高 源 綜述 張志強(qiáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001)

二分髕骨(bipartite patella，BP)在成年人群的患病率為0.2%～6%，易被漏診，或誤診為髕骨骨折[1～3]。不到2%的病例有癥狀[2，4～6]，常表現(xiàn)為疼痛，稱為疼痛性二分髕骨(painful bipartite patella，PBP)。這類患者大多可經(jīng)保守治療獲得緩解[7，8]，對于經(jīng)過保守治療仍然無效的PBP患者，需考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[9，10]。目前已經(jīng)報道過的手術(shù)方式有副髕骨切除術(shù)、軟組織(外側(cè)支持帶、股外側(cè)肌)松解術(shù)、副髕骨內(nèi)固定術(shù)[11，12]。本文就PBP手術(shù)治療的現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 副髕骨切除術(shù)

副髕骨切除術(shù)是治療PBP最廣泛的方法，具有良好的臨床效果[9]。Matic等[12]分析125位運(yùn)動員，共130側(cè)PBP，其中76例行副髕骨切除，這些患者最終全部返回了先前的運(yùn)動，其中91%返回運(yùn)動后沒有癥狀。一般認(rèn)為如果副髕骨較小、關(guān)節(jié)面不完整或不存在、主副髕骨結(jié)合部(下稱“結(jié)合部”)移動度大應(yīng)考慮切除副髕骨[11，13]。目前，切除副髕骨的方法有開放式切除、關(guān)節(jié)鏡下切除及鏡下聯(lián)合開放切除，其中開放式切除是當(dāng)前開展最廣泛的術(shù)式。

1.1 開放式切除

Ishikawa等[14]提出切除PBP的手術(shù)指征：① 3個月非手術(shù)治療失敗；②在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)副髕骨的關(guān)節(jié)面有較為明顯的不平整；③疼痛癥狀嚴(yán)重且持久。但也有學(xué)者認(rèn)為，保守治療對年輕運(yùn)動員療效差，并且此類患者大多有盡早恢復(fù)體育運(yùn)動的需求，所以對于這類患者往往考慮早期手術(shù)治療[7]。Ishikawa等[14]對9例無外傷史的Ⅲ型PBP運(yùn)動員進(jìn)行開放式切除副髕骨(根據(jù)副髕骨所在部位，將BP分為3型[15]:Ⅰ型副髕骨位于髕骨下極，Ⅱ型位于髕骨外側(cè)，Ⅲ型位于外上角。Ⅲ型多見，約占75%[5，16～18])，所有患者的疼痛在術(shù)后均消除，平均隨訪60個月，每一例都獲得滿意的結(jié)果，僅6例術(shù)后1～2周出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。

Weckstr?m等[19]隨訪25例(19例Ⅲ型，6例Ⅱ型)曾接受開放切除PBP的軍人，平均隨訪15年，2例在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)非細(xì)菌性滑膜炎，1例發(fā)生淺表切口感染。所有患者在末次隨訪時膝關(guān)節(jié)的活動均達(dá)正常，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)和股四頭肌萎縮，Kujala功能評分平均為95分。但在Green[1]進(jìn)行開放切除的3例PBP中，1例進(jìn)行康復(fù)鍛煉后仍明顯感到患肢力量弱于健側(cè)。

從目前報道來看，開放切除仍是治療PBP最常見的術(shù)式，療效立竿見影，并在長期的隨訪中獲得良好滿意度。但該術(shù)式也存在切口感染、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、股四頭肌功能減弱等并發(fā)癥。有不少學(xué)者認(rèn)為這些并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他術(shù)式，術(shù)后康復(fù)在短期內(nèi)也較鏡下切除、軟組織松解術(shù)差，而后者對從事體育活動的患者可能更有意義[11，19～26]。

1.2 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合開放式切除

對于切除PBP，若先行關(guān)節(jié)鏡檢查不僅可以對副髕骨、結(jié)合部進(jìn)行定位、檢查，還能同時處理膝關(guān)節(jié)的其他病變[9，19，21，27]。Canizares等[28]對1例由外傷誘發(fā)疼痛并經(jīng)保守治療失敗的Ⅲ型PBP運(yùn)動員進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡+開放切除副髕骨。先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，髕骨軌跡良好，髕骨外上側(cè)有小面積鈣化和炎癥區(qū)域，用刨刀進(jìn)行清創(chuàng)。然后在髕骨上外側(cè)皮膚做2 cm斜形切口至副髕骨水平，切除副髕骨。術(shù)后制動膝關(guān)節(jié)5 d，之后行功能鍛煉。術(shù)后1個月疼痛消除，7周開始打籃球,術(shù)后1年仍無癥狀。Werner 等[7]對1例Ⅲ型PBP行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)副髕骨有一定可移動性，并且其關(guān)節(jié)面無軟骨，之后將關(guān)節(jié)鏡的外側(cè)入口延長至3 cm，直視下找到結(jié)合部，切除副髕骨。術(shù)后即行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2個月癥狀明顯緩解并能跑步?？梢?，接受此類術(shù)式的PBP患者都在短期內(nèi)癥狀緩解，但目前對該術(shù)式的報道僅有上述2例，難以評估其療效。

