趙建新,張 旭,田元祥

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京100000)

患者,女,71歲,2017年2月27日初診。主訴：雙下肢肌肉刺痛、酸脹痛9個(gè)月。既往高脂血癥并動(dòng)脈粥樣硬化4年余,2015年3月因高脂血癥及雙頸動(dòng)脈硬化斑塊開(kāi)始服用阿托伐他汀,其后改為氟伐他汀。2016年5月出現(xiàn)腿痛,之后相繼服用瑞伐他汀、普伐他汀等各種他汀類藥物(服用劑量均為常規(guī)用量),也曾服血脂康、紅曲、三七粉、西紅花,腿痛狀況無(wú)緩解并加重。直至11月25日北京某醫(yī)院查肌酸激酶為617 U/L(正常參考值為26～140 U/L),判斷屬他汀類藥物不良反應(yīng),遂停藥。12月21日于他院檢查鑒定屬他汀不良反應(yīng),橫紋肌溶解癥?，F(xiàn)患者停止服用他汀類藥物已4個(gè)月,口服鹽酸曲馬多緩釋片1片,每日2次,同時(shí)服用其他營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,但雙下肢肌肉疼痛無(wú)緩解,遂至北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科就診?？滔掳Y：雙下肢肌肉刺痛、酸脹痛,晨起7～11時(shí)加重,17～19時(shí)加重,疼痛難忍,視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為10分。舌紫黯,苔白,脈沉弦。查體：雙下肢肌肉壓痛,觸摸有注水感。小腿脛骨前肌發(fā)硬,有壓痛,左側(cè)較重,且皮膚瘀青明顯,詢問(wèn)患者為其疼痛時(shí)自行掐按所致。治則：痹證;辨證：氣滯血瘀,陽(yáng)虛濕盛。治法：行氣活血化瘀,溫陽(yáng)除濕。針灸取穴：仰臥位取髀關(guān)、風(fēng)市、伏兔、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太沖、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)穴;俯臥位取大椎、命門、大腸俞、秩邊、殷門、委中、承山穴。操作：采用0.35 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm毫針(東邦牌)常規(guī)針刺,行平補(bǔ)平瀉法。仰臥位時(shí)連接電針,同側(cè)髀關(guān)、伏兔為一組,陽(yáng)陵泉、三陰交為一組,密波,頻率50 Hz,留針25 min;俯臥位時(shí)采用快針療法,行補(bǔ)瀉手法達(dá)到局部酸脹或向下肢放射的針感即可出針。每日1次,連續(xù)治療5次。

2017年3月6日二診：患者自述治療后癥狀有所好轉(zhuǎn),雙下肢肌肉出現(xiàn)固定壓痛點(diǎn),脛骨前肌由硬變軟;疼痛減輕,VAS疼痛評(píng)分由10分降為8分;口服藥物鹽酸曲馬多緩釋片減為0.5片,每日2次?；颊咔榫w由初診的焦慮愁苦轉(zhuǎn)為輕松,舌淡紫,苔薄白,脈沉弦。針灸治療取穴同前,操作同前,并加壓痛點(diǎn)針刺,連續(xù)治療5次。

2017年3月14日三診：患者自述前1日停服鹽酸曲馬多緩釋片,疼痛狀況有所反彈,但總體趨勢(shì)好轉(zhuǎn)。雙下肢肌肉主要以外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)及膝部疼痛為主,呈刺痛、酸脹痛,治療以針刺下肢外側(cè)加膝陽(yáng)關(guān)、懸鐘,大腿內(nèi)側(cè)加刺壓痛點(diǎn)。取穴同前,操作同前,連續(xù)治療5 d后,患者自述未服止痛藥情況下,疼痛情況好轉(zhuǎn),VAS疼痛評(píng)分為7分。

2017年3月24日四診：患者自述前1日做生化檢查,肌酸激酶為65 U/L。停藥后肌酸激酶雖恢復(fù)至正常值,但雙下肢肌肉仍然疼痛,功能性損傷仍然存在,故繼續(xù)給予針灸治療。取穴同前,操作同前。

2017年4月21日五診：患者自述前幾日針灸治療后自感全身輕松,雙下肢肌肉注水感明顯減輕,VAS疼痛評(píng)分為5分。但由于19日陰天降溫,雙下肢脹痛癥狀再次加重反復(fù),心情煩悶不舒,故給予患者既往針灸治療的同時(shí),予以中藥調(diào)理?，F(xiàn)訴雙下肢脹痛感明顯減輕,左膝可彎曲90°,患者心情愉悅,要求繼續(xù)針灸治療,取穴同前,操作同前。

2018年3月22日再次就診,患者自述生化檢查示,總膽固醇5.04 mmol/L(正常參考值為3.1～5.2 mmol/L),與2017年10月17日生化檢查的膽固醇5.54 mmol/L相比降至正常,患者要求繼續(xù)間斷進(jìn)行針灸調(diào)理。

按語(yǔ)：他汀類藥物的應(yīng)用是近30年發(fā)展起來(lái)的,隨著1987年第1個(gè)他汀類藥物——洛伐他汀的上市,辛伐他汀、阿伐他汀、氟伐他汀等他汀類新藥不斷問(wèn)世,是目前臨床上普遍應(yīng)用的調(diào)血脂藥。他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑,能直接抑制膽固醇的合成。他汀類藥物除有調(diào)脂作用外,尚有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,因此也被用于冠心病的一二級(jí)預(yù)防[1]。

