黎瓊 蔣小劍

[摘? ? ? ? ? ?要]? 綜述國(guó)內(nèi)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期間不同的培訓(xùn)方法、考核評(píng)價(jià)模式，旨在為今后護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的培訓(xùn)考核提供參考。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 實(shí)習(xí)護(hù)生;培訓(xùn)模式;考核模式;評(píng)價(jià)方法

[中圖分類號(hào)]? G715 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2019）29-0048-03

實(shí)習(xí)護(hù)生是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的主要后備軍。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的最后階段，是護(hù)理專業(yè)學(xué)生應(yīng)用專業(yè)知識(shí)和操作技術(shù)進(jìn)行臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，也是學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士角色的過(guò)渡階段，是護(hù)士從學(xué)校走向工作崗位的必經(jīng)途徑。護(hù)理教育規(guī)模的不斷擴(kuò)大，使越來(lái)越多的醫(yī)院，特別是教學(xué)醫(yī)院，為護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)提供了大量平臺(tái)。如何培養(yǎng)與現(xiàn)代社會(huì)需求相適應(yīng)的高素質(zhì)、高水平護(hù)理人才，是當(dāng)代護(hù)理教育改革的一個(gè)重要課題。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)水平的高低、質(zhì)量的好壞可直接影響護(hù)士的綜合素質(zhì)和護(hù)理教育的整體質(zhì)量，最終對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的提高產(chǎn)生影響。近年來(lái)我國(guó)實(shí)習(xí)護(hù)生培訓(xùn)考核模式的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

一、幾種常見的培訓(xùn)模式

（一）常規(guī)帶教法

常規(guī)帶教法，即目前臨床普遍運(yùn)用的帶教方法，一般包括兩種形式：一種是臨床教師和護(hù)生的一對(duì)一或一對(duì)多教學(xué)模式，護(hù)生在科室實(shí)習(xí)期間，臨床教師將教授整個(gè)過(guò)程，護(hù)理學(xué)生將跟隨教師。帶教內(nèi)容包括該病區(qū)實(shí)習(xí)重點(diǎn)、相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能操作，護(hù)生自主支配時(shí)間相對(duì)過(guò)少。另一種形式是護(hù)生跟班實(shí)習(xí)帶教模式，即護(hù)生在科室實(shí)習(xí)期間，每周甚至是每天派班的內(nèi)容都不同，根據(jù)不同的內(nèi)容，跟隨不同的臨床帶教老師進(jìn)行實(shí)習(xí)，護(hù)生自主支配時(shí)間相對(duì)第一種形式充分。這兩種形式前期均以觀摩為主，臨床帶教老師提醒觀摩的重點(diǎn);同時(shí)要求護(hù)生業(yè)余時(shí)間對(duì)白天觀察的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)。在后期，帶教老師根據(jù)護(hù)生的動(dòng)手能力和相關(guān)知識(shí)掌握程度，指導(dǎo)其進(jìn)行由易至難的技術(shù)操作。一般來(lái)說(shuō)，采取第一種常規(guī)帶教模式的護(hù)生在科室實(shí)習(xí)期間相對(duì)更有歸屬感，第二種帶教模式目的性更強(qiáng)，對(duì)培養(yǎng)護(hù)生某個(gè)方面的能力更有針對(duì)性。

（二）階段培訓(xùn)法

階段培訓(xùn)法，即依據(jù)實(shí)習(xí)生的特點(diǎn)及教學(xué)內(nèi)容的深度，將實(shí)習(xí)期分為四到五個(gè)不同的階段，循序漸進(jìn)地對(duì)護(hù)生進(jìn)行理論知識(shí)回顧、觀摩示教、指導(dǎo)操作、相對(duì)獨(dú)立操作等訓(xùn)練，還強(qiáng)調(diào)護(hù)生各個(gè)階段能力的培養(yǎng)，如護(hù)生的溝通技巧培訓(xùn)：初期培養(yǎng)護(hù)生的傾聽能力、安慰藝術(shù)以及與患者交流的注意事項(xiàng)。中、后期重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)理查房的語(yǔ)言鍛煉和表達(dá)能力，贏得患者的理解和信任。一方面使患者在情感上接納護(hù)生，提高對(duì)治療和護(hù)理的依從性，另一方面，也起到鼓舞護(hù)生志氣的作用，使其更好地進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。階段培訓(xùn)法關(guān)注護(hù)生的體驗(yàn)與感受，并跟進(jìn)教學(xué)模式的發(fā)展，階段目標(biāo)明確，學(xué)習(xí)量可控，適時(shí)調(diào)整，一定程度上適合以常見病、多發(fā)病居多，疑難危重患者少，老師有更多時(shí)間對(duì)護(hù)生進(jìn)行細(xì)致指導(dǎo)的基層醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)生帶教。

