宋思惠 秦建平

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，貴州遵義 563000

肛周膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或周圍間隙內(nèi)發(fā)生急慢性化膿性感染形成的膿腫，為肛腸外科常見疾病。常見癥狀包括肛周疼痛、腫脹、發(fā)熱，并伴有異味，大部分均需手術(shù)治療，術(shù)后予以抗感染、坐浴換藥等綜合治療[1]。膿腫術(shù)后易反復(fù)發(fā)作，形成肛瘺，目前無一種特別有效的治療方法，現(xiàn)將近5 年的診治進(jìn)展報(bào)道如下。

1 肛周膿腫發(fā)病率及特點(diǎn)

肛周膿腫發(fā)病率在我國較高，楊志鵬等[2]報(bào)道，肛周膿腫發(fā)病率約為2%，占肛腸疾病的8%～25%。這與國外的相關(guān)報(bào)道差別很大，瑞典一項(xiàng)研究報(bào)道其發(fā)病率為16.1/10 萬[3]；Sahnan 等[4]統(tǒng)計(jì)出英國的年發(fā)病數(shù)估計(jì)在14 000～20 000 例，考慮可能與環(huán)境、氣候、飲食及生活習(xí)慣等不同息息相關(guān)，其主要發(fā)病人群集中在20～40 歲的中青年。

2 肛周膿腫病因病機(jī)

2.1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛癰陽證多因飲食辛辣、醇酒厚味，致濕熱內(nèi)生，熱毒蘊(yùn)結(jié)肛門所致；或因感染毒邪，氣血淤滯，經(jīng)絡(luò)阻塞所致。孫林梅等[5]研究顯示，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和陰虛質(zhì)體質(zhì)是肛癰發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

2.2 西醫(yī)病因病理

西醫(yī)認(rèn)為，肛周自身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及細(xì)菌感染是肛周膿腫發(fā)生的主要病因。

2.2.1 發(fā)病機(jī)制 肛周膿腫的發(fā)病機(jī)制有多種假說，其中較為公認(rèn)的是Parks 提倡的肛腺感染學(xué)說[6]。致病菌首先侵入肛竇致其感染，隨后肛腺導(dǎo)管分泌物淤堵引起肛腺炎，炎癥逐漸向肛門直腸周圍各間隙蔓延，最終形成肛周膿腫。國外已有研究證實(shí)，吸煙、肥胖、糖尿病、HIV 感染和炎性腸病均為肛周膿腫的風(fēng)險(xiǎn)因素[3，7]。

2.2.2 肛周膿腫的病原菌特點(diǎn) 肛周膿腫的感染多為厭氧菌與革蘭陰性菌的混合感染[2，8]。有研究[9-11]證實(shí)，膿液培養(yǎng)常見病原菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。也有相關(guān)研究[12-13]報(bào)道，肛周膿腫常見病原菌是大腸埃希菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，且膿液標(biāo)本中有66.7%培養(yǎng)出厭氧菌腸道菌群，可見大腸埃希菌為肛周膿腫最常見細(xì)菌，考慮可能與發(fā)病部位相關(guān)。

3 肛周膿腫常規(guī)治療方法及其并發(fā)癥

3.1 切開引流術(shù)及其并發(fā)癥

早在14 世紀(jì)初，英國直腸病學(xué)之父約翰·阿德納已強(qiáng)調(diào)早期開放膿腫并引流的治療原則。目前，肛周膿腫切開引流術(shù)仍為公認(rèn)治療方式，但膿腫復(fù)發(fā)率和瘺管形成率高達(dá)40%[14]。

3.2 一期根治術(shù)及其并發(fā)癥

肛周膿腫一期根治是指在徹底切開膿腔及內(nèi)口的基礎(chǔ)上，再擴(kuò)大范圍切除內(nèi)口及周圍感染組織的一種術(shù)式，具有肛瘺形成率低、膿腫復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，但也產(chǎn)生術(shù)后肛周水腫、疼痛、創(chuàng)面滲液及創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥，且因增加肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)受到一些術(shù)者的反對(duì)。

4 肛周膿腫的術(shù)后治療

4.1 中醫(yī)治療

隨著近年來病原菌對(duì)抗菌藥的耐藥性升級(jí)，肛周膿腫圍術(shù)期中醫(yī)藥的應(yīng)用及抑菌研究逐漸增多。最常用的中醫(yī)藥治療方式包括外敷、熏洗、坐浴。