1.3 關(guān)節(jié)鏡下切除

關(guān)節(jié)鏡下切除PBP的步驟大致如下：先行關(guān)節(jié)鏡檢查，找到副髕骨及結(jié)合部，沿副髕骨邊緣分離股外側(cè)肌，之后切除副髕骨，并去除結(jié)合部的纖維軟骨組織，縫合關(guān)節(jié)鏡入口即完成手術(shù)[19，21，22，26，27]。此類術(shù)式通過避免對前外側(cè)關(guān)節(jié)囊和髕骨支持帶的損傷，確保術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期快速的功能恢復(fù)[19，26]。

Carney等[21]對1例Ⅲ型PBP運(yùn)動員行鏡下切除副髕骨，術(shù)后6周即能做到膝關(guān)節(jié)的完全屈伸，6個月時疼痛消除，并且其跳躍能力恢復(fù)到疼痛前水平。James 等[26]對1例保守治療失敗的Ⅲ型PBP運(yùn)動員行關(guān)節(jié)鏡切除副髕骨。術(shù)后1天即開始包括直腿抬高、踝泵訓(xùn)練及固定式自行車訓(xùn)練在內(nèi)的多種康復(fù)活動，術(shù)后6周即完全返回先前運(yùn)動，第31個月隨訪時也無任何不適。McMahon等[9]對手術(shù)切除PBP進(jìn)行系統(tǒng)評價，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡切除比開放切除的并發(fā)癥更少，如滑膜炎、股四頭肌萎縮、切口感染等。6篇文獻(xiàn)(12例PBP)采用關(guān)節(jié)鏡切除PBP[7，21，24，25，27，29]：5篇[7，21，24，25，29]為個案研究，隨訪時間6周～12個月(一篇未指明[29])。最后一次隨訪時，5例癥狀完全消失；其他7例[27]中，4例完全無癥狀，3例偶有膝關(guān)節(jié)疼痛，但無功能受限。

關(guān)節(jié)鏡切除相比于開放切除創(chuàng)傷性更小，短期內(nèi)在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、確保術(shù)后早期功能鍛煉方面有一定優(yōu)勢[9]。但由于缺乏術(shù)后長期隨訪及2種術(shù)式的直接對照研究，目前尚無足夠證據(jù)證明關(guān)節(jié)鏡切除PBP在長期功能和殘留癥狀方面優(yōu)于開放切除。另外，關(guān)節(jié)鏡操作對技術(shù)要求也較高，磨鉆、射頻等器材的使用勢必會帶來更高的治療費(fèi)用。

2 軟組織松解術(shù)

有學(xué)者[11，30，31]認(rèn)為BP形成的病理基礎(chǔ)和PBP的癥狀誘因可能與股外側(cè)肌及外側(cè)支持帶的持續(xù)牽拉有關(guān)。Matic等[12]指出通過股外側(cè)肌的松解不僅能緩解PBP的疼痛，還可能降低骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險。從股外側(cè)肌在髕骨上的附著位置來看，此類術(shù)式僅適用于Ⅲ型PBP?；谶@些理念，減少副髕骨上的牽引力就成為治療關(guān)鍵。

2.1 髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)(lateral retinacular release，LRR)

Mori等[30]采用改良LRR治療15例Ⅲ型PBP，改良之處在于將支持帶的切除范圍延伸至副髕骨近端的附著處，以防止外側(cè)支持帶粘連并攣縮。術(shù)后即進(jìn)行股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)完全彎曲訓(xùn)練；術(shù)后第2天完全負(fù)重；3～4周開始體育活動。所有患者的疼痛均獲得緩解，11例術(shù)后4個月X線片上觀察到主副髕骨融合，4例在8個月內(nèi)融合。受此啟發(fā)，F(xiàn)elli等[32]假設(shè)關(guān)節(jié)鏡下LRR可以充分降低牽引力而避免創(chuàng)傷較大的操作，并對10名運(yùn)動員(11側(cè)Ⅲ型PBP)行關(guān)節(jié)鏡下射頻松解外側(cè)支持帶。所有患者癥狀均獲得緩解，并在(42.3±11.3)d內(nèi)恢復(fù)先前的運(yùn)動。