（三）PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法也稱為基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，近年來(lái)興起，由專業(yè)人員設(shè)置與教學(xué)相關(guān)的問(wèn)題，以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)小組討論的形式鼓勵(lì)學(xué)生去探索、討論、分析、質(zhì)疑和交流的學(xué)習(xí)方式。胡玲等人運(yùn)用PBL教學(xué)模式通過(guò)篩選真實(shí)案例、確定方案、分組討論、分析總結(jié)等對(duì)護(hù)生進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)理論和操作培訓(xùn)取得了良好的培訓(xùn)效果。

（四）同伴教育法

同伴教育是與具有相同背景或由于某種原因或具有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、思想和行為技能，以同輩為主要對(duì)象，并實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的教育方法，目前它已廣泛應(yīng)用于青少年身體、心理健康、人際交往能力以及醫(yī)療護(hù)理行業(yè)等方面，并且效果顯著。一般選擇與護(hù)生年齡相仿的護(hù)士或者學(xué)歷層次高的已經(jīng)在臨床有過(guò)一定實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，有較好的表達(dá)、溝通、理解和組織能力的護(hù)生為同伴教育者，他們熟悉醫(yī)院的環(huán)境和實(shí)習(xí)情況，并且具有與新實(shí)習(xí)護(hù)生相似的工作環(huán)境、相同的學(xué)習(xí)背景及相仿的年齡，這些有利條件可以更好地幫助同齡人自由交流，提升護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)士角色的認(rèn)同感。此外，選擇優(yōu)秀的護(hù)士或護(hù)生作為同伴教育者可以使護(hù)生感受到榜樣的力量，讓實(shí)習(xí)護(hù)生從同伴身上學(xué)到優(yōu)秀的品質(zhì)與工作精神。同伴之間教育不受時(shí)間和空間限制，使每位參與者在角色體驗(yàn)中專業(yè)水平得到提高。

（五）能力本位法

能力本位法是指從專業(yè)需求中確定能力目標(biāo)，培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的綜合臨床能力。隨著教育的不斷深入，學(xué)生逐漸從獲取知識(shí)轉(zhuǎn)向應(yīng)用知識(shí)。Lejonqvist等認(rèn)為臨床能力的培養(yǎng)不是一個(gè)固定的狀態(tài)，而是一個(gè)持續(xù)的觀察、理解、動(dòng)手、熟悉和改進(jìn)的過(guò)程。楊潔等定位實(shí)習(xí)護(hù)生的能力為良好的專業(yè)態(tài)度、專業(yè)實(shí)踐能力、評(píng)判性思維能力、管理能力、人際交往能力和專業(yè)發(fā)展能力等六個(gè)方面，設(shè)置培訓(xùn)目標(biāo)，改進(jìn)培訓(xùn)模式，確定培訓(xùn)內(nèi)容及方法。護(hù)理技能的培養(yǎng)采用國(guó)外廣泛使用的“演示—分解—復(fù)述—展示”四步技能訓(xùn)練方法。基于能力的培訓(xùn)模式為臨床帶教老師制定了統(tǒng)一的培訓(xùn)包和培訓(xùn)目標(biāo)，確保培養(yǎng)內(nèi)容和達(dá)成目標(biāo)的一致性，使護(hù)生在急診實(shí)習(xí)期間強(qiáng)化的臨床技能的統(tǒng)一性得到了保障。然而，不同層次的護(hù)生能力不同，這就要求帶教老師在培訓(xùn)過(guò)程中要體現(xiàn)出層次性，以達(dá)到充分培養(yǎng)和發(fā)展護(hù)生綜合臨床能力的目的。