4.1.1 中藥清熱解毒抑菌作用 臨床上常用苦參湯為基礎(chǔ)方加用清熱解毒、活血止痛的中藥，中藥具有清熱解毒、消炎抗菌、活血止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示，中藥的抑菌機(jī)制多樣，有效抑菌成分多種，可在多部位、多階段發(fā)揮抑菌作用，甚至可逆轉(zhuǎn)細(xì)菌的耐藥性。主要抑菌機(jī)制包括以下三點(diǎn)[15-16]：①直接破壞菌體細(xì)胞膜、細(xì)胞壁等結(jié)構(gòu)，同時(shí)干擾細(xì)菌的代謝。②促進(jìn)機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育，激活其免疫功能。③抑制局部炎性介質(zhì)的滲出，減輕炎性反應(yīng)。中醫(yī)藥發(fā)揮抑菌作用的有效成分有多種，主要包括黃酮、醌類、多糖類、萜類、有機(jī)酸、生物堿、揮發(fā)油等。有研究表明，肛周膿腫術(shù)后使用的濕潤燒傷膏中含有的β-谷甾醇、小檗堿和黃芩等有效成分可使病原菌變異并抑制其生長(zhǎng)，同時(shí)減輕病菌的毒性，從而起到較強(qiáng)的抗菌作用[17-18]。林正軍[19]報(bào)道，消炎生肌膏中的輕粉、爐甘石、朱砂、黃丹均有抑菌作用，其中爐甘石對(duì)銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等多種病原菌均具有較強(qiáng)的抑菌作用。此外，廣泛的研究證實(shí)冰片、蒲公英、苦參、虎杖、金銀花、赤芍、白芷、皂角刺也具備較好的抗菌效果。中醫(yī)藥不僅具有較明顯的抑菌效果，甚至可逆轉(zhuǎn)某些菌株的耐藥性。張傳美等[20]對(duì)慶大霉素耐藥型大腸埃希菌進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿能直接抑制其產(chǎn)生，而黃芩、黃連和黃柏則可通過抑制β-內(nèi)酰胺酶，間接消除耐藥株的耐藥性。另有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，中藥的抑菌性能與培養(yǎng)基的條件相關(guān)[21]，故實(shí)際的抑菌性能還應(yīng)考慮人體微環(huán)境的影響。

4.1.2 中藥的其他效應(yīng) 中醫(yī)藥在消腫、緩解疼痛、促進(jìn)創(chuàng)口愈合等方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。趙瑞琴等[22]報(bào)道，康復(fù)新液用于肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面換藥，可明顯促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合。陳月紅[23]對(duì)膿腫術(shù)后患者使用加味四黃散熏洗，研究表明其能降低術(shù)后血漿纖維蛋白原含量，有效減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度，減少術(shù)后創(chuàng)面分泌物的產(chǎn)生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。孫昱[24]研究表明，龍甘消炎膏在肛周膿腫術(shù)后的應(yīng)用，極大地緩解肛周疼痛、創(chuàng)面滲液等并發(fā)癥，并促進(jìn)傷口的愈合，由此減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

此外，眾多的研究皆證實(shí)中藥對(duì)肛周膿腫的其他術(shù)后并發(fā)癥亦有良好效果。例如，張蕉等[25]應(yīng)用三黃洗劑坐浴聯(lián)合辨證施護(hù)于肛周膿腫術(shù)后，發(fā)現(xiàn)能有效減少精神情緒改變、出血、便秘、尿潴留等并發(fā)癥。秦曉靜等[26]通過臨床觀察得出結(jié)論，術(shù)后創(chuàng)面換藥應(yīng)用扶正生肌油紗不僅能起到保護(hù)創(chuàng)面促進(jìn)愈合的作用，同時(shí)還能使術(shù)區(qū)創(chuàng)面與外界環(huán)境隔離減少創(chuàng)面感染。

4.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)術(shù)后常規(guī)選用高錳酸鉀1∶5000 溫水坐浴及抗生素抗感染治療?？股卦诟刂苣撃[術(shù)后的應(yīng)用如下：

4.2.1 抗生素的耐藥現(xiàn)狀 肛周膿腫最常見的病原菌是腸道菌群——大腸埃希菌[27]。2017 年CHINET 中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[28]報(bào)道了大腸埃希菌對(duì)多數(shù)抗生素的耐藥率已接近或大于50%。大量肛周膿腫致病菌耐藥性檢測(cè)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道主要致病菌耐藥性呈上升趨勢(shì)。早在1986 年，日本學(xué)者品川長(zhǎng)夫?qū)Ω刂苣撃[的病原菌行藥敏試驗(yàn)結(jié)果示，致病菌對(duì)各類抗菌藥物均有較好敏感性。短短二三十年的時(shí)間，致病菌的耐藥性便產(chǎn)生了極大改變，膿液中的病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物幾乎普遍耐藥[29-31]，僅少數(shù)幾種抗菌藥物暫未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株[11]。徐利等[32]對(duì)肛周膿腫膿液分離出的124 株肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌進(jìn)行耐藥性的檢測(cè)，結(jié)果僅亞胺培南、替加環(huán)素及哌拉西林/他唑巴坦未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。導(dǎo)致近年來細(xì)菌耐藥性上升的主要原因?yàn)楫a(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌的產(chǎn)生增加。ESBLs 可水解青霉素類、頭孢菌素類以及單酰胺類抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥，并通過質(zhì)粒在細(xì)菌中傳播引起ESBLs 細(xì)菌的流行，為抗感染治療造成較大的困擾。柴瑞琪等[33]研究發(fā)現(xiàn)，ESBLs 大腸埃希菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類等各類抗生素的耐藥性較非ESBLS 大腸埃希菌的耐藥性呈成倍增長(zhǎng)，其中對(duì)頭孢類的耐藥率增長(zhǎng)最突出，最多可達(dá)12.739 倍。此外，多重耐藥菌數(shù)量增多亦是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加的原因之一，多重耐藥菌可以是ESBLs 細(xì)菌，也可以是非ESBLs 細(xì)菌。文剛[34]研究發(fā)現(xiàn)，肛周膿腫的致病菌中多重耐藥菌占比達(dá)50.94%之多，大腸埃希菌中多重耐藥菌株的比例高達(dá)55.26%。

