楊垚 蘇欣 季娟 劉瑞云

在20世紀(jì)80年代，“患者滿意”研究已經(jīng)逐漸暴露出弊端，因此有研究學(xué)者建議用“患者體驗”來補充其帶來的缺陷?；颊唧w驗是用來收集并衡量患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程當(dāng)中的經(jīng)歷，其目的在于使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，創(chuàng)造以患者為核心的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，從而滿足患者及其家屬的健康需要[1]。隨后，患者體驗漸漸獲得注重并迅速發(fā)展起來，成為評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果的首要指標(biāo)[2-3]。目前，國外針對患者就醫(yī)體驗的研究較多，評價系統(tǒng)較為成熟，但國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對患者就醫(yī)體驗的關(guān)注還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。本文對國內(nèi)外有關(guān)門診患者就醫(yī)體驗及其測評工具進(jìn)行總結(jié)，以期為國內(nèi)門診患者就醫(yī)體驗的研究提供依據(jù)。

1 門診患者就醫(yī)體驗的相關(guān)概念

1.1 門診及門診患者的概念

門診是一所醫(yī)院以門診患者為基礎(chǔ)，為其提供醫(yī)療照顧的有組織的服務(wù)部門[4]，醫(yī)院門診部門是醫(yī)院面向社會的窗口，是患者進(jìn)入醫(yī)院的主要渠道；門診患者是指在門診接受治療服務(wù)但醫(yī)院未為其供應(yīng)病房或病床的群眾[5]，具有流動大、來源廣、文化差異大等特征。

1.2 患者體驗的概念

患者體驗是顧客體驗在醫(yī)療領(lǐng)域的延伸與擴展，顧客體驗理論的研究可以追溯到21世紀(jì)60年代～70年代[6]。顧客體驗是顧客為滿足自身需求，在與特定產(chǎn)品、服務(wù)和品牌等情境要素產(chǎn)生互動關(guān)系的過程中，所發(fā)生的感知和情緒的反映[7]。隨著時代的進(jìn)步及經(jīng)濟的發(fā)展，顧客體驗理論逐漸在各個行業(yè)中得到應(yīng)用與發(fā)展[8]。歐美等一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療機構(gòu)從20世紀(jì)90年代起將顧客體驗引入醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域，開始了患者體驗的研究，并引起了國際同行的廣泛關(guān)注。

我國學(xué)者孫長青等[9]在分析總結(jié)國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，提出了患者體驗的概念?；颊唧w驗指堅持“以人為中心”的原則，基于患者的角度探究其在就診過程當(dāng)中對醫(yī)療服務(wù)多個環(huán)節(jié)的體驗與感覺；簡言之，就是患者就診經(jīng)過的經(jīng)歷與體驗，是患者基于本身的感受而對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的評價。

1.3 患者滿意度的概念

學(xué)者Pasore[10]認(rèn)為，患者滿意度是人們基于健康、疾病或生命質(zhì)量等各方面的需求對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門產(chǎn)生一種期望，人們將經(jīng)歷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與預(yù)期進(jìn)行比較，進(jìn)而予以評價?；颊唧w驗與患者滿意度二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。二者都是測量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)，其目的都是為了改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)感受；患者滿意度調(diào)查在反映患者就醫(yī)經(jīng)歷、體現(xiàn)患者訴求方面漸漸暴露出弊端，其主要通過患者的主觀思維來進(jìn)行分析判斷，只注重結(jié)果而忽略過程。而患者體驗調(diào)查是對患者滿意度調(diào)查的補充研究，其更注重患者自身對就診情境的事實回顧，是從認(rèn)識論到測量工具的革新，管理者通過對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行識別分析、自身比較和同行比較，得出評價結(jié)果，更加體現(xiàn)了過程與結(jié)果的辯證統(tǒng)一[11]。

