董杰昌 張斯民 楊輝 崔亞菲 陳豪 楊學(xué)祥 何海濤 景郁郁 靳清漢

十九大報告提出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡、不充分的發(fā)展之間的矛盾，并把加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)放在了更重要的位置。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，進(jìn)一步發(fā)揮家庭醫(yī)生守門人作用，對于實現(xiàn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，建立“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就診格局有著十分重要而深遠(yuǎn)的意義。

1 家庭醫(yī)生的概念和發(fā)展背景簡介

1.1 家庭醫(yī)生的概念

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)顧名思義，是以全科醫(yī)生為核心，以全科服務(wù)團(tuán)隊為依托，以社區(qū)為范圍、家庭為單位，以全面健康管理為目標(biāo)，在自由選擇的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生與居民家庭簽訂協(xié)議，通過契約服務(wù)的形式為重點人群提供連續(xù)、安全、有效且適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)[1]。

1.2 家庭醫(yī)生的發(fā)展情況

國外的家庭醫(yī)生簽約實踐始于20世紀(jì)70年代，美國、英國等發(fā)達(dá)國家做了一定的探索與實踐。英國是全世界實行家庭醫(yī)生（General Practioner，GP）制度最嚴(yán)格的國家之一。政府強(qiáng)制要求所有民眾必須完成全科醫(yī)生所在診所的注冊，患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院也必須經(jīng)過家庭醫(yī)生同意，后續(xù)的康復(fù)、隨訪又會被轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生。同時，由政府部門根據(jù)社區(qū)居民的發(fā)病率、常見病病種、平均費用以及注冊者的年齡、慢性病患病情況，綜合評判并支付家庭醫(yī)生薪水[1]。美國的家庭醫(yī)生稱之為初級保健醫(yī)生(Primary-Care Physician, PCP)，指“在一項醫(yī)療保險計劃里最初及主要服務(wù)提供者。享有社會醫(yī)療保險的人群，只需支付極低的費用就能享受家庭醫(yī)生的服務(wù)。家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民建立長期而穩(wěn)定的契約關(guān)系[2]。

家庭醫(yī)生簽約工作在我國始于21世紀(jì)初。家庭醫(yī)生服務(wù)作為我國繼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之后提出的服務(wù)模式，根據(jù)原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，實施7年來，全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋5億人，全人群簽約率達(dá)到35%[3]。2010年，北京市出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》[4]，提出開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點工作，截止2017年底，北京市的家庭醫(yī)生總體簽約率為39%，簽約人數(shù)已達(dá)852萬人，其中孕產(chǎn)婦、老年人等重點人群簽約率已超91%，約為501萬。

2 順義區(qū)家庭醫(yī)生發(fā)展情況

順義區(qū)堅決落實北京市總體工作部署，在做好簽約居民服務(wù)上取得了一定的成績。截止2017年底，順義區(qū)26個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共組建282個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，簽約覆蓋38.64萬常住人口，簽約率達(dá)到35.9%，其中重點人群簽約達(dá)24.22萬人，簽約率達(dá)92.9%。截止2018年11月底，全區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊總數(shù)增加到292個，在提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本包的基礎(chǔ)上，推出了20余項個性化簽約服務(wù)包，城鄉(xiāng)居民在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的獲得感持續(xù)改善。同時，順義區(qū)相繼探索一系列家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效手段，開展了移動診療簽約、專全結(jié)合家庭團(tuán)隊服務(wù)及失能人群上門等特色簽約服務(wù)。

2.1 移動家醫(yī)巡診服務(wù)

2016年，在趙全營鎮(zhèn)啟動移動診療大篷車，2017年2月，“診車+家醫(yī)”工作模式正式運行，開展對居民實施健康教育、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)及專家定期巡診周、大手拉小手活動和特殊人群入戶等特色服務(wù)。對轄區(qū)重點人群增加了家醫(yī)簽約、建立健康檔案、慢病隨訪管理、物理體檢等簽約服務(wù)工作。移動家醫(yī)服務(wù)車覆蓋趙全營鎮(zhèn)衛(wèi)生院所轄的11個行政村，并計劃于2018年底將覆蓋范圍逐步擴(kuò)展至趙全營鎮(zhèn)板橋地區(qū)。

2.2 專全結(jié)合家庭團(tuán)隊服務(wù)

