞏固治療4月，中藥穴位貼敷治療全程調(diào)護以防復(fù)發(fā)，以恢復(fù)肝脾氣機。