李 娜 劉玉霞 黃 紅 徐春向 孫少娜 楊建敏

（北京市王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102209）

心衰不僅是心血管疾病終末期表現(xiàn)，也是患者最主要死因［1]。70歲以上心衰人群患病率目前已上升10%以上，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率高達(dá)50%［1]。心衰不僅發(fā)病率高，且病情危重，嚴(yán)重影響患者身心健康［2]。西醫(yī)雖在治療上有很大進(jìn)展，但死亡數(shù)呈上升趨勢(shì)。雖中醫(yī)無心衰之名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有心衰記載，如“夫不得臥，臥則喘”，可歸屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“胸痹”等范疇。中醫(yī)經(jīng)過幾千年的發(fā)展和積淀，積累了豐富的心衰診治臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥治療心衰雖然難以達(dá)到治愈的目的，但在西藥治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合調(diào)整治療不僅能夠有效地改善心衰患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，而且還能有效地減少再住院率［3-4]。2016年 《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》亦認(rèn)為，心衰不同階段在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)辨證治療，形成個(gè)體化的治療方案，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)［5]?，F(xiàn)就心衰從腎陽虛論治探析如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎、心相關(guān)論 足少陰腎經(jīng)與手少陰心經(jīng)皆屬少陰?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎出貫肝隔，入肺中”“其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”。即腎經(jīng)絡(luò)心，腎、心相通；腎藏精，心主血，精血互化。腎精通過沖任之脈上注于心，化而為血。心得腎精化生，心血充足。血能化精，腎得心血化生而腎精充盈，化氣為腎陽。心得腎之精氣溫煦而心陽充足，可推動(dòng)血液在脈中暢行無阻，以滋養(yǎng)機(jī)體，故心陽根源于腎陽。腎陽是維持、推動(dòng)機(jī)體五臟六腑正常生理功能的根源。腎為陰中之陰，腎水上濟(jì)于心，使心火不亢；心為陽中之陽，心火下潛于腎，使腎水不寒，兩者相互依存、互相制約，才能水火既濟(jì)，陰陽平衡，機(jī)體才能正常運(yùn)行?？梢?，腎經(jīng)疾病通過經(jīng)絡(luò)傳至心經(jīng)。心衰病亦可通過經(jīng)脈傳至腎。

1.2 腎陽虛可致心陽虧竭引發(fā)心衰 年老或久病可致腎陽虛，命火不足以溫煦心陽而心陽虛。同時(shí)脾陽失其腎陽溫助，脾失健運(yùn)，一方面清陽不升，濁陰難降，易聚濕生痰耗液；另一方面因水谷精微難以化生氣血津液以致氣血津液乏源，不能及時(shí)補(bǔ)充腎、心之陽。肺失其腎陽之溫煦，胸陽推動(dòng)不展，陽氣不發(fā)，津液失其肺陽之溫化，呈痰濁、水濕，停留肺臟組織之間耗津，肺失其保衛(wèi)機(jī)體之職，寒邪易侵襲機(jī)體，陰寒耗減腎陽同時(shí)寒凝心脈以耗傷心陽。肝失其腎陽之溫化及精血之血養(yǎng)則肝不藏血，血溢脈外呈瘀耗血，肝升發(fā)不暢呈氣滯而滯礙腎、心之陽運(yùn)行。心陽得不到腎陽溫煦及脾、肺、肝之補(bǔ)充、協(xié)助而心陽虧竭。機(jī)體失其腎、心之陽溫助，臨床可見心悸、唇甲青紫、四肢不溫、畏寒肢冷、舌質(zhì)紫暗、苔白、脈沉細(xì)微等癥狀；腎陽得不到心陽之溫助及脾、肺、肝之補(bǔ)充、協(xié)助而腎陽虧竭。腎主水功能失職，則膀胱失于蒸騰氣化，司二便失職，氣血津液之濁陰之氣亦不能向內(nèi)、向下輸送到膀胱，可見尿少、浮腫。命門火衰，無力協(xié)助心陽固澀津液而外泄，耗減氣血津液。汗為心之液，出汗過多可致心血枯竭，終致心腎陽虛而引發(fā)心衰，甚至死亡。《難經(jīng)·八難》命門及真陽“此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根”。張景岳亦認(rèn)為“五臟之陽非此不能發(fā)”。鄭欽安［6]亦曰“人身所恃以立命者，其惟此陽氣乎。陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死”。

綜上可知，心衰病因病機(jī)是由于腎陽虛導(dǎo)致心陽虛同時(shí)肺、脾、肝功能失調(diào)，氣血津液得不到正常運(yùn)化，產(chǎn)生血瘀、痰濁、水濕，直接或間接影響心陽以致心陽虧竭，且腎與心在病理上相互作用，互相影響以致惡性循環(huán)，終致心腎陽虛，引發(fā)心衰發(fā)生發(fā)展。腎陽虛為本虛，血瘀、痰濁、水濕為標(biāo)實(shí)。腎陽虛為因，心衰為果。進(jìn)而形成腎功能惡化時(shí)心功能亦惡化，心功能不全和腎功不全相互影響，病理生理變化的一組復(fù)雜綜合征即心腎綜合征［7]。心衰患者中40%～50%合并腎功能不全，導(dǎo)致高發(fā)病率和死亡率［8]。心衰最常見證型亦心腎陽虛證［9]。

