廖承成 張 旭 張云霞 嚴(yán) 妍 葉建州 黃 虹

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

銀屑病是一種炎癥性皮膚病，因發(fā)病率較高，易于復(fù)發(fā)，病程較長，多侵犯青壯年，故對患者的身體健康和精神影響較大，是當(dāng)前皮膚科領(lǐng)域內(nèi)重點研究的疾病［1]。2016年起，云南省中醫(yī)醫(yī)院與廣東省中醫(yī)院合作，建立了禤國維教授專家工作站，將嶺南皮膚病流派學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗引入筆者所在科室。禤國維（1937－），國醫(yī)大師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授，博士生導(dǎo)師，全國第二、三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師。禤老認(rèn)為疑難棘手皮膚病的發(fā)病和遷延都應(yīng)從“毒邪”考慮。解毒祛邪法是禤老治療皮膚病常用的方法之一［2]，特別是在中、重度銀屑病的治療上，更是應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)“解毒”，“解除毒邪”是提高療效的關(guān)鍵所在［3]。禤國維教授在前人從革解毒湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了解毒良方——皮膚解毒湯（由烏梅15 g，莪術(shù)10 g，土茯苓20 g，紫草 15 g，紫蘇葉 15 g，防風(fēng) 15 g，徐長卿 15 g，甘草10 g組成）。方中烏梅滋陰解毒，莪術(shù)祛瘀解毒，土茯苓利濕解毒，紫草涼血透疹解毒，蘇葉解魚蝦毒，防風(fēng)祛風(fēng)解毒，徐長卿通絡(luò)解毒，甘草善解藥毒。全方關(guān)鍵在解毒，解除外犯之毒和內(nèi)蘊之毒。以皮膚解毒湯為基礎(chǔ)方用于治療多種風(fēng)濕熱毒性皮膚病，獲效頗多［4]。目前臨床中對于中、重度銀屑病的治療是一大難題。近年來，筆者所在醫(yī)院在紅皮型銀屑病、膿皰型銀屑病急性期的治療上遵循禤國維教授學(xué)術(shù)思想，以皮膚病解毒湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，以“解毒滋陰”為治療原則，取得了良好的臨床療效。

1 “解毒滋陰”法治療原則

在銀屑病的進(jìn)行期，大部分患者表現(xiàn)為血燥化熱，熱毒熾盛證；在穩(wěn)定期，患者病情大多頑固難愈，主要是由于各種毒邪侵害人體，毒邪積聚皮膚腠理，而致氣血凝滯，營衛(wèi)失和，經(jīng)絡(luò)阻塞，毒邪久蘊，毒氣深沉，積久難化；治療時應(yīng)從燥、毒、瘀辨證，治以養(yǎng)血潤燥，涼血解毒為主，佐以化瘀通絡(luò)［5]。紅皮型銀屑病、膿皰型銀屑病是銀屑病的特殊類型，病情更為嚴(yán)重，比尋常型銀屑病更為頑固難治，患者常伴有高熱、低蛋白血癥，治療不及時可合并感染，甚至器官衰竭危及生命。禤老認(rèn)為紅皮型銀屑病及膿皰型銀屑病患者初期表現(xiàn)為血燥化熱、熱毒熾盛，治療時應(yīng)從燥、毒、瘀辨證，治以養(yǎng)血潤燥、涼血解毒。后期熱盛傷陰，氣滯血瘀。宜解毒滋陰，養(yǎng)血活血［6]。

2 繼承與創(chuàng)新

在運用國醫(yī)大師禤國維教授治療銀屑病的經(jīng)驗中，筆者也在不斷繼承與創(chuàng)新。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“因地制宜，因人而治”。筆者認(rèn)為云南地區(qū)與廣東地區(qū)無論是環(huán)境、氣候、飲食習(xí)慣都存在著較大差異。在治療上應(yīng)考慮地域及體質(zhì)差異。相較廣東而言，云南雖與廣東處于相同緯度地區(qū)，但是云南地處內(nèi)陸的氣候要更為干燥，氣溫相對偏低；從飲食習(xí)慣看，云南民眾更喜食辛辣刺激之品，飲酒者偏多。通過多年的臨床觀察，從銀屑病患者的體質(zhì)來看，熱毒及濕熱偏盛者居多。筆者認(rèn)為對于云南本地患者的治療中應(yīng)適當(dāng)增加清熱解毒及清熱除濕藥物的劑量，才能達(dá)到預(yù)期的療效。同時，由于云南地區(qū)氣候相對干燥，更要注意保護(hù)患者的陰液。在清熱解毒的同時，加強(qiáng)滋陰清熱，故筆者常在本方中重用天花粉、麥冬、北沙參等養(yǎng)陰潤燥之品。在病程的后期，患者皮屑較多時，更應(yīng)注意養(yǎng)血、養(yǎng)陰，常用滋陰除濕湯、當(dāng)歸飲子及養(yǎng)血潤膚湯等方藥化裁。