2 國內(nèi)外門診患者就醫(yī)體驗的研究現(xiàn)狀

2.1 國外門診患者就醫(yī)體驗的研究現(xiàn)狀

目前，患者體驗調(diào)查已經(jīng)在美、英、德、瑞等國家相繼開展，成為政府相關(guān)機構(gòu)管理醫(yī)院的手段，也成為“患者評估報告”等研究的首選方式。美國國家調(diào)查中心與Picker公司共同研發(fā)出了一系列的患者體驗測量工具[12]，主要有醫(yī)院就診患者體驗調(diào)查表，臨床和團體組織患者體驗調(diào)查表，居家醫(yī)療患者體驗調(diào)查表，以及急診、腫瘤患者住院治療和門診患者體驗測量工具等。其中，醫(yī)院患者體驗調(diào)查問卷（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS)是第一個從患者角度出發(fā)，對患者醫(yī)院服務(wù)體驗進(jìn)行測量調(diào)查的工具,該問卷由9個部分構(gòu)成：護士/醫(yī)生溝通、醫(yī)院環(huán)境、住院經(jīng)驗、疼痛控制、用藥溝通、整體評價、院外康復(fù)和個人信息，共計32個問題，現(xiàn)已經(jīng)通過美國標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證成為標(biāo)準(zhǔn)化工具[13-14]。隨之各國學(xué)者研制的患者體驗調(diào)查量表，都是借鑒患者體驗調(diào)查問卷的條目并結(jié)合本國國情研制而成。1998年，Picker公司在德國、瑞典建立了研究所，并開始了患者體驗調(diào)查，其中包括對門診患者體驗的調(diào)查研究[15]。在1998年～2002年期間，英國衛(wèi)生保健委員會（Healthcare Commission）委托Picker公司開展了19次全國性患者體驗調(diào)查，其目的是從患者的角度了解國家衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)水平。隨后，為英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS）實施全國范圍內(nèi)的調(diào)查，對住院、急診、產(chǎn)婦及基層醫(yī)療服務(wù)等不同的對象展開調(diào)查，其中包括對門診患者的調(diào)查[16]。

2.2 國內(nèi)門診患者就醫(yī)體驗的研究現(xiàn)狀

患者體驗調(diào)查在國外已經(jīng)開展多年，但在國內(nèi)仍處于萌芽階段，特別是對于門診患者就醫(yī)體驗的調(diào)查仍處于初級階段。張子夏等[17]、王冠平等[18]于2016年研發(fā)出我國綜合公立醫(yī)院門診患者體驗量表，隨后用該量表在湖北省6所綜合醫(yī)院共發(fā)放問卷600份進(jìn)行門診患者醫(yī)患溝通體驗調(diào)查研究，調(diào)查結(jié)果顯示，“醫(yī)務(wù)工作人員能夠解釋清楚事件”的體驗得分最高,而“患者參與決策”的體驗得分最低,其中患者自評健康狀況、年齡和付費方式會影響門診患者醫(yī)患溝通體驗。吳來陽等[19]在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，選用北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院設(shè)計的門診患者問卷，對我國老年門診患者的就醫(yī)體驗現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。老年患者就診的總體滿意度高于中青年患者，信息化就診體驗維度相比其他年齡段體驗得分低，等待時間和與醫(yī)生交流情況對總體體驗有一定的影響。該項研究在全國范圍開展，具有一定的代表性，但由于對患者滿意度及患者就醫(yī)體驗相關(guān)的概念混雜不清，調(diào)查結(jié)果中混雜著患者滿意度的觀點，所以存在一定的弊端。張雪梅等[20]從護理的角度探討加強分診建設(shè)對門診患者就醫(yī)體驗的影響，說明護理對門診患者就醫(yī)體驗的重要性，但該篇文獻(xiàn)只是一個經(jīng)驗性的總結(jié)。姚崢等[21]從提高門診綜合服務(wù)能力，改善患者就醫(yī)體驗的角度出發(fā)，通過自行設(shè)計問卷對500名當(dāng)天在北京宣武醫(yī)院就診的門診患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)療技術(shù)可靠是患者選擇醫(yī)院就診的主要原因；獲得安全、被尊重的醫(yī)療服務(wù)是患者就診時的最大期望，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為患者提供便捷的服務(wù)流程和舒適的就診環(huán)境。該篇文章中呼喚就醫(yī)體驗活動值得借鑒與學(xué)習(xí)，但不足之處在于問卷只有簡單的條目，結(jié)果也是以百分比的形式出現(xiàn)，不夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

隨著醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善，患者就醫(yī)體驗也越來越受到各級醫(yī)院管理部門的重視，就醫(yī)服務(wù)體驗是堅持“以人為中心”的原則，基于患者的角度探討其在就醫(yī)診療過程中，在醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)所獲得的經(jīng)歷、感受和體驗[9]。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出：“堅持以人民健康為中心，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。這正是國務(wù)院指出的群眾滿意度和獲得感的重要體現(xiàn)。因此，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實際需求，開展基于我國國情的門診患者體驗理論的研究、門診患者體驗醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測量工具的研究以及門診患者體驗醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價應(yīng)用的研究十分迫切而必要。

