馮維琪，丁 敏

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214071)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)又稱為退行性膝關(guān)節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎，是臨床中骨關(guān)節(jié)炎起病最常見的類型。本病指由于膝關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)或繼發(fā)性改變，累及關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、骨質(zhì)等，從而引起膝關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)受限，是一種常見的慢性疾病[1]。該病多見于中老年人及體力勞動(dòng)者，發(fā)病率隨年齡增長而升高，有調(diào)查顯示我國65歲以上人群發(fā)病率則高達(dá)90%[2]。該病屬中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇，正如《素問·痹論》中曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。治療上，西醫(yī)主要采用藥物保守治療、關(guān)節(jié)腔注射及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的方法[3]，但藥物所帶來的副作用和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]成為其推廣的瓶頸。骨關(guān)節(jié)炎是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的適用于針灸療法的優(yōu)勢(shì)病種之一，國內(nèi)外大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明[6]，針灸治療本病既可避免口服藥物帶來的副作用，又可規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且臨床療效滿意，故針灸逐漸在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎上占據(jù)越來越重要的地位。當(dāng)前，我國正緩慢步入老齡化社會(huì)，患有膝骨性關(guān)節(jié)炎人群數(shù)量逐年攀升[7]，針灸臨床將面對(duì)大量患者的診治需求，現(xiàn)將近5年針灸治療KOA研究近況綜述如下，望對(duì)臨床工作者有所幫助。

1 傳統(tǒng)毫針刺法

《靈樞·九針十二原》言：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，榮其逆順出入之會(huì)”。通過針刺，能達(dá)到祛邪氣補(bǔ)正氣、通經(jīng)絡(luò)調(diào)陰陽的目的。

1.1 常規(guī)取穴法

張世來等[8]認(rèn)為針灸是中醫(yī)辨證祛邪的常用療法，治療本病采用行氣逐瘀、祛邪除痹兼顧補(bǔ)脾益腎之法，治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者28例，給予針刺，患者仰臥，取膻中、氣海、足三里、中院、血海和內(nèi)外膝眼等穴，常規(guī)消毒后以10 mm毫針進(jìn)行針刺，并在膻中、氣海、中脘及足三里穴行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，血海行捻轉(zhuǎn)瀉法，余平補(bǔ)平瀉。治療2個(gè)療程后得出結(jié)論，認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎的針刺療法較口服非甾體抗炎藥更優(yōu)。曹銳等[9]取穴內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉和曲泉等穴，治療后發(fā)現(xiàn)針刺有助于改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。Xu L[10]將160例KOA患者隨機(jī)分成兩組，治療組常規(guī)針刺，對(duì)照組口服西藥。結(jié)論：針刺治療KOA療效滿意無副作用，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西藥組。

1.2 特殊經(jīng)驗(yàn)取穴法

劉康等[11]認(rèn)為,內(nèi)關(guān)與太沖一升一降，一氣一血，相互為用，可共同起到調(diào)理氣血、平衡陰陽的作用，故將44例患者分為內(nèi)關(guān)太沖組與常規(guī)組。內(nèi)關(guān)太沖組針刺健側(cè)內(nèi)關(guān)，患側(cè)太沖(雙側(cè)患病則取兩側(cè)內(nèi)關(guān)、太沖穴)，常規(guī)組針刺患側(cè)內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里和梁丘等穴。結(jié)論：針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎只取內(nèi)關(guān)、太沖穴，與常規(guī)取穴比較療效相當(dāng)?shù)憬萦行АO奎等[12]采用魏氏三辨取穴法治療KOA患者，臨床取穴遵辨病、辨證、辨經(jīng)，每次選用主穴和2～3個(gè)配穴進(jìn)行針刺，與口服西藥組相比較，認(rèn)為針灸療法雖早期起效較慢，但遠(yuǎn)期療效滿意。馬磊等[13]對(duì)治療組30名膝骨關(guān)節(jié)炎患者針刺太溪、太沖、太白加常規(guī)局部取穴,認(rèn)為在局部取穴基礎(chǔ)上針刺太沖、太溪、太白治療KOA具有一定療效。

2 灸法

灸法可借其溫?zé)嵬高_(dá)之效，溫通經(jīng)脈，扶正祛邪，是一種防病治病的外治法。黃開云等[14]認(rèn)為,溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有緩解疼痛、保護(hù)關(guān)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，采用溫針灸法治療241例患者，通過在鶴頂及雙膝眼三穴施以溫針灸，程度以局部皮膚深度潮紅而不起水泡為度，總有效率97.93%。鄧鏡明等[15]將70例患者隨機(jī)分為西藥治療組及隔鹽灸組各35例，西藥治療組口服芬必得，隔鹽灸組選取內(nèi)外膝眼、曲泉、鶴頂、膝陽關(guān)及阿是穴輪流施以隔鹽灸，治療后總有效率隔鹽灸組為91.43%，西藥組為74.29%。結(jié)論：應(yīng)用隔鹽灸療法治療KOA優(yōu)于西藥組。陳荷光[16]認(rèn)為,本病因患者素體陽氣不足、腠理不密，外邪乘虛侵襲膝關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)局部經(jīng)脈氣血痹阻不通而發(fā)病，在三伏天將發(fā)泡灸應(yīng)用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎，將病人分為發(fā)泡組、溫針組和西藥組，治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，發(fā)泡組總有效率為100%，優(yōu)于其他兩組。