他汀類藥物引起的不良反應(yīng)同樣不容忽視。如拜斯亭事件,拜斯亭作為他汀類藥物之一,因毒副作用過(guò)大曾導(dǎo)致30多個(gè)患者先后死于嚴(yán)重肌肉相關(guān)疾病,致使該藥撤出市場(chǎng)。他汀類藥物能引起與肌肉疾病相關(guān)的各種不良反應(yīng),統(tǒng)稱為“他汀肌病”,在所有用藥者中發(fā)生率高達(dá)10%～15%,包括常見(jiàn)的肌肉問(wèn)題,如肌痛、肌軟、肌無(wú)力等,但最嚴(yán)重的是橫紋肌溶解癥(r habdo myolysis,RM)[2]。橫紋肌溶解癥主要是指因肌細(xì)胞遭到破壞,細(xì)胞膜完整性改變,細(xì)胞內(nèi)容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等)漏出,多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂。橫紋肌溶解癥的診斷依據(jù)有：①肌無(wú)力、肌痛、跛行;②血清肌酸激酶升高至正常參考值10倍以上;③肌肉活檢為非特異性炎癥性改變;④肌電圖示肌病表現(xiàn);⑤肌球蛋白尿。其中最主要的診斷依據(jù)為①②[3]。肌酸激酶升高是出現(xiàn)RM的標(biāo)志,其在發(fā)生肌肉損傷的12 h內(nèi)升高,1～3 d達(dá)峰值,肌肉損傷后的3～5 d下降,肌酸激酶半衰期為1.5 d,隨著機(jī)體代謝排出體外[4]。

本案患者在就診前的1年多時(shí)間一直服用各種他汀類藥物,后期也曾停藥服三七粉、西紅花、血脂康、紅曲等藥物,腿痛無(wú)緩解反而加重。疑是血脂康與紅曲的作用,因?yàn)檠的z囊是由特制紅曲精制而成,這種特制藥用紅曲與普通食用紅曲主要區(qū)別是含有大量的Monacolins(即 Monacolin L、J、K的混合物),特別是膽固醇合成酶抑制劑——Lovastatin是一種降脂紅曲,而Lovastatin是一種他汀類物質(zhì)[5]。他汀類藥物單用可引起橫紋肌溶解的發(fā)生率為0.1%～0.5%,聯(lián)合用藥發(fā)生率升高至0.5%～2.5%[6]?？傊?本案患者在服用他汀類藥物1年余后出現(xiàn)橫紋肌溶解癥,生化檢查示肌酸激酶617 U/L,高出正常最大值4倍,與其使用多種他汀類藥物治療有關(guān),確屬他汀類藥物的不良反應(yīng)。

從中醫(yī)角度分析,該患者屬于痹證。臨床上痹證主要表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位酸痛或麻木、重著、屈伸不利,甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等。臨床上具有漸進(jìn)性或反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),可與痿證相鑒別。痹證的發(fā)生,與體質(zhì)的盛衰及氣候條件、生活環(huán)境有關(guān)。結(jié)合患者整體情況,判定該患者屬于藥物所致,辨證屬氣滯血瘀、陽(yáng)虛濕盛型,應(yīng)以行氣活血化瘀、溫陽(yáng)除濕為法治療。因患者下肢肌肉疼痛,針灸治療選穴,以足陽(yáng)明經(jīng)、足太陰經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)為主。仰臥位取髀關(guān)、伏兔、足三里等胃經(jīng)穴位,治痿獨(dú)取陽(yáng)明,且足陽(yáng)明胃經(jīng)是多氣多血之經(jīng),取之可調(diào)理人體氣血;取風(fēng)市、陽(yáng)陵泉等足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位,足少陽(yáng)經(jīng)行于下肢,治療下肢痿痹,且風(fēng)市善治因風(fēng)所致疾病,陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之“筋會(huì)”,故可強(qiáng)筋骨,通經(jīng)絡(luò);取血海、陰陵泉、三陰交等脾經(jīng)穴位,共奏健脾利濕、調(diào)血養(yǎng)筋之功;太沖為足厥陰肝經(jīng)之穴,內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之穴,可疏理肝氣,調(diào)理心神;加氣海、關(guān)元等任脈穴,可益氣補(bǔ)虛,培補(bǔ)一身元?dú)?。俯臥位取大椎為“諸陽(yáng)之會(huì)”,可調(diào)理一身之陽(yáng)氣;命門在兩腎之間,有“元?dú)庵?生命之門戶”之說(shuō),故可補(bǔ)腎壯陽(yáng);膀胱經(jīng)穴位大腸俞、秩邊、殷門、委中、承山,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理下肢后側(cè)肌肉。再根據(jù)患者壓痛點(diǎn),適當(dāng)加減針刺。后期針刺時(shí)加膝陽(yáng)關(guān)、懸鐘,乃足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位,足少陽(yáng)經(jīng)行于下肢,可治氣血不足,筋脈失養(yǎng)之下肢痿痹,半身不遂,又可疏通少陽(yáng)經(jīng)氣,散寒祛濕。

本病例是首例針灸治療橫紋肌溶解癥的醫(yī)案。患者在尚未出現(xiàn)除了肌肉疼痛的其他癥狀時(shí)及時(shí)停藥,隨著機(jī)體自身的逐步代謝,肌酸激酶值在停藥后,由617 U/L恢復(fù)至正常值65 U/L,雖然肌酸激酶在正常指標(biāo)范圍內(nèi),但患者雙下肢肌肉疼痛的癥狀仍然無(wú)緩解,在接受持續(xù)的針灸治療后疼痛狀況明顯改善,生活質(zhì)量得到提高?？梢钥闯?針灸對(duì)于橫紋肌溶解癥患者在疼痛緩解和功能改善方面起到了良好的作用,所以應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)探索針灸對(duì)橫紋肌溶解癥的治療機(jī)制,以期在此領(lǐng)域取得新突破。