3 門診患者就醫(yī)體驗的測量工具

患者體驗調(diào)查（Patient Experience Survey）這一概念于1995年被學(xué)者Thomas正式提出[22]。住院患者體驗問卷于2001年被Picker公司率先構(gòu)建，隨后患者體驗研究開始被關(guān)注[23]。由于門診患者與住院患者對醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注點不同，對門診患者就醫(yī)體驗測評工具的研究也被重視起來。

3.1 國外門診患者就醫(yī)體驗測量工具

3.1.1 門診患者體驗問卷（Out-Patient Experience Questionnaire, OPEQ）：OPEQ由挪威學(xué)者Garratt博士等[15]基于文獻(xiàn)回顧和患者溝通及健康專業(yè)人士的觀點于2005年9月發(fā)表，樣本來源于挪威5個地區(qū)的52所醫(yī)院的35 719名成人門診患者，該問卷包括診所的可及性、溝通、組織、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、信息及就醫(yī)前溝通6個維度及24個條目組成，內(nèi)部信度為0.59～0.88，可以應(yīng)用于挪威門診患者的就醫(yī)體驗的測量。

3.1.2 患者醫(yī)療服務(wù)溝通體驗問卷（Health Care Communication Questionnaire, HCCQ）：2007年，意大利學(xué)者Gremigni等[24]以文獻(xiàn)回顧及一些現(xiàn)有調(diào)查量表為基礎(chǔ)，將HCCQ進(jìn)行信效度檢驗，檢驗統(tǒng)計變量KMO（Kaiser-Meyer-olkin)=0.92、Bartlett's=2392.33，克朗巴哈系數(shù)≥0.7，內(nèi)部信度良好。該問卷由問題解決、尊重、無敵意及非語言接近度4個維度、13個條目構(gòu)成，采用Likert 5級評分法，范圍從1（根本不）～5（非常）。

3.1.3 門診患者醫(yī)療服務(wù)評估問卷（Out-Patient Assessment of Health Care, O-PAHC）：2011年，學(xué)者Webster等[25]通過文獻(xiàn)回顧與本國的國情對被翻譯成埃塞爾比亞官方語言的O-PAHC進(jìn)行了信效度檢驗。首先在亞的斯亞貝巴的一家醫(yī)院選擇了50名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，隨后在位于亞的斯亞貝巴或埃塞俄比亞的阿姆哈拉地區(qū)的城市或半城市化地區(qū)的8所醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了驗證研究，最終形成了醫(yī)療服務(wù)評估問卷O-PACH。該問卷由與護士溝通、與醫(yī)生溝通、物理環(huán)境、藥物咨詢4個維度、14個條目組成，采用Likert 4級評分法。在問卷的最后增加了患者對整體服務(wù)的滿意評價（0分～10分），詢問患者是否愿意將該醫(yī)院推薦給朋友和家人。除物理環(huán)境外，該問卷的克朗巴哈系數(shù)均＞0.7，信效度較好。

3.1.4 醫(yī)療服務(wù)門診患者體驗問卷(Health Services Outpatient Experience，HSOPE )： 意 大 利 學(xué) 者Coluccia等[26]于2014年10月發(fā)表了HSOPE，通過對10個門診科室的1 532名成年患者的調(diào)查，最終創(chuàng)建了含有10個條目的HSOPE，但該問卷沒有結(jié)構(gòu)維度，且該問卷的不足之處在于只調(diào)查了一家醫(yī)院的部分門診患者，樣本代表性不夠，且未對問卷的信效度進(jìn)行檢驗。

3.2 國內(nèi)門診患者就醫(yī)體驗測量工具

3.2.1 門診患者就醫(yī)體驗調(diào)查量表：2013年，王曉望等[28]通過對50名曾有過就醫(yī)經(jīng)歷的成年社區(qū)居民進(jìn)行就醫(yī)體驗的研究，最終形成了量表的指標(biāo)體系。該量表由一級指標(biāo)1個、二級指標(biāo)5個和三級指標(biāo)20個構(gòu)成。2013年第三季度深圳市公立醫(yī)院管理中心委托第三方專業(yè)市場調(diào)查機構(gòu)，在深圳市11家市屬公立醫(yī)院展開調(diào)研，兩季度共收集樣本5 502個。由該文章可知，我國學(xué)者已經(jīng)開始認(rèn)識到患者滿意度所存在的弊端，從而開始進(jìn)行患者體驗調(diào)查，并構(gòu)建了患者就醫(yī)體驗調(diào)查量表。但是文章只交代了該量表指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)效度令人滿意，卻未給出信效度檢驗的過程及結(jié)果，而且文章中提到的市屬公立醫(yī)院門診資源優(yōu)先配置圖是基于深圳市屬醫(yī)院的調(diào)查，具有局限性，能否廣泛推廣需要進(jìn)一步驗證。