3 特殊針具刺法

3.1 三棱針刺血療法

三棱針刺血療法是指用三棱針刺破腧穴或局部血絡(luò)，放出少量或大量血液、液體以防治疾病的一種方法。皮書高等[17]采用微波照射患肢膝部，同時(shí)取穴足三里、血海、肝俞、腎俞、陰陵泉、陽陵泉和阿是穴等點(diǎn)刺放血，優(yōu)良率75%。郝明等[18]認(rèn)為本病是由肝脾腎虧虛，痰滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢所致，故采用三棱針點(diǎn)刺法，治療組在口服硫酸氨基葡萄糖膠囊基礎(chǔ)上行三棱針點(diǎn)刺委中放少量血液，總有效率95.45%。

3.2 火針療法

火針療法是使用特制的金屬材質(zhì)針，將針燒紅以刺激局部皮膚、血絡(luò)或腧穴，具有溫經(jīng)散寒、祛腐生新的作用。毛雪文等[19]認(rèn)為火針有通經(jīng)驅(qū)邪、溫陽散寒的作用，可達(dá)到通絡(luò)止痛之功，在針刺基礎(chǔ)上，在內(nèi)膝眼、犢鼻、阿是穴行火針刺法，深度以刺至骨面為度。結(jié)論：火針治療KOA在改善疼痛方面、治愈率與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于毫針針刺治療。鄭美等[20]采用毫火針療法，選用0.35 mm×40 mm的毫針，在鶴頂、梁丘、足三里、內(nèi)外膝眼、陽陵泉和阿是穴中每次取1～2穴，腧穴嚴(yán)格消毒后將針燒紅疾刺不留針。結(jié)果毫火針組療效顯著好于常規(guī)針刺組。張桂波等[21]認(rèn)為火針可借助溫?zé)岽碳ひ栽鰪?qiáng)人體陽氣，鼓舞正氣，溫通經(jīng)脈，活血行氣，從而達(dá)到祛疾除病的目的，通過火針治療KOA患者36例，在犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陽陵泉和阿是穴中每次選取3～5穴，局部酒精消毒后用燒紅的火針疾進(jìn)疾出，結(jié)果火針組愈顯率為66.7%。

3.3 腧穴埋線療法

埋線療法指將特制的可吸收縫合線埋入腧穴或局部，通過持續(xù)刺激以治療疾病的方法。張玉飛等[22]治療30例KOA患者，選取阿是穴、犢鼻、鶴頂、內(nèi)膝眼、梁丘、陰陵泉、委中和陽陵泉，碘伏嚴(yán)格消毒后將1 cm 4-0號(hào)羊腸線埋入以上腧穴，治療后總有效率約為86.7%。楊才德等[23]治療本病患者30例，取大杼、膈俞、膻中、陽陵泉，嚴(yán)格消毒后將線體埋入腧穴，總有效率上觀察組為90%，結(jié)論：埋線醫(yī)治KOA具有較好療效。

3.4 穴位注射療法

穴位注射療法是指將某些中西藥藥物注射入腧穴或局部肌肉以治療疾患的方法。高志成等[24]認(rèn)為膝眼穴位注射臭氧治療KOA，可明顯提高臨床療效，緩解疼痛，且無創(chuàng)傷,不易發(fā)生感染，值得臨床推廣應(yīng)用。治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，取穴外膝眼，嚴(yán)格消毒后注射用醫(yī)用臭氧，總有效率為96.67%。王海丹[25]等治療本病40例，在經(jīng)驗(yàn)阿是穴處注射雪蓮注射液與利多卡因注射液混合液，經(jīng)3個(gè)療程后有效率達(dá)90%。彭志華[26]將80例膝KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組在腧穴處采用燈盞細(xì)辛注射液注射,對(duì)照組予透明酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，療程結(jié)束后治療組總有效率為85.0%,對(duì)照組為87.5%,認(rèn)為燈盞細(xì)辛注射液能較好改善膝關(guān)節(jié)癥狀。

3.5 針刀療法

針刀療法指用針刀對(duì)病變局部施以切割、剝離等刺激，改善肌肉痙攣，松解黏連，以防治疾患的治療方法。王興昌[27]治療50例KOA患者，在仰臥屈膝位下選取局部四點(diǎn)，嚴(yán)格消毒后進(jìn)行浸潤麻醉，持4號(hào)針刀對(duì)以上四點(diǎn)疏通剝離，結(jié)果顯效率為56%，總有效率100%。張新娟[28]認(rèn)為小針刀結(jié)合了針與刀的雙重治療作用，通過針刺刺激經(jīng)絡(luò)，改善氣血運(yùn)行，達(dá)到“通則不痛”的目的，并且通過刀的鏟撥、松解等手法，使病患局部的粘連獲得松解，消除局部無菌性炎癥，從而達(dá)到治療的目的。治療KOA時(shí)取局部痛點(diǎn)，在局部麻醉下選取3～5個(gè)點(diǎn)操作，對(duì)照組采用針灸治療，針刺內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、足三里、陰陵泉、委中和陽陵泉，治療3周后實(shí)驗(yàn)組評(píng)分全部優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：針刀在治療KOA上較普通針刺療法有優(yōu)勢(shì)。