在2016年，在市、區(qū)、鎮(zhèn)、村一體化的“北京中醫(yī)醫(yī)院順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體”框架下，推行中醫(yī)、西醫(yī)全覆蓋的涵蓋家庭、社區(qū)、醫(yī)院三級的“健康順義-中西醫(yī)結(jié)合1+1家醫(yī)團(tuán)隊”服務(wù)模式，并搭建了“順義家醫(yī)團(tuán)隊”微信平臺。該家醫(yī)團(tuán)隊由1名社區(qū)全科醫(yī)生和1名區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)生組成，區(qū)中醫(yī)院組成的“專家團(tuán)隊”，涵蓋醫(yī)院所有專業(yè)，為家庭醫(yī)生提供全面的技術(shù)支持，提高家庭醫(yī)生在推進(jìn)分級診療中的樞紐作用，提高醫(yī)療網(wǎng)底服務(wù)水平[5]。

2.3 特殊人群上門服務(wù)

2018年啟動家庭醫(yī)生為罹患慢病失能群眾上門服務(wù)，并納入2018年區(qū)政府實事工程。相繼下發(fā)了《順義區(qū)為罹患慢病致失能群眾提供上門服務(wù)工作實施方案》，完成了轄區(qū)1 047名罹患慢病致失能群眾的摸底建檔及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并制訂個性化服務(wù)包。對582名失能群眾進(jìn)行入戶巡診服務(wù)，內(nèi)容涵蓋物理檢查、心電圖、血糖情況、生活方式指導(dǎo)、合理用藥指導(dǎo)、健康教育及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，有效解決了失能群體就醫(yī)困難的問題。

3 問題與挑戰(zhàn)

3.1 配套政策有待完善

《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[6]指出：“全科醫(yī)生按年收取服務(wù)費,服務(wù)費由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民個人分擔(dān)”。截至2018年11月底，北京市仍未建立家庭醫(yī)生簽約收付費機(jī)制。家庭醫(yī)生開展的健康管理、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)項目沒有納入醫(yī)保范疇，服務(wù)項目全部由基本公共衛(wèi)生經(jīng)費承擔(dān)并免費提供給簽約居民，醫(yī)生的勞務(wù)價值得不到應(yīng)有的體現(xiàn)[7]。

自2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行收支兩條線以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資實行總額控制，未建立動態(tài)增長機(jī)制[8]。就順義區(qū)情況而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資由區(qū)級財政全額負(fù)擔(dān)，有一個看不見的“天花板”約束著績效工資的總額度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部能夠用于績效考評的可支配月績效部分約為人均1 850元，難以利用績效激勵的方式拉開內(nèi)部分配差距，通過績效考核導(dǎo)向激發(fā)職工工作積極性的空間很小。加之現(xiàn)有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收付費機(jī)制和績效考核機(jī)制不完善，以全科醫(yī)生為核心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊的積極性尚未得到充分而有效的調(diào)動。

3.2 服務(wù)效果不太理想

數(shù)據(jù)顯示，近年來家庭醫(yī)生簽約服務(wù)無論是從簽約率還是簽約人數(shù)方面均明顯上升，但究其簽約的實際效果，依然存在“簽而不約、服務(wù)不實”的現(xiàn)象。究其原因主要是全科醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高的服務(wù)供給與群眾日益增長的健康需求的矛盾造成的。一方面全科醫(yī)生相對數(shù)量不足，服務(wù)質(zhì)量有待提高。根據(jù)北京市統(tǒng)計局《北京家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求調(diào)查居民部分報告》[9]（以下簡稱《調(diào)查報告》）調(diào)查結(jié)果顯示，55.7%的被訪者認(rèn)為全科醫(yī)生數(shù)量少是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的主要問題。以順義區(qū)城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，該中心有家醫(yī)團(tuán)隊33個，簽約居民59 000人，其中重點人群30 679人，每個團(tuán)隊1 800人左右，還要承擔(dān)健康檔案信息維護(hù)、慢病隨訪服務(wù)、體檢信息錄入等工作。此外，全科醫(yī)生崗位從業(yè)人員在健康管理、疾病康復(fù)、心理服務(wù)等方面的相關(guān)知識、技能欠缺，距離“具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)全科知識，為服務(wù)對象實行全面、連續(xù)、及時且個性化的醫(yī)療保健服務(wù)”的要求尚有較大差距。另一方面，群眾的健康需求日益迫切。家庭醫(yī)生服務(wù)模式改變了過去“坐堂醫(yī)”的做法，通過上門、巡診或者互聯(lián)網(wǎng)等形式提供的精準(zhǔn)化服務(wù)，是今后的發(fā)展方向[10]。根據(jù)《調(diào)查報告》[9]數(shù)據(jù)顯示，已簽約的被訪者中有16.6%需要家庭醫(yī)生上門進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，其中，60歲以上老年人選擇比例為23.9%，顯示廣大人民群眾特別是老年人群對于上門服務(wù)的需求很大。根據(jù)順義區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年第三方評價報告結(jié)果顯示，簽約居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)院在預(yù)約分診、自助監(jiān)測、個性化信息指導(dǎo)，健康信息推送和自我管理技能指導(dǎo)方面滿意度均低于整體滿意度水平，反映出群眾對于進(jìn)一步獲得更為豐富的服務(wù)，尤其是個性化的服務(wù)需求仍然十分迫切。