（六）支架式教學(xué)法

支架式教學(xué)是一種教學(xué)過(guò)程，教師可以根據(jù)學(xué)生的需求提供一定幫助，在其能力達(dá)到目標(biāo)時(shí)再撤消幫助。支架式教學(xué)法是基于“最近發(fā)展區(qū)”原理，使用現(xiàn)代和最新技術(shù)為學(xué)生提供理解知識(shí)的概念框架，逐步分解復(fù)雜和困難的學(xué)習(xí)任務(wù)并加以引導(dǎo)，以促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和使用。支架式教學(xué)具有如下特點(diǎn)：（1）學(xué)生參與解決他們感興趣的有意義的合作問(wèn)題;（2）教師通過(guò)與學(xué)生的溝通，逐漸與學(xué)生達(dá)成共識(shí);（3）讓學(xué)生留在“最近發(fā)展區(qū)”內(nèi)，分配具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，并為學(xué)生提供適應(yīng)當(dāng)前需求與能力的支持;（4）教師不斷調(diào)整支持的門檻，使學(xué)生逐漸承擔(dān)主要職責(zé)，直至最終獨(dú)立。支架式教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)的能力，形成應(yīng)用知識(shí)和解決問(wèn)題的能力。它可以為護(hù)生提供及時(shí)反饋，使其了解自己的進(jìn)步，增強(qiáng)信心，找出差距。如果教師能準(zhǔn)確掌握護(hù)生的反饋信息，并及時(shí)對(duì)其積極行為進(jìn)行肯定，護(hù)生在接下來(lái)的實(shí)習(xí)中信心和興趣會(huì)大大增強(qiáng)。

（七）思維導(dǎo)圖教學(xué)法

思維導(dǎo)圖最初由英國(guó)學(xué)者Tony.Bazin在20世紀(jì)70年代創(chuàng)建，把邏輯思維和形象思維結(jié)合起來(lái)，全面調(diào)動(dòng)左右腦的潛能。使用圖形方法“繪制”大腦中的思想，圍繞主題，使用線條、符號(hào)、詞匯和圖像構(gòu)建記憶鏈接，清楚揭示各級(jí)主題之間的層級(jí)關(guān)系，將枯燥的信息變成色彩斑斕、易于記憶、有層次組織性的樹突。在護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)中，吳曉燕等應(yīng)用自制思維導(dǎo)圖對(duì)護(hù)生進(jìn)行針對(duì)性入科指導(dǎo)，使護(hù)生快速熟悉急診工作環(huán)境。黃鸝鳴在護(hù)理操作教學(xué)中，用預(yù)制的護(hù)理操作思維導(dǎo)圖進(jìn)行講解和示范，學(xué)生根據(jù)思維導(dǎo)圖練習(xí)，加深記憶，收到了良好的教學(xué)效果，并在醫(yī)院各科室廣泛開展。在外科護(hù)理教學(xué)查房中，護(hù)生匯報(bào)完病史后，教師利用思維導(dǎo)圖講解，學(xué)生依據(jù)思維導(dǎo)圖展開討論，帶教老師最后歸納總結(jié)。結(jié)果表明，思維導(dǎo)圖組對(duì)護(hù)理教學(xué)查房的滿意度高于對(duì)照組。思維導(dǎo)圖在護(hù)理臨床教學(xué)中展示了特有的優(yōu)勢(shì)。

二、幾種常見的考核評(píng)價(jià)方式

（一）理論+技能操作考核模式

理論+技能操作考核模式是當(dāng)前醫(yī)院用于護(hù)生出科考核最多的一種類型，既可以對(duì)護(hù)生的專業(yè)理論知識(shí)進(jìn)行一定的考量，又可以對(duì)護(hù)生的技能水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。但各醫(yī)院理論考核并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求，題目難易程度、與教學(xué)大綱是否相符等還有待商榷，技能考核成績(jī)來(lái)自不同監(jiān)考老師，容易有主觀因素，不一定客觀、公正。

（二）客觀結(jié)構(gòu)化考試模式

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，又稱臨床技能多站式考試，20世紀(jì)70年代誕生于蘇格蘭的鄧迪大學(xué)Ronald Harden。這種臨床能力考核模式主要通過(guò)一系列事先設(shè)計(jì)好的模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試考生的臨床能力，考試者在一定時(shí)間內(nèi)按要求順序通過(guò)各個(gè)考場(chǎng)，對(duì)每個(gè)考站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行檢查，并接受考場(chǎng)內(nèi)考官的提問(wèn)，提出診斷和處理方法，獲得測(cè)試成績(jī)。在模擬臨床情境下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人亦或是病人來(lái)測(cè)試實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床能力，并采用一致的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，是一種可靠、客觀的臨床能力考核評(píng)估方法。OSCE以其有效性和可靠性被認(rèn)為是目前評(píng)價(jià)學(xué)生臨床能力的最好方式。OSCE考核的方法目前被廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士以及本科院校護(hù)理專業(yè)學(xué)生等全面臨床能力的評(píng)估，較少應(yīng)用于高職實(shí)習(xí)護(hù)生的考核。