4 綜合療法

綜合療法是指采用針灸中幾種療法或者針灸中的一種或多種療法配合其他中醫(yī)療法，或中西醫(yī)結(jié)合的方法。翁仙明等[29]認(rèn)為耳穴貼壓療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血的作用；針刺腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)附近的皮膚可以調(diào)整臟腑和經(jīng)絡(luò)的功能；藥罐療法是中醫(yī)外治法中的一種，可以起到行氣活血及消腫止痛等作用。結(jié)合3種方法治療54例經(jīng)確診為KOA的患者，采用耳針穴取患側(cè)膝穴、皮質(zhì)下穴、神門穴及交感穴，腕踝針穴取患側(cè)下4區(qū)，藥罐穴取陽陵泉、犢鼻、足三里穴、內(nèi)膝眼穴、鶴頂穴及阿是穴的聯(lián)合療法，治療3個(gè)月后獲得隨訪病人在WOMAC、VAS評(píng)分均降低，KSS評(píng)分增高。結(jié)論：耳穴療法聯(lián)合腕踝針及藥罐治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有良好療效。鄭曉斌等[30]認(rèn)為KOA的起病和臨床表現(xiàn)與肌肉的功能異常具有明顯的相關(guān)性，通過研究發(fā)現(xiàn)，肌肉軟弱是其病理進(jìn)展中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。故將100例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組通過推拿手法配合溫針灸，每日1次,改善膝關(guān)節(jié)肌力平衡，對(duì)照組給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片，治療后依據(jù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)得出結(jié)論，推拿手法配合溫針灸能明顯改善KOA患者癥狀與體征。鄭劍南等[31]以口服獨(dú)活寄生湯配合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉療法，治療26例本病患者均取得滿意療效，且隨訪1年總有效率仍高達(dá)80%以上。

5 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的發(fā)病率、致殘率以驚人速度增長，僅次于心血管疾病而居于第二位[32]。其以疼痛為主要矛盾給中老年人群帶來巨大影響[33]，長期疼痛致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，直至廢用性萎縮，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)屬風(fēng)寒濕邪內(nèi)搏于骨，本虛標(biāo)實(shí)，因骨髓空虛邪氣乘機(jī)侵襲，“不通則痛”。目前，傳統(tǒng)針灸技術(shù)在臨床鎮(zhèn)痛方面顯示出了巨大潛力，大量文獻(xiàn)報(bào)道從嘌呤信號(hào)、腦神經(jīng)電活動(dòng)及光成像技術(shù)等多方面論證了針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制的科學(xué)性[34-36]。國內(nèi)外大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，針灸療法已逐漸成為治療KOA的首選[37]。

針灸診療KOA療效確切，方法簡(jiǎn)捷輕便，無藥物副作用，患者易于接受，值得推廣。從近5年針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道文獻(xiàn)可知，在取用腧穴上，多以膝關(guān)節(jié)局部穴位為主，如犢鼻、內(nèi)外膝眼、足三里、陽陵泉和阿是穴等；在選用療法上多種多樣，以溫針、電針居多，常配合中藥、推拿等方法，新式療法蓬勃發(fā)展，如針刀、穴注、埋線療法的報(bào)道文獻(xiàn)逐年增加；在療效上，綜合療法常優(yōu)于單一療法，總有效率大多在90%以上。但從搜集的臨床報(bào)道中分析發(fā)現(xiàn)，仍存在以下不足：①針灸治療KOA的機(jī)理機(jī)制有待進(jìn)一步完善;②臨床取穴多依從局部阿是穴，較為死板單一，缺乏中醫(yī)“辨證論治”的思維;③特殊經(jīng)驗(yàn)取穴與刺法缺乏大樣本支持報(bào)道;④新式療法及聯(lián)合療法效果滿意，但由于針灸操作的復(fù)雜性及個(gè)體差異等因素，尚不能判斷最優(yōu)方案;⑤針灸治療KOA的最佳介入時(shí)機(jī)值得進(jìn)一步研究;⑥實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未能完全按照循證醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行，對(duì)患者療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一。以上是針灸臨床中亟待克服的問題。故在未來的針灸治療研究中，應(yīng)在數(shù)量與質(zhì)量上強(qiáng)化針灸治療KOA機(jī)理機(jī)制的探討，探索最優(yōu)的針灸聯(lián)合療法方案，并以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，對(duì)治療效果的影響因素進(jìn)行規(guī)范化研究，為針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供新思路與廣闊前景。