4 思考與建議

推進(jìn)家庭醫(yī)生工作，要進(jìn)一步完善政策保障，加強(qiáng)部門聯(lián)動，創(chuàng)新工作模式和管理方法，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的能力和潛能，激發(fā)工作熱情，提高工作效率，充分發(fā)揮居民“健康守門人”的角色，為筑牢基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底、助力健康順義建設(shè)提供有效的支撐。今后要重點做好以下幾方面工作。

4.1 建立并完善家庭醫(yī)生簽約激勵機(jī)制以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

4.1.1 建立專項資金保障機(jī)制

建立由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補(bǔ)助和區(qū)級財政定額資金補(bǔ)助組成的專項家庭醫(yī)生簽約經(jīng)費，根據(jù)重點人群和普通人群，定額支付。同時允許向參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員支付簽約服務(wù)費，主要用于鼓勵基層一線的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，此項費用為專項獎勵資金，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效工資總額以外單列，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員向簽約居民提供優(yōu)質(zhì)便捷的簽約服務(wù)。

4.1.2 充分調(diào)動簽約積極性

全面落實好“允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的改革要求，按照《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)[2018]17號）文件精神，打破目前的家庭醫(yī)生績效管理和薪酬工資制度，突破工資總額封頂線，合理拉大績效工資檔次，有效提升全科醫(yī)生工資水平，使其與綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接，實現(xiàn)多勞多得，少勞少得，充分調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性。

4.2 切實把握好簽約質(zhì)量和數(shù)量關(guān)系以確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)做實做細(xì)

以往家庭醫(yī)生簽約工作是大水漫灌，重數(shù)據(jù)輕實效。有效增加全科醫(yī)生數(shù)量、提高簽約質(zhì)量、提升服務(wù)內(nèi)涵，是進(jìn)一步做實做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的根本所在。

4.2.1 提升服務(wù)能力

除了通過傳統(tǒng)的上崗培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)及上級醫(yī)院進(jìn)修等形式，要進(jìn)一步創(chuàng)新培訓(xùn)手段，借助順義區(qū)智慧衛(wèi)生云及模擬醫(yī)學(xué)中心，通過在線培訓(xùn)、模擬培訓(xùn)等方式，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)能力。

4.2.2 優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容

結(jié)合轄區(qū)健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復(fù)期人群的不同健康需求，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)能力，確定適宜的個性化簽約服務(wù)包，增強(qiáng)簽約服務(wù)吸引力，為簽約居民提供有針對性、防治結(jié)合、持續(xù)有效的分類健康管理服務(wù)。挖掘已經(jīng)開展的罹患慢病致失能群眾有效做法與經(jīng)驗，逐步建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊上門服務(wù)的工作標(biāo)準(zhǔn),提升居民的獲得感,減少因失能及行動不便造成的就醫(yī)困難和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不能平等享受等狀況。

4.2.3 深化服務(wù)內(nèi)涵

科學(xué)制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作內(nèi)容和操作流程。從服務(wù)方式上，增加便民惠民的服務(wù)，如移動診療、預(yù)約門診、家庭病床診療護(hù)理服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等。發(fā)揮移動簽約對于邊遠(yuǎn)地區(qū)覆蓋作用，總結(jié)歸納并形成解決邊遠(yuǎn)村莊特別是貧困村群眾看病取藥的醫(yī)療需求的有效手段。通過移動家醫(yī)簽約服務(wù)，滿足農(nóng)村居民部分基本醫(yī)療需求，有效提高村（居）民對家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)可度與信任度。

