董 玲 李維彬 指導(dǎo) 文仲渝 曹 霞 鄭 珊

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

熱性驚厥是兒童時(shí)期發(fā)作性疾病，其發(fā)病率高達(dá)2%～5%［1]。雖然絕大多數(shù)熱性驚厥遠(yuǎn)期預(yù)后良好，但有證據(jù)表明，熱性驚厥兒童比無(wú)熱性驚厥兒童有更高的癲癇發(fā)生率（2%～3%）［2]，尤其是復(fù)雜性熱性驚厥較單純性熱性驚厥更易于復(fù)發(fā)［3]，反復(fù)發(fā)作可引起腦損傷，至成年期轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的概率高達(dá)15%～20%［4]，顯著高于一般人群0.3%～0.5%的癲癇患病率［5]。有證據(jù)顯示苯巴比妥和丙戊酸鈉能有效阻止復(fù)雜性熱性驚厥再發(fā)［6]，但無(wú)證據(jù)表明抗癲治療能阻止后期的癲癇發(fā)生［7]，加之抗癲癇藥物的不良反應(yīng)，如肥胖、內(nèi)分泌失調(diào)等［8]，故不推薦常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防復(fù)雜性熱性驚厥［9]。筆者在臨床實(shí)踐中運(yùn)用辨體-辨病-辨證診療模式發(fā)現(xiàn)［10]，熱盛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)的復(fù)雜性熱性驚厥患兒較平和質(zhì)小兒更易出現(xiàn)驚厥復(fù)發(fā)，故臨床中重視患兒體質(zhì)辨識(shí)，積極改善體質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到減少驚厥發(fā)作的目的，對(duì)指導(dǎo)復(fù)雜性熱性驚厥的防治工作具有較為深遠(yuǎn)的意義。

1 小兒體質(zhì)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過(guò)程中，受先天稟賦與后天因素的影響，所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)綜合的、相對(duì)的固有特質(zhì)［11]。小兒本就具有易虛易實(shí)，易寒易熱，臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽(yáng)，心肝常有余，脾肺腎常不足等病理生理特性［12]，且體質(zhì)常受先天稟賦因素（遺傳性）及后天包括地理氣候環(huán)境、勞倦、膳食調(diào)護(hù)、情志、疾病及藥物等因素的影響［13]。故疾病的產(chǎn)生除因外邪引發(fā)而具備邪氣本身的發(fā)病特點(diǎn)外，又因其臟腑的特點(diǎn)，易形成內(nèi)外合邪，又能產(chǎn)生不同的疾病和癥狀表現(xiàn)［14]，正所謂小兒體質(zhì)不同，其對(duì)不同致病因素的易感性及病變類(lèi)型的傾向性也存在差異［15]。

2 體質(zhì)辨識(shí)在小兒復(fù)雜性熱性驚厥中的應(yīng)用

2.1 體質(zhì)辨識(shí)的重要性及復(fù)雜性熱性驚厥患兒體質(zhì)特點(diǎn) 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，即以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類(lèi)的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異的手段，從而制定防治原則，選擇相應(yīng)的預(yù)防、治療和養(yǎng)身的方法［16]。小兒因先天與后天生活環(huán)境因素的不同，個(gè)人體質(zhì)存在著差異，故掌握患兒體質(zhì)的特點(diǎn)，對(duì)審證求因、病機(jī)分析、預(yù)測(cè)疾病之轉(zhuǎn)歸等都有很大幫助［17]。因此在綜合考慮患兒發(fā)病及疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，了解小兒的體質(zhì)特點(diǎn)，更好地將“辨體-辨病-辨證”診療模式運(yùn)用到臨床中對(duì)指導(dǎo)臨床疾病的診療有極大的幫助。小兒復(fù)雜性熱性驚厥屬于中醫(yī)“急驚風(fēng)”范疇［18]。古代醫(yī)家對(duì)驚風(fēng)的認(rèn)識(shí)，宋初王懷隱《太平圣惠方》記載“夫小兒急驚風(fēng)者，由氣血不和，素有實(shí)熱，為風(fēng)邪所乘，干于心絡(luò)之所致也”。急驚風(fēng)發(fā)作以發(fā)熱、抽搐及神昏為特點(diǎn)，從古至今，諸多醫(yī)家認(rèn)為本病的病機(jī)主要為邪郁生熱，熱極生風(fēng)，火甚煉痰，風(fēng)火相煽，引動(dòng)肝風(fēng)，故發(fā)抽搐，熱極生風(fēng)是其發(fā)病的關(guān)鍵。治療上則注重“療驚必先豁痰，豁痰必先祛風(fēng)，祛風(fēng)必先解熱”，強(qiáng)調(diào)解熱在治療急驚風(fēng)中的重要性。該病的關(guān)鍵內(nèi)因在于熱，無(wú)論實(shí)熱或虛熱，但凡有外因所觸，就容易引發(fā)抽搐。筆者臨證中發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性熱性驚厥患兒體質(zhì)特征多屬陽(yáng)多陰少質(zhì)，稍有感觸即發(fā)抽搐。體質(zhì)辨識(shí)的優(yōu)勢(shì)在于能體現(xiàn)患兒一段時(shí)間內(nèi)的身體情況，及早發(fā)現(xiàn)體質(zhì)之偏頗，抓住臨床中表現(xiàn)出的實(shí)熱質(zhì)或虛熱質(zhì)的癥狀特征，損其有余，補(bǔ)其不足，進(jìn)而起到降低疾病的易感性，減少發(fā)作次數(shù)，預(yù)防患兒再次發(fā)作的作用。