2.2 股外側(cè)肌松解術(shù)(vastus lateralis release，VLR)

與傳統(tǒng)LRR相比，VLR不僅能使股四頭肌強(qiáng)度降低最小化，還能降低髕骨軌跡異常的風(fēng)險[23]。Ogata[11]報道一項“新技術(shù)”，該術(shù)式從股外側(cè)肌腱遠(yuǎn)端的纖維入路，僅剝離附著于副髕骨的肌腱纖維，延伸至主髕骨的部分則保留，由于保留股外側(cè)肌的連續(xù)性，使股四頭肌力量的損失最小化。10例Ⅲ型PBP在術(shù)后2個月內(nèi)除1例在劇烈活動后出現(xiàn)不適外，其余明顯緩解，6例主副髕骨發(fā)生融合，所有患者在平均隨訪的5年內(nèi)康復(fù)良好。Adachi等[20]對17例Ⅲ型PBP以非隨機(jī)對照的交叉試驗比較切開與關(guān)節(jié)鏡下VLR，所有患者的疼痛在術(shù)后4周內(nèi)解除，并在(3.1±0.9)月內(nèi)恢復(fù)了體育活動。但在膝關(guān)節(jié)積液持續(xù)時間、大腿周長恢復(fù)和肌肉力量恢復(fù)方面，關(guān)節(jié)鏡下VLR效果更好，并且術(shù)后6個月內(nèi)有11例(64.7%)發(fā)生主副髕骨融合。此外，Ishikawa等[2]對12例Ⅲ型PBP進(jìn)行影像學(xué)分析，與對側(cè)相比，患側(cè)髕骨有顯著的外側(cè)傾斜(健側(cè)髕股適合角為-8.1°±8.9°，患側(cè)為-17.1°±6.3°，P=0.0191)，關(guān)節(jié)鏡下VLR能改善這種傾斜(患側(cè)術(shù)前與術(shù)后對比：-17.1°±6.3° vs. -11.3°±8.0°，P=0.0006)。

LRR和VLR治療PBP大多獲得滿意的結(jié)果，且在關(guān)節(jié)鏡下松解的短期效果似乎更優(yōu)異。然而，軟組織松解治療PBP是基于這樣一個理論，那就是疼痛是由軟組織的牽拉而誘發(fā)，松解軟組織不僅能緩解癥狀，還有可能讓主副髕骨融合。但這僅限于Ⅲ型PBP，并且從內(nèi)固定治療PBP的療效來看，PBP的疼痛機(jī)制可能并非局限于此，比如主副髕骨的創(chuàng)傷性分離。另外，松解軟組織可能還造成去神經(jīng)化，進(jìn)而使疼痛緩解[33]。

3 副髕骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

Seguritan等[34]認(rèn)為若副髕骨有較大的關(guān)節(jié)面，則首選切開復(fù)位內(nèi)固定。另外，在某些情況下，BP或PBP可能會發(fā)生創(chuàng)傷性分離[8，28]。對于這類患者，Okuno等[8]和Canizares等[28]認(rèn)為連接主副髕骨的纖維軟骨在受到一定程度的外傷時足以刺激主副髕骨發(fā)生骨性融合，建議此類患者接受內(nèi)固定治療。

3.1 克氏針、鋼絲張力帶固定

Okuno等[8]報道1例有疼痛史、外傷后加重的PBP患者，X線示Ⅰ型PBP，主副髕骨間距較大，采取鋼絲張力帶固定術(shù)，術(shù)后3個月能進(jìn)行打籃球等運(yùn)動，X線示主副髕骨骨性融合。Peek等[35]報道1例打籃球時突發(fā)的Ⅰ型BP創(chuàng)傷性分離，X線示結(jié)合部兩側(cè)為高密度的骨皮質(zhì)。行克氏針、鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見結(jié)合部兩側(cè)有較硬的骨皮質(zhì)，印證BP創(chuàng)傷性分離的診斷。術(shù)后8周除皮下可觸及鋼絲的部位有局部壓痛外無其他不適。