4.3 進(jìn)一步發(fā)揮整合的乘數(shù)效應(yīng)和倍增效益持續(xù)健全協(xié)同機(jī)制

沒有全民健康就沒有全民小康，實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略，不是靠醫(yī)務(wù)人員一己之力就能實現(xiàn)的。同樣，僅靠全科醫(yī)生也不能做好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。要用整合醫(yī)學(xué)建設(shè)新型全科醫(yī)生隊伍，通過人的整合、機(jī)構(gòu)的整合、信息的整合，全面推動家庭醫(yī)生簽約工作[10]。

4.3.1 整合人力資源

通過建立“?？啤啤毕嘟Y(jié)合的簽約服務(wù)模式，實現(xiàn)核心醫(yī)院相應(yīng)的?？漆t(yī)師服務(wù)團(tuán)隊與基層全科醫(yī)師團(tuán)隊的團(tuán)隊協(xié)作工作模式；同時借助分布于各村居的衛(wèi)生計生服務(wù)站及基層公共衛(wèi)生委員會，聘任計生及公共衛(wèi)生專干為健康協(xié)管員，協(xié)助管片家庭醫(yī)生對轄區(qū)群眾進(jìn)行網(wǎng)格化管理，開展轄區(qū)村居的各項基本信息摸底調(diào)查、隨訪和信息上報等日常性工作，徹底把基層的全科醫(yī)生從日常的瑣碎性、機(jī)械性工作中解脫出來，讓他們真正發(fā)揮專業(yè)特長。

4.3.2 整合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

要建立二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間、?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生之間全程服務(wù)、無縫銜接的通道，發(fā)揮中醫(yī)全科優(yōu)勢和中醫(yī)藥在醫(yī)療、養(yǎng)生、康復(fù)、保健中的特色優(yōu)勢，擴(kuò)展中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合“1+1”簽約服務(wù)內(nèi)容與范疇[6]。借助醫(yī)療聯(lián)合體上級醫(yī)院的學(xué)科和專業(yè)優(yōu)勢，進(jìn)一步發(fā)揮家庭醫(yī)生的守門人作用。

4.3.3 整合信息系統(tǒng)

通過進(jìn)一步推廣智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式，建立電子信息平臺與手機(jī)APP，有機(jī)整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)電子信息，加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心建設(shè)，實現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院間的信息交換共享，加快實現(xiàn)以人為中心、信息技術(shù)為支撐的基于智慧健康照護(hù)的家庭醫(yī)生協(xié)同一體化服務(wù)模式。

4.4 切實把握好穩(wěn)中求進(jìn)的總基調(diào)持續(xù)穩(wěn)妥推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

4.4.1 要試點先行

從貧困、失能以及老、幼、病、殘等對于家庭醫(yī)生服務(wù)需求最迫切的人群入手，優(yōu)先納入、優(yōu)先服務(wù)，進(jìn)行試點并探索出成效之后，再行擴(kuò)大。之前家庭醫(yī)生簽約的行政色彩過于濃厚，主要通過契約的形式將醫(yī)生和患者的服務(wù)關(guān)系予以固化，應(yīng)該說這種關(guān)系是十分脆弱的。簽約工作要更加突出目標(biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向，在切實提升群眾實實在在的獲得感上下功夫，通過家庭醫(yī)生，打造與服務(wù)對象的信任關(guān)系，建立親情關(guān)系，成為患者的貼心人、好朋友，讓群眾真正受益，只有這樣才能逐步增加患者的就醫(yī)粘性。

4.4.2 要逐步推進(jìn)

在家庭醫(yī)生服務(wù)試點模式相對成熟之后，進(jìn)行全面的經(jīng)驗總結(jié)，形成較系統(tǒng)的解決方案，并逐步擴(kuò)大，最終實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生與健康服務(wù)的全民覆蓋。在不同國家面對的國情、區(qū)情不同，我國地大物博、人口眾多，各個區(qū)域間的差異也十分巨大，不能生搬硬套國外模式，對于國內(nèi)的先進(jìn)做法也要加以合理的消化吸收。簽約工作涉及的人群眾多，要有功成不必在我的信念，一茬接著一茬干，持續(xù)推進(jìn)簽約工作，以更好更多地惠及百姓。