2 溫補(bǔ)腎陽治療心衰

基于心衰病因病機(jī)是腎陽虛為本虛，血瘀、痰濁、水濕為標(biāo)實(shí)。治療心衰應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)腎陽為主，以溫通心陽為輔，兼顧化瘀、祛痰、利水為標(biāo)之法。

直接溫補(bǔ)腎陽使久病、重病損耗真陽得以補(bǔ)充，心陽亦充足；脾陽得腎陽溫煦而脾健，以助水運(yùn)，中焦痰濁、水濕得腎之蒸騰氣化及脾氣散精可除；先天之本得后天之本補(bǔ)充，腎主水復(fù)職，主持和調(diào)節(jié)人體下焦津液代謝。腎陽充盈以補(bǔ)胸中大氣，氣足陽旺。肺之肅降得腎陽蒸騰氣化協(xié)助，肺之通調(diào)水道之職恢復(fù)，可將停留在上、下焦之多余津液以正常通道排出體外。肺之宣發(fā)得腎陽溫助可將寒邪驅(qū)除體外，抵抗寒邪不致侵襲機(jī)體；肝得腎藏精血之血養(yǎng)以致肝有所養(yǎng)，氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯；心陽得腎陽溫助及脾、肺、肝補(bǔ)充、協(xié)助而心氣陽充盛，心氣陽得以鼓舞，鼓動(dòng)血行，可統(tǒng)攝血液在脈之中運(yùn)行，氣血調(diào)和，血液才能在脈中周而復(fù)始，如環(huán)無端運(yùn)轉(zhuǎn)，氣血津液得以正常運(yùn)行、轉(zhuǎn)化，積于機(jī)體血瘀可化、痰濁可除、水濕可祛，心體得以修復(fù)，心之用得以復(fù)職，心衰得以有效控制。

綜上可知，溫補(bǔ)腎陽，心陽得陽之根溫煦，心陽充盈。同時(shí)肺、脾、肝得腎陽溫助而肺、脾、肝功能恢復(fù)，一系列致病產(chǎn)物可除，心血得以正常運(yùn)行，以控制心衰進(jìn)展。清末著名的傷寒學(xué)家鄭欽安亦認(rèn)為心衰從陽證論治。由于腎、心之陽氣互資，補(bǔ)腎以腎精充足，心陽得腎精氣化之溫助而恢復(fù)溫煦推動(dòng)之職，推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，修復(fù)和新生血管以復(fù)脈，血液充盈，脈道通利而癥狀得除［10-11]。溫補(bǔ)腎陽經(jīng)典方劑右歸丸能夠顯著改善心衰患者心功能，有效減少腎衰患者尿蛋白，明顯降低大鼠血中肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎組織內(nèi)皮素-1（ET-1）含量以保護(hù)腎功能［12-14]。另外，溫補(bǔ)腎陽健脾之著名方劑真武湯，聯(lián)合西醫(yī)治療心衰，能優(yōu)化心臟結(jié)構(gòu)和功能，療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療［15-16]。

3 病案舉隅

患某，女性，81歲。主因“突發(fā)呼吸困難，伴雙下肢水腫3 d”于2017年7月14日就診。刻下證見：心悸，煩躁不安，呼吸急促，乏力，腰酸耳鳴，畏寒怕冷，納差，少寐，小便不利，大便干。查體：心率80次/min，血壓110/57 mmHg，神志淡漠，口唇指趾發(fā)紺，端坐呼吸，晝夜難以平臥，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下4～6 cm，兩下肢凹陷性水腫明顯，四肢不溫，雙足背及脛后動(dòng)脈波動(dòng)減弱。舌質(zhì)暗，苔少，脈沉細(xì)。既往心力衰竭病史2年，高血壓病、腎功能不全病史。輔助化驗(yàn)及檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.24×1012/L，血色素 72 g/L，紅細(xì)胞比容 0.21 L/L；腎功能：尿素氮 17.45 mmol/L，肌酐 168.1 μmol/L；NT-前端B型鈉尿肽＞25 000 pg/mL；心電圖：竇性心律，ST-T改變；超聲心動(dòng)：EF 41%，左房增大，主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度反流，二尖瓣及三尖瓣輕度反流，左室收縮功能減低。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ級(jí)（killip分級(jí)），高血壓病，腎功能不全，貧血等。中醫(yī)診斷：心衰病，心腎陽虛證。予以加強(qiáng)利尿及常規(guī)治療后，患者每日尿量較前增加100～200 mL，考慮到患者腎功能不全病史，不除外利尿劑抵抗，再加強(qiáng)利尿可能導(dǎo)致腎功能惡化，予以中西同治。治則應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)腎陽為主，以溫通心陽為輔，兼顧化瘀、祛痰、利水為標(biāo)。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以中醫(yī)藥治療：制附子3 g，肉蓯蓉12 g，補(bǔ)骨脂 12 g，黃芪 12 g，茯苓 12 g，當(dāng)歸 12 g，麥冬12 g，丹參12 g，白芍10 g，大棗3枚。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，同時(shí)予以原劑量利尿藥繼續(xù)使用，日尿量較前增至200～500 mL。2017年7月21日查腎功能示：尿素氮18.49 mmol/L，肌酐154.9 μmol/L；2017年7月24日NT-前端B型鈉尿肽19 982 pg/mL；腎功能：尿素氮 12.50 mmol/L，肌酐 140.3 μmol/L。 連服14劑后，2017年8月4日血常規(guī)：紅細(xì)胞2.61×1012/L，血色素87 g/L，紅細(xì)胞比容0.30 L/L；腎功能：尿素氮 12.81 mmol/L，肌酐 122.8 μmol/L；超聲心動(dòng)提示EF45%，余同上次超聲心動(dòng)?；颊呔褶D(zhuǎn)佳，聽診雙肺未聞及濕啰音，肝頸靜脈回流征陰性，肝淤血消失，雙下肢浮腫消失，夜寐可，食欲增進(jìn)，二便調(diào)。病情得到有效控制。