2.2 復(fù)雜性熱性驚厥患兒體質(zhì)辨識(shí)分類(lèi)及辨治要點(diǎn)1）熱盛質(zhì)特征：形體均稱(chēng)健壯。常見(jiàn)面色偏紅、喜食冷飲、口渴多飲、怕熱、大便干燥或秘結(jié)、小便黃，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦或數(shù)。心理特征為容易哭鬧、脾氣急躁。感冒后易發(fā)熱。對(duì)氣溫偏高的地方較難適應(yīng)，耐冬不耐夏。2）濕熱質(zhì)特征：形體偏胖或蒼瘦。平素面垢油光，易生瘡癤，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，容易口干口苦，身重困倦，或形體偏胖或蒼瘦，心煩懈怠，眼筋紅赤，大便燥結(jié)或黏滯，小便短赤，脈象多見(jiàn)滑數(shù)。性格多急躁易怒。易患瘡癤、腹痛、咳嗽、消化不良等病證。對(duì)潮濕環(huán)境或氣溫偏高，尤其夏末秋初，濕熱交蒸之氣候較難適應(yīng)。3）陰虛質(zhì)特征：形體瘦長(zhǎng)。常見(jiàn)手足心熱，平素易口燥咽干，鼻微干，口渴喜冷飲，大便干燥，舌紅少津少苔，或面色潮紅，有烘熱感，兩目干澀，視物模糊，唇紅微干，皮膚偏干，睡眠差，小便短，脈象細(xì)弦或數(shù)。性情急躁，外向好動(dòng)，活潑。平素易患有陰虛燥熱的病變，或病后易表現(xiàn)為陰虧癥狀。平素不耐熱邪及燥邪，耐冬不耐夏。

2.3 診療經(jīng)驗(yàn) 1）熱盛質(zhì)驚厥患兒臨床抽搐特點(diǎn)：發(fā)作幅度大且劇烈，聲音高亢，伴意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)為主；結(jié)合其體質(zhì)特點(diǎn)精神亢奮，面色紅赤，形體健壯，性情急躁，好動(dòng)，聲音高亢有力，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，小便黃，大便干結(jié)，此屬熱盛質(zhì)實(shí)熱證，以瀉其有余為治則。若平素以面赤，口瘡，舌尖紅，小便黃為主則宜清心瀉熱之導(dǎo)赤散加減。若以平素急躁易怒，好動(dòng)，便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)為主，治宜清肝泄熱之瀉青丸加減。若以咽紅，大便干，平素易患乳餓之患兒，則以辛涼疏風(fēng)之銀翹散加減。此類(lèi)患兒經(jīng)積極治療后，多預(yù)后良好。2）濕熱質(zhì)驚厥患兒臨床抽搐特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)喉間痰響，雙目直視，神志恍惚，或撲倒于地，手足抽搐不甚明顯，或局部抽動(dòng)，驟發(fā)驟止，日久不愈。結(jié)合其體質(zhì)特點(diǎn)精神萎靡，面色偏黃，形體偏胖或正常，反應(yīng)正?；蛳察o，口臭，手足汗多，飲食一般或稍差，伴腹脹滿(mǎn)，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈弦滑。平素多患濕疹、痢疾、腹痛、咳嗽、消化不良。此屬濕熱質(zhì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治宜清熱利濕之三仁湯、甘露消毒丹類(lèi)方藥。因濕邪重濁黏滯，病情往往纏綿難愈，故濕熱質(zhì)患兒治療時(shí)間偏長(zhǎng)，但預(yù)后相對(duì)較好。3）陰虛質(zhì)驚厥患兒臨床抽搐特點(diǎn)：發(fā)作幅度較小，流涎，意識(shí)喪失，緩解時(shí)間較長(zhǎng)為主。結(jié)合其體質(zhì)特點(diǎn)性情急躁，好動(dòng)，注意力不集中，面色潮紅，形體偏瘦，手足心熱，納少或厭食，舌紅少津，小便短，大便干。此屬陰虛質(zhì)腎陰虧虛證，腎陰虧虛質(zhì)以先天不足，早產(chǎn)或異常分娩，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，遺尿，面色暗淡為辨證要點(diǎn)。治宜調(diào)補(bǔ)不足。可予六味地黃湯加減化裁而取效。此類(lèi)患兒多為先天不足，髓海空虛，再加上后天失養(yǎng)，故治療時(shí)間長(zhǎng)，且預(yù)后相對(duì)較差。