3.2 骨螺釘固定

Werner等[7]報道1例因外傷致疼痛加重的PBP運(yùn)動員，受傷6個月前曾因膝前痛行X線檢查發(fā)現(xiàn)Ⅱ型BP，傷后X線示主副髕骨間隙增寬。術(shù)中見副髕骨有完整的關(guān)節(jié)軟骨面，但有一定移動性。保留間隙組織，以2枚空心釘對副髕骨復(fù)位固定。疼痛在第6周消除，12周即恢復(fù)日?；顒?，X線示骨性愈合。Radha 等[36]報道6例(運(yùn)動員)有外傷史的PBP，MRI示結(jié)合部關(guān)節(jié)面破壞。術(shù)中顯露并去除結(jié)合部，復(fù)位主副髕骨后以2枚全螺紋皮質(zhì)拉力螺釘固定。術(shù)后6周內(nèi)使用活動性支具功能鍛煉，3個月后所有患者的癥狀緩解。Vaishya等[37]指出若存在嚴(yán)重的軟骨損傷(4級)，應(yīng)當(dāng)切除損傷部位，否則容易繼發(fā)軟骨軟化，造成新的疼痛。

目前，關(guān)于PBP內(nèi)固定治療的文獻(xiàn)較少，但患者的康復(fù)效果較好。Werner等[7]認(rèn)為若副髕骨有較完好的功能性關(guān)節(jié)軟骨，則進(jìn)行固定修復(fù)。內(nèi)固定治療可保留現(xiàn)有關(guān)節(jié)面，避免切除副髕骨后可能帶來的髕骨軌跡改變等問題[12]。但Ogata[11]認(rèn)為對PBP進(jìn)行內(nèi)固定是過度治療。Gao等[38]也建議對于主副髕骨創(chuàng)傷性分離的PBP患者，若膝關(guān)節(jié)仍能完全伸展且沒有髕骨脫位的證據(jù)時，應(yīng)首選保守治療。

4 小結(jié)

盡管BP少見，且通常無癥狀，可一旦出現(xiàn)疼痛即獲得臨床意義，在保守治療失敗后應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)，但目前各術(shù)式尚缺乏相對明確的適應(yīng)證。例如，部分學(xué)者[11，13，32，34，39]建議對于副髕骨較小、副髕骨關(guān)節(jié)面不完整或不存在、結(jié)合部移動度大的病例，直接切除副髕骨，反之則保留，以保證髕骨軌跡、伸膝裝置的穩(wěn)定。但保留副髕骨的術(shù)式，軟組織松解術(shù)、副髕骨內(nèi)固定術(shù)都有滿意的療效，但如何對二者進(jìn)行選擇尚未明確。并且上述推崇軟組織松解術(shù)的學(xué)者并未提出對副髕骨大小及其關(guān)節(jié)面是否平整的要求。Matic等[12]進(jìn)行系統(tǒng)評價，副髕骨切除術(shù)療效優(yōu)異，其他術(shù)式由于患者數(shù)量有限，無法得出有關(guān)其使用適當(dāng)?shù)挠辛Y(jié)論，鑒于副髕骨切除術(shù)的優(yōu)異結(jié)果，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇其他術(shù)式。

在Matic等[12]結(jié)論的基礎(chǔ)上，我們建議對于軟骨損傷嚴(yán)重(4級)的副髕骨，在髕骨軌跡穩(wěn)定性允許的情況下，首選副髕骨切除術(shù)(Ⅰ型PBP除外，目前僅有2例對Ⅰ型行手術(shù)治療(內(nèi)固定)的報道。由于此型的副髕骨直接與髕腱相連，若將其切除是否會對伸膝裝置造成影響尚不可知)。若切除副髕骨可能造成髕骨軌跡紊亂時，才考慮軟組織松解或內(nèi)固定：①無軟骨損傷或損傷較輕(4級以下)的副髕骨(Ⅱ型)，考慮內(nèi)固定治療；②Ⅰ型PBP也選擇內(nèi)固定；③軟骨損傷4級以下的Ⅲ型PBP，若為創(chuàng)傷性主副髕骨分離，選擇內(nèi)固定，反之，綜合患者經(jīng)濟(jì)條件以及醫(yī)生水平(軟組織松解，特別是鏡下松解對醫(yī)生水平要求較高)等因素后考慮軟組織松解。

目前，關(guān)于手術(shù)治療PBP的報道大多是不受控制的回顧性研究，且多為個案報道或小樣本病例，彼此間存在異質(zhì)性，對干預(yù)措施的評價受到限制[37]。鑒于上述這些問題，我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)干預(yù)PBP的實(shí)驗性，需要更多的病例報告進(jìn)一步明確各術(shù)式適應(yīng)證，并評價其有效性。