按語：人體是一個(gè)有機(jī)整體，腎陽虛可致心陽虛同時(shí)脾、肺、肝功能失調(diào)，機(jī)體失其腎、心之陽溫助及脾、肺、肝協(xié)助，無力蒸騰、氣化氣血津液而致瘀呈痰聚水，耗減氣血津液，內(nèi)耗心陽而心陽虧竭，終致心腎陽虛引發(fā)心衰。四診合參辨病為心衰病，辨證為心腎陽虛證。此方選用辛熱制附子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂皆為君藥，培補(bǔ)腎中之陽，腎陽充盈以溫通心陽。尤其附子暖命門，溫通陽，破陰凝，溫坎水，堪稱扶陽第一要藥［17]，為少陰之上君火［18]。清末著名的傷寒學(xué)家鄭欽安推崇辛熱扶陽治心衰，擅用附子。李可使用附子30、200、300 g不等，大劑量附子可助固守已復(fù)之陽，挽五臟氣血之脫失，對(duì)一切心衰危象有斬關(guān)奪門、辟穢開竅之功［19]。黃芪為臣藥，益氣扶正，為補(bǔ)氣之圣藥，亦可增強(qiáng)補(bǔ)氣培元之功，氣足陽旺，增強(qiáng)補(bǔ)陽之效。茯苓、當(dāng)歸、麥冬、丹參、白芍皆為佐藥。茯苓健脾利濕，聯(lián)合黃芪益肺，還可增強(qiáng)衛(wèi)外之功。當(dāng)歸補(bǔ)血活血。麥冬味甘，性微寒，生津同時(shí)養(yǎng)心安神。丹參味苦，性微寒，活血化瘀，同麥冬以防補(bǔ)陽、利尿太過而傷陰耗津。白芍?jǐn)筷?。大棗為使藥，解附子之毒同時(shí)補(bǔ)血以增強(qiáng)當(dāng)歸補(bǔ)血之力。綜合全方，注重溫補(bǔ)腎陽為主，以溫通心陽為輔，同時(shí)不忘滋陰，含有陰陽并用同時(shí)陰中求陽之寓意。兼顧化瘀、祛痰、利水治標(biāo)，同時(shí)佐以健脾藥。因藥食之入，必先及脾胃。若脾胃一敗，生化無源，而百藥難施［20]。但脾為后天之本，腎為先天之本，脾健需借助腎陽推動(dòng)，故脾陽根于腎陽。只有腎陽充盈才能使脾健，諸藥才可以進(jìn)入機(jī)體充分發(fā)揮其藥效。臨床研究已證實(shí)，溫補(bǔ)腎陽藥含有強(qiáng)心成分，在一定程度上增強(qiáng)心肌收縮力，阻止心功能惡化，改善心肌重構(gòu)，使心功能得到一定程度改善［21-26]。從而緩解心衰患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展。

4 結(jié) 語

本文基于中醫(yī)臟象理論，探析心衰治療思路，認(rèn)為心衰與腎、心關(guān)系密切。病因病機(jī)為，腎陽虛不僅導(dǎo)致心陽虛亦致脾、肺、肝功能失調(diào)，氣血津液得不到正常運(yùn)化，產(chǎn)生血瘀、痰濁、水濕耗減氣血津液，腎陽失其氣血津液補(bǔ)充而虧竭，心陽失其腎陽溫煦而虧竭，腎與心在病理上相互作用，互相影響以致惡性循環(huán)，罹患心衰。腎陽虛為本虛，血瘀、痰濁、水濕為標(biāo)實(shí)。腎陽虛為因，心衰為果。治療應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)腎陽為主，以溫助心陽為輔，兼顧化瘀、祛痰、利水為標(biāo)之法。只要辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，臨床療效顯著，可為中醫(yī)臨床治療心衰拓展新思路，值得我們繼續(xù)深入研究及探討。