3 用藥體會與拓展

禤國維教授出生于廣東，特別善用嶺南地區(qū)所產(chǎn)藥材治療皮膚病，如石上柏、腫節(jié)風(fēng)等［7]。禤國維教授認(rèn)為要“因地制宜”，一方水土養(yǎng)一方人，筆者受此啟發(fā)，將云南道地藥材如昆明山海棠、重樓等用于替換腫節(jié)風(fēng)、石上柏等藥材，仿效禤老“因地制宜”的治法。

3.1 昆明山海棠 昆明山海棠是云南道地藥材，藥性苦，辛，溫。歸肝，脾，腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕，活血止血，舒筋接骨，解毒殺蟲之功效。目前對該藥研究較多，藥理研究認(rèn)為本品具有抗炎和免疫抑制作用，對于各種炎癥性疾病有較好的作用［8-9]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)昆明山海棠對銀屑病模型動物有較好治療作用；其作用機(jī)制可能通過對免疫機(jī)制的調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞炎癥因子及改善血管內(nèi)皮細(xì)胞等，減輕皮膚過度角化而發(fā)揮其治療銀屑病的作用［10]。故筆者在治療銀屑病，特別是中重度的銀屑病常應(yīng)用該藥，并取得了良好的臨床療效。但也應(yīng)該注意昆明山海棠具有一定毒性，在使用時要注意用量不宜過大，一般10～15 g；同時不能長期服用，服用一段時間后應(yīng)復(fù)查肝腎功能。昆明山海棠還對生育有一定影響，故有生育需求的患者應(yīng)當(dāng)慎用或忌用［11-12]。

3.2 重樓 重樓主要來源為百合科重樓屬植物云南重樓和七葉一枝花的干燥根莖，是云南道地藥材?！兜崮媳静荨酚涊d“為外科之至藥，主治一切無名腫毒，攻各種瘡毒癰疽，發(fā)背痘疔等癥最良”，重樓味苦，性微寒；有小毒。重樓有清熱解毒，消腫止痛，涼肝定驚之功效，善于治療疔瘡癰腫，咽喉腫痛，跌撲傷痛，驚風(fēng)抽搐。銀屑病的發(fā)生經(jīng)常與咽喉部鏈球菌感染有關(guān)，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)重樓有廣譜抗菌作用，對多種細(xì)菌均有不同程度的抑制作用。此外，還有抗炎鎮(zhèn)痛及抗腫瘤的作用。中藥重樓抗炎活性成分具有多成分、多靶點、多途徑的起效方式［13]。故筆者也常常將重樓作為治療銀屑病的要藥。特別是銀屑病患者伴有咽喉疼痛，或者關(guān)節(jié)型銀屑病時使用，一般劑量為10～15 g。

3.3 土茯苓 土茯苓是一味有著悠久歷史的常用中藥，古時已經(jīng)開始用于痹證、楊梅瘡、癰腫疔瘡等治療，禤老常用本品治療銀屑病，其味甘、淡、平，歸肝、胃經(jīng)，功效為除濕，解毒，通利關(guān)節(jié)。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，土茯苓能選擇性地抑制致敏 T淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子以后的炎癥過程，即選擇性地抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，而不抑制體液免疫反應(yīng)，對細(xì)胞免疫性疾病也有治療意義［14]。銀屑病進(jìn)行期的核心病機(jī)常為“血熱”“熱毒熾盛”，故常用清熱解毒之藥物，但是長期使用清熱解毒藥物，容易損傷脾胃，而致脾胃虛寒。脾胃為后天之本，氣血化生之源，故脾虛則氣血生化無源，無力抗邪。在治療銀屑病中，筆者認(rèn)為注意健脾化濕，益氣養(yǎng)陰以標(biāo)本兼治。土茯苓味甘性平，健脾除濕，又有突出的解毒之效，是治療銀屑病的良好用藥。筆者常仿照禤老使用土茯苓治療銀屑病，收到良好療效，且胃腸刺激較小，長期服用也無明顯不良反應(yīng)。治療銀屑病時應(yīng)重用，劑量需30～50 g。運用土茯苓治療銀屑病，不少醫(yī)家也有相同觀點［15]。