3 病案舉例

患某，4歲 2個(gè)月，主因“發(fā)熱 1 d，抽搐 2次”于2017年9月20日就診?；純河?月1日夜間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高約39.5℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，稍流涕，無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)述頭痛，次日5∶00，患兒突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙目凝視，面唇發(fā)紺，口吐涎沫，四肢強(qiáng)直抽搐，無(wú)大小便失禁，持續(xù)約3 min，患兒抽搐癥狀緩解，測(cè)體溫為39.8℃，家長(zhǎng)予口服布洛芬退熱及物理降溫后患兒體溫下降不明顯，上午8∶00，患兒再次出現(xiàn)抽搐表現(xiàn)，發(fā)作形式如上述，持續(xù)約2 min，家長(zhǎng)予按壓人中后緩解，時(shí)測(cè)體溫約為40℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善動(dòng)態(tài)腦電圖及頭顱MRI示未見(jiàn)明顯異常，因家長(zhǎng)拒絕服用西藥，為求中醫(yī)治療，遂至筆者所在醫(yī)院兒科門(mén)診就診，患兒平素易反復(fù)呼吸道感染，每1個(gè)月左右出現(xiàn)外感發(fā)熱1次，患兒體胖，汗多，乏力，手足心熱，脾氣暴躁，平素易口臭及面生瘡癤，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為復(fù)雜型熱性驚厥，濕熱質(zhì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，予甘露消毒丹加減：薏苡仁15 g，白豆蔻、苦杏仁、廣藿香、茵陳、蒼術(shù)、黃芩、連翹、浙貝母、陳皮、厚樸、炒梔子、郁金、焦三仙各10 g，小通草6 g，滑石20 g（包煎）。堅(jiān)持予上方加減調(diào)理后，患兒未再出現(xiàn)抽搐，呼吸道感染次數(shù)明顯減少，上述不適癥狀也較之前明顯改善。

按：筆者在臨證中非常重視體質(zhì)辨識(shí)，本例患兒非發(fā)作期就診，通過(guò)體質(zhì)辨證屬濕熱質(zhì)，本著治病求本的原則，以甘露消毒丹加減利濕清熱，重在調(diào)攝患兒體質(zhì)之偏頗，從根本上去除患兒致病之本，提高患兒驚厥閾值，進(jìn)而起到減少驚厥發(fā)作次數(shù)的作用。

4 結(jié) 語(yǔ)

復(fù)雜性熱性驚厥反復(fù)發(fā)作危害極大，病程越長(zhǎng)影響越顯著，嚴(yán)重干擾到患兒日常學(xué)習(xí)和生活。該病發(fā)作時(shí)病情兇險(xiǎn)，間歇期如同常人，頻繁地發(fā)作，導(dǎo)致呼吸暫?？稍斐赡X組織缺氧水腫、功能損害，大腦神經(jīng)細(xì)胞的高頻放電直接造成不可逆的腦損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者記憶力減退，智能低下。反復(fù)發(fā)作還給患兒的精神心理方面帶來(lái)極大的負(fù)面影響?；純后w質(zhì)不同，個(gè)體間發(fā)病的易感因素也不同，病變類(lèi)型的傾向性也存在差異，體質(zhì)辨識(shí)更加注重個(gè)體體質(zhì)的不同，從患兒體質(zhì)特征出發(fā)，在發(fā)作間隙期用藥合理調(diào)攝，力求達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)，減少驚厥的發(fā)作次數(shù)，提高患兒的生活質(zhì)量。除了藥物治療外，筆者認(rèn)為患兒日常生活的飲食護(hù)理也是有著舉足輕重的作用，例如陽(yáng)多陰少質(zhì)患兒過(guò)食芒果、菠蘿、桂圓、荔枝等熱性水果及牛肉、羊肉、狗肉等辛熱之食，更易助長(zhǎng)內(nèi)熱，耗傷陰津而加重體質(zhì)偏頗，增加驚厥發(fā)作的危險(xiǎn)性，因此臨床中多加關(guān)注生活飲食習(xí)慣也是極其重要的。

總而言之，臨床中將體質(zhì)辨識(shí)的思想運(yùn)用到藥物治療及食療中，能更好地糾正驚厥患兒偏頗的體質(zhì)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，消除疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，進(jìn)而達(dá)到治未病或既病防變的目的。