田保磊 姚嘯生 戚曉楠 智 猛 王國威

1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生院，遼寧沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學一附院骨一科，遼寧沈陽 110000

經(jīng)皮椎體成形術（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）因創(chuàng)傷小、止痛快、操作簡單、安全有效、術后可早期恢復活動等優(yōu)點，被廣泛應用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的治療[1-2]。臨床觀察及相關文獻報道[3]，1.8%～15.6%患者行椎體強化術治療后仍伴有不同程度的殘余腰背痛[4]。部分專家根據(jù)殘余腰背痛位置不同分為局部和遠位牽涉痛[5]，局部牽扯痛主要表現(xiàn)為傷椎周圍疼痛，而遠位牽涉痛主要表現(xiàn)在下腰部、臀部等遠離傷椎區(qū)域。目前針對PVP/PKP 術后殘余腰背痛的治療尚未引起足夠重視，多數(shù)臨床醫(yī)師認為是單純骨質(zhì)疏松引起，只要抗骨質(zhì)疏松治療即可達到理想效果，可事實并非如此[6]。PVP/PKP 術后殘余腰背痛可導致臥床時間延長、增加相關并發(fā)癥風險、降低手術滿意度和對醫(yī)生信任。然而，PVP/PKP 術后殘余腰背痛原因及對策目前尚無統(tǒng)一定論。因此，本文從骨質(zhì)疏松、軟組織損傷、腰椎退變、矢狀面失衡和椎體再發(fā)骨折等方面對椎體強化術術后殘余腰背痛的原因及對策進行探討，希望有助于預防和治療此類疾病。

1 影響因素

1.1 骨質(zhì)疏松

多數(shù)學者[7]認為PVP/PKP 只解決了骨折部位的急性疼痛，但未能解決骨質(zhì)疏松這個根本問題，因此術后仍有殘余腰背痛。沈煜等[8]發(fā)現(xiàn)PVP 術后殘余腰痛患者中視覺模擬評分（VAS）在一定范圍內(nèi)隨著腰椎骨密度增加而降低。梁冬波等[6]對經(jīng)皮穿刺椎體成形術術后殘余腰痛的相關因素進行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)低骨密度是引起PVP 術后殘余腰痛的主要因素之一。

1.2 軟組織損傷

《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》曰：“筋也者，所以束節(jié)絡骨……為一身之關紐，利全身之運動者也”。筋附骨，主司關節(jié)運動；骨連筋，支撐承載協(xié)助運動[9]。椎骨、椎間盤和周圍的韌帶構成脊柱的整體，它們相互協(xié)調(diào)作用才能保證脊柱整體功能的正常。當發(fā)生OVCF 時，引起周圍軟組織充血、水腫，釋放炎癥物質(zhì)刺激周圍神經(jīng)引起疼痛。疼痛刺激致使應力失衡，進一步增加腰背部肌肉、筋膜的損傷。此外，軟組織損傷后機體進行自我修復、調(diào)節(jié)代償，這種過程造成軟組織起止點的瘢痕攣縮、黏連，從而出現(xiàn)硬結與條索狀改變。但過度修復代償使局部組織內(nèi)張力增高，促使局部缺血、缺氧、代謝產(chǎn)物增加，進而加重疼痛。因此，軟組織損傷會有遠端牽涉痛及硬結、條索狀改變的表現(xiàn)。早期以骨折所帶來的銳痛為主要矛盾，軟組織損傷鈍痛為次要矛盾。當行PVP/PKP 術后骨折銳痛得以解決，此時次要矛盾上升為主要矛盾，軟組織疼痛慢慢凸顯出來。徐人杰等[6]對133 例OVCF 患者行PVP 治療前通過磁共振檢查（MR）確定責任椎，觀察到部分患者有腰背筋膜損傷情況。結果發(fā)現(xiàn)，腰背筋膜損傷組術后VAS 較無腰背筋膜損傷組明顯偏高。彭科軍[10]回顧性分析71 例采用PKP 手術治療的OVCF 患者，其中腰背部軟組織損傷組20 例，未損傷組51 例。對兩組患者術后1、3、7 d 站立位和臥位VAS及活動人數(shù)進行比較，結果顯示腰背部軟組織損傷可顯著影響PKP 術后早期疼痛緩解程度，且明顯推遲了術后下地活動時間。劉培太等[11]認為骨水泥椎旁滲漏異物刺激或反復穿刺操作損傷椎旁肌也導致術后殘余腰背痛。

1.3 胸腰椎退變

胸腰椎退變大致包括椎間盤退變、小關節(jié)退變、周圍肌肉和韌帶退變。椎骨、椎間盤、周圍的肌肉和韌帶共同構