3.4 強(qiáng)調(diào)辨證、方藥調(diào)和 禤國維教授常常強(qiáng)調(diào)用中藥和方劑治療疾病就是通過陰陽自和的能力調(diào)理機(jī)體陰陽、正邪等矛盾關(guān)系，把“失和”調(diào)為“和”，把“偏”調(diào)為“平”，從而達(dá)到治病目的［16]。組方用藥既要注意辨證的準(zhǔn)確，又要注意方藥的調(diào)和，藥味及劑量的選擇，以免糾偏太過。即使毒邪偏盛，也應(yīng)當(dāng)做到“中病即止”，不能過用苦寒藥物，損傷脾胃運化功能［17]。

4 銀屑病外治體會

中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)寶庫中的一個重要組成部分，不僅方法繁多，各具特色，而且適應(yīng)證廣泛，具有“簡、驗、廉、效”的臨床應(yīng)用特點，很受群眾歡迎?！独礤壩摹吩弧巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。辨證論治是中醫(yī)組方用藥的根本，古今歷代醫(yī)家均十分重視審證求因，治療疾病要求辨證準(zhǔn)確，治其根本。外治法亦是如此，只要辨證準(zhǔn)確，施治得法，一般來說，比起內(nèi)服藥更為安全可靠，且副作用更少。在銀屑病的治療中，筆者也嘗試采用外治法進(jìn)行治療，收到了良好的療效。

筆者認(rèn)為銀屑病急性期，皮疹色紅，皮溫偏高，有新發(fā)皮損，從中醫(yī)局部辨證來看應(yīng)考慮外感風(fēng)熱之邪或熱毒偏盛。外治法應(yīng)以清熱涼血解毒為法。常用龍膽草30 g，白頭翁30 g，仙鶴草30 g，苦參30 g外敷。以達(dá)到清熱涼血解毒之效。白頭翁清熱，解毒，涼血；龍膽草清熱燥濕，瀉肝火；仙鶴草收斂止血，殺蟲；苦參清熱燥濕，祛風(fēng)殺蟲。全方四藥，共奏清熱解毒，消炎止癢之效。臨證配合內(nèi)服藥共用，可起到事半功倍之效。使用時應(yīng)冷水浸藥1 h，煮沸5 min，冷后頻頻濕敷患處，紅腫甚者可加生大黃，九里光；膿皰多者加生地榆，昆明山海棠。病程后期，皮疹脫屑較多，應(yīng)養(yǎng)血潤膚，外用藥物筆者常用杏仁、桃仁，或在藥液中加入蜂蜜，以到達(dá)養(yǎng)血潤膚的目的。

使用外用藥治療應(yīng)注意以下問題：急性期不直接使用刺激性較強(qiáng)的藥物，以免刺激皮損導(dǎo)致銀屑病紅皮化，可進(jìn)行冷敷或溫敷，也可以行藥浴治療，藥液溫度也不宜過高；皮疹也應(yīng)注意保護(hù)，治療結(jié)束應(yīng)用霜劑或油劑保護(hù)皮損，減少脫屑并且要注意預(yù)防繼發(fā)感染；藥物濃度應(yīng)從低濃度開始，根據(jù)使用后的反應(yīng)逐漸增加；雖是外用藥物但也要注意藥物不宜過多，劑量也不應(yīng)該太大。外用藥物也應(yīng)當(dāng)和內(nèi)服藥物一樣進(jìn)行辨證論治，根據(jù)患者皮疹的不同時期調(diào)整處方及劑量。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)揮各自優(yōu)勢

無論中醫(yī)或西醫(yī)對于銀屑病治療均有各自的優(yōu)勢與特點。在治療銀屑病時，筆者也注意加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢，加快病情康復(fù)。特別是對于嚴(yán)重病例，如出現(xiàn)高熱癥狀、并發(fā)感染者，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療，以確保醫(yī)療安全，保障患者生命健康。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在銀屑病的治療中應(yīng)加強(qiáng)皮膚的保濕與促進(jìn)皮膚屏障功能恢復(fù)。筆者常采用紫草油、醫(yī)用護(hù)膚霜等保護(hù)皮膚，以減少鱗屑，促進(jìn)皮疹消退。對患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥有著重要的意義。同時，患者及家屬的心理疏導(dǎo)也很重要。在銀屑病的治療中，筆者也嘗試對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康宣教工作。這些工作可以提高患者的依從性，便于對患者進(jìn)行病情的管理。有助于患者的病情控制。