3.2.2 我國綜合公立醫(yī)院門診患者體驗量表（Outpatient Experience Questionnaire，OPEQ）：2016年，胡銀環(huán)等[17]根據(jù)文獻(xiàn)回顧、患者訪談及專家咨詢，在國外已有的測量工具基礎(chǔ)上，研制出我國綜合公立醫(yī)院門診患者體驗量表。這是目前國內(nèi)唯一能夠檢索到的用于測量門診患者體驗的測量工具。該量表由5個維度，即：物理環(huán)境與便利、醫(yī)患溝通、醫(yī)療信息、醫(yī)療費用及短期診療結(jié)果，以及1個總體滿意度維度，即：門診醫(yī)療服務(wù)總體評價構(gòu)成，共包括37個條目，采用Likert 5級計分從“非常xx”到“非常不xx”分為5個等級。3個滿意條目采用連續(xù)區(qū)間標(biāo)度法，標(biāo)度區(qū)間為0分～100分。該量表的不足之處在于樣本局限于某省，具有地方性，還需在各省綜合公立醫(yī)院進(jìn)行實證研究。

4 問題與展望

與國外研究相比，我國患者就醫(yī)體驗的相關(guān)研究雖然取得了一定的進(jìn)展，但多數(shù)研究仍然處于探索階段。綜合分析該類研究還存在諸多挑戰(zhàn)：①研究對象多為住院患者，門診患者就醫(yī)體驗的研究相對較少。②有研究顯示[28]，患者滿意度調(diào)查與患者就醫(yī)體驗調(diào)查有著顯著的差別，但是目前一些文獻(xiàn)將患者滿意度調(diào)查與患者體驗調(diào)查的概念混淆，需要進(jìn)一步完善。③目前我國現(xiàn)有量表的開發(fā)大多以個別省份醫(yī)療機構(gòu)作為研究對象，調(diào)查結(jié)果具有地方性特點，患者體驗的測評工具仍需要進(jìn)一步的研究與完善。

關(guān)于門診患者就醫(yī)體驗研究的幾點建議：①我國醫(yī)療服務(wù)模式與歐美國家不同，據(jù)2018年中國衛(wèi)生統(tǒng)計顯示[29]，2017年我國醫(yī)院門診診療量達(dá)到80.69億次，遠(yuǎn)超住院患者的數(shù)量。門診患者就醫(yī)體驗會大大影響我國居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的需求，因此開展門診患者就醫(yī)體驗的相關(guān)研究是十分必要的。②后續(xù)可開展患者滿意度與患者就醫(yī)體驗的相關(guān)關(guān)系研究。③應(yīng)進(jìn)一步加大對現(xiàn)有測評量表的實證性研究，使得相關(guān)測評工具滿足我國不同省份、不同醫(yī)療機構(gòu)的測評。

綜上所述，通過對“以患者為中心”的就醫(yī)體驗的研究，了解患者對醫(yī)療服務(wù)的感受，管理機構(gòu)應(yīng)制定合理、高效的診療服務(wù)方案，滿足門診患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多樣化的需求，使其獲得良好的就醫(yī)體驗。目前門診患者就醫(yī)體驗研究仍處于探索階段，應(yīng)通過充分調(diào)動政府、社區(qū)以及醫(yī)院的積極性，保證門診患者就醫(yī)體驗研究的廣泛開展。患者就醫(yī)體驗只是醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)評價體系的一部分，目前的研究尚存在諸多弊端。建立完整的評價體系是未來研究的重點，可實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間服務(wù)質(zhì)量的可比性，為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管提供監(jiān)管工具。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展和“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，門診患者在就醫(yī)過程當(dāng)中會更加重視醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)的體驗。對門診患者就醫(yī)體驗進(jìn)行研究，一方面可以發(fā)現(xiàn)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革制度背景下，門診患者就醫(yī)過程中醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)存在的缺陷與不足，并加以完善；另一方面可以為推進(jìn)公立醫(yī)院改革提供思路。