（三）量表測(cè)量模式

量表是一種測(cè)量工具，它試圖確定主觀（有時(shí)是抽象）概念定量測(cè)量的過(guò)程，對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字。目前，有研究學(xué)者將部分量表用于護(hù)生實(shí)習(xí)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。

1.護(hù)理專業(yè)自我概念量表

由Arthur等編制的護(hù)理專業(yè)自我概念量表，包括領(lǐng)導(dǎo)（4個(gè)條目）、技能（5個(gè)條目）、靈活性（7個(gè)條目）、滿意度（9個(gè)條目）、溝通交流（5個(gè)條目）5個(gè)維度、30個(gè)條目，總分為120分，得分越高提示專業(yè)自我概念越強(qiáng)，總分75分以上表明有積極的專業(yè)自我概念。護(hù)生自我概念反映的是對(duì)其自身的專業(yè)認(rèn)識(shí)、自尊以及專業(yè)認(rèn)同感。陳紅濤等將PSCNI結(jié)合護(hù)生考核成績(jī)對(duì)護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。

2.成就動(dòng)機(jī)量表

由Gjesme和Nygard編制、葉仁敏和Hagtvei修訂。評(píng)價(jià)護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的成就動(dòng)機(jī)。該量表包括兩個(gè)維度：追求成功的動(dòng)機(jī)（Ms）和避免失敗的動(dòng)機(jī)（Maf），每個(gè)維度有15個(gè)條目。每個(gè)條目從“完全不符合”到“完全符合”按1到4評(píng)分。成就動(dòng)機(jī)的總分為Ms得分減去Maf得分，分?jǐn)?shù)越高成就動(dòng)機(jī)越強(qiáng)。兩個(gè)維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.807和0.843，總表的重測(cè)信度為0.832。胡媚等利用量表結(jié)合護(hù)生考核成績(jī)，研究不同學(xué)歷層次護(hù)生成就動(dòng)機(jī)，探索適合不同學(xué)歷層次護(hù)生的實(shí)習(xí)培訓(xùn)模式。

3.護(hù)理學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表

該量表由CHENG等編制，共包含4個(gè)維度20個(gè)條目，四個(gè)維度分別是：學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、計(jì)劃和實(shí)施、自我管理、人際溝通。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分（15分），總分為20～100分?？偭勘砑案骶S度Cronbachα系數(shù)在0.765～0.916。單個(gè)維度得分越高則相應(yīng)維度的能力越強(qiáng)，護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越強(qiáng)則總分得分越高。

4.注冊(cè)護(hù)士核心能力量表

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣的普適性護(hù)士核心能力調(diào)查量表是劉明在國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)的基礎(chǔ)上采用質(zhì)性研究的研究方法編制2009年修訂版《中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表》，共7個(gè)維度分55個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法（0～4分），護(hù)生在單個(gè)維度上能力越強(qiáng)則相應(yīng)維度得分較高，總分得分越高，說(shuō)明被測(cè)個(gè)體具有較全面且較高的核心能力。量表總體Cronbachsα系數(shù)為0.908，各維度Cronbachsα系數(shù)為0.718～0.903，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.852。它不但應(yīng)用于護(hù)士的核心能力評(píng)估，也用于護(hù)生的核心能力評(píng)估，有利于護(hù)生更好地適應(yīng)臨床護(hù)士要求，為今后工作做好心理、知識(shí)、技能準(zhǔn)備。

三、小結(jié)

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，教學(xué)水平的高低、質(zhì)量的好壞可直接影響護(hù)士的綜合素質(zhì)和護(hù)理教育的整體質(zhì)量，最終對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的提高產(chǎn)生影響。目前，由于醫(yī)院綜合實(shí)力高低不一、護(hù)生層次多元、臨床帶教老師水平參差不齊，對(duì)護(hù)生的培訓(xùn)方法多樣，對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)考核方式也各有不同，各有優(yōu)點(diǎn)，借鑒的時(shí)候需根據(jù)實(shí)際情況修訂，以適應(yīng)本醫(yī)院的實(shí)際現(xiàn)狀、護(hù)生的需求，為培養(yǎng)具有較全面護(hù)理核心能力的護(hù)士、提高護(hù)士整體素質(zhì)貢獻(xiàn)一份力量。

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◎編輯 馬燕萍