6 典型案例

患某，男性，70歲，因“全身紅斑，鱗屑反復(fù)發(fā)作30年，再發(fā)加重1月”以“銀屑?。t皮病型）”收入住院，入院時全身皮膚潮紅，干燥，脫屑，皸裂，顏面，雙下肢腫脹，瘙癢劇烈，雙眼結(jié)膜充血，伴少量膿性分泌物。舌紅少津，中有裂紋，少苔，脈弦。中醫(yī)診斷白疕，證候為熱毒熾盛證；西醫(yī)診斷銀屑?。t皮病型）。根據(jù)患者皮損及舌質(zhì)，脈象，考慮熱毒熾盛，熱盛傷陰。治以涼血解毒，滋陰清熱。采用禤國維教授皮膚病解毒方加減：烏梅 15 g，莪術(shù) 10 g，紫草 30 g，土茯苓 30 g，白花蛇舌草 30 g，牡丹皮 15 g，生地黃 30 g，玄參 30 g，赤芍30 g，水牛角 30 g，昆明山海棠 15 g，甘草 10 g，金銀花15 g。3劑，水煎服，每日3次，每次150 mL。同時配合中藥外洗（龍膽草30 g，白頭翁 30 g，仙鶴草 30 g，苦參30 g，昆明山海棠 30 g，3劑，水煎，每日 2次，濕敷治療），皮損干燥脫屑處外用紫草油保護(hù)皮膚，考慮患者年齡較大，而且反對使用免疫抑制劑及阿維A，西醫(yī)治療主要以對癥支持為主。治療1周后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，皮疹顏色明顯變淡，脫屑明顯減少，瘙癢減輕，眼部膿性分泌物基本消失，舌紅少津，中有裂紋，少苔，脈弦。考慮此時余熱未清，陰虛火旺。治以滋陰清熱，養(yǎng)血潤膚。方藥如下：烏梅15 g，莪術(shù)10 g，紫草30 g，土茯苓 30 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 30 g，生地黃 30 g，熟地黃 30 g，赤芍 15 g，麥冬 15 g，昆明山海棠 15 g，甘草 10 g，白花蛇舌草15 g。3劑，水煎服，每次150 mL，每日3次。繼續(xù)給予中藥原方外洗。1周后患者皮疹大部分消退。出院后繼續(xù)服用上方，隨診1月，病情穩(wěn)定。

按：紅皮型銀屑病是銀屑病重癥，皮疹面積超過體表面積90%以上，患者常會并發(fā)感染及低蛋白血癥及高熱以致器官衰竭。故治療上比較棘手。該患者為老年男性，素體熱盛，外感風(fēng)熱之邪入里化熱，伏于血分，疏泄不暢，阻于肌膚，故見紅斑，鱗屑泛發(fā)；熱邪傷津，則見皮膚干燥、皸裂，舌紅少津，舌有裂紋少苔，脈弦，均為熱毒熾盛，熱盛傷陰之征。根據(jù)禤老經(jīng)驗治以清熱解毒，涼血滋陰。一診以皮膚病解毒湯加減，清上、中、下三焦之毒邪，本案雖以火熱毒邪為甚，但患者年老氣衰，還應(yīng)祛邪不忘扶正，輔以玄參、生地、麥冬養(yǎng)陰清熱，防止過傷陰液；金銀花性寒，味甘，入肺、胃經(jīng)、大腸經(jīng)，具有清熱解毒之功效，為瘡痂之圣藥，可清散風(fēng)濕，消除腫毒；同時祛邪而不傷正，筆者常用于治療溫病發(fā)熱，熱毒癰瘍等癥。二診表象已解，皮損縮小，變薄，癢感減輕，遂改用滋陰清熱之品，佐以清解余毒之劑，以治其本，用扶正與祛邪兼施之法，終獲良效。同時在治療上也要給予西醫(yī)對癥支持治療，防止出現(xiàn)危急情況，外用醫(yī)用保濕劑。