4.2.2 抗生素應(yīng)用的副作用 抗生素應(yīng)用的副作用及相關(guān)問題近來也引起了臨床醫(yī)生及科研界學(xué)者的廣泛關(guān)注?？股氐膽?yīng)用可因糖和膽汁酸代謝異常、腸道菌群失調(diào)及腸黏膜直接刺激作用而致腹瀉；也可因其刺激、損害腸壁結(jié)構(gòu)導(dǎo)致大腸蠕動(dòng)功能障礙，食物殘?jiān)诖竽c內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，水分過度吸收引起大便干燥而致便秘。王勝文等[35]研究發(fā)現(xiàn)，抗生素治療組出現(xiàn)頭痛癥狀者遠(yuǎn)較中藥內(nèi)服聯(lián)合坐浴組多，部分還可能出現(xiàn)皮疹等變態(tài)反應(yīng)。此外，抗生素還能誘導(dǎo)革蘭陰性桿菌菌體內(nèi)大量?jī)?nèi)毒素的釋放，導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化。

4.2.3 抗生素使用現(xiàn)狀 目前臨床上多使用抗生素來解決術(shù)后并發(fā)癥，部分研究發(fā)現(xiàn)了對(duì)所有接受手術(shù)引流的患者使用抗生素的有益證據(jù)[36-37]。此外，Ghahramani 等[38]通過1 年時(shí)間的單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出抗生素可以預(yù)防瘺管發(fā)展的結(jié)論。一篇最近的Meta 分析顯示，切開和引流肛門直腸膿腫后的抗生素治療與瘺管形成的可能性降低36%相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。由于證據(jù)質(zhì)量低，它們的使用仍存在爭(zhēng)議并且僅受當(dāng)前指南的弱推薦。例如，美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASCRS）和意大利結(jié)腸直腸外科學(xué)會(huì)僅推薦術(shù)后抗生素用于全身感染，潛在的免疫抑制或伴有周圍蜂窩織炎的膿腫。但并非所有研究證據(jù)均支持術(shù)后抗生素的應(yīng)用。一項(xiàng)多中心、雙盲隨機(jī)試驗(yàn)[39]表明，膿腫引流后的抗生素治療無法防止隨后的瘺管形成。另一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在引流中加入抗生素治療不能提高愈合率或減少復(fù)發(fā)[40]。故英國肛腸協(xié)會(huì)和愛爾蘭肛腸協(xié)會(huì)（ACPGBI）暫未就使用術(shù)后抗生素達(dá)成共識(shí)。

5 小結(jié)與展望

肛周膿腫發(fā)病機(jī)制有多種假說，目前多數(shù)學(xué)者較為公認(rèn)的是Parks 提出的肛腺感染學(xué)說。肛周膿腫的感染常見厭氧菌與革蘭陰性菌的混合感染，治療以膿腫切開引流術(shù)為較公認(rèn)的治療方法。迄今，關(guān)于肛門直腸化膿性疾病的所有患者使用經(jīng)驗(yàn)性術(shù)后抗菌藥以預(yù)防并發(fā)癥尚無共識(shí)，再加上目前抗感染治療難度增加、抗菌藥副作用明顯，術(shù)后抗菌藥應(yīng)用是否必要或可否被取代值得今后進(jìn)一步探究。由此，避免或減少不必要抗生素及廣譜抗生素的使用，延緩細(xì)菌耐藥性的進(jìn)展、阻斷多重耐藥菌的進(jìn)一步流行已成為當(dāng)前臨床用藥的首要目標(biāo)。

中醫(yī)藥作為我國五千年歷史文化長(zhǎng)河中的瑰寶，治病講究整體論、全局觀，通過調(diào)動(dòng)全身免疫系統(tǒng)，持續(xù)高效地發(fā)揮藥效，其不僅證實(shí)抑菌效果明顯，且在術(shù)后創(chuàng)面的促愈、消腫等方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。目前在肛周膿腫術(shù)后已有不少關(guān)于抑菌、改善并發(fā)癥等的研究，但在術(shù)后預(yù)防膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成的中醫(yī)藥研究卻寥寥無幾，且在肛周膿腫術(shù)后應(yīng)用的研究不及抗菌藥廣泛。中醫(yī)藥的研究缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本量的臨床試驗(yàn)，這將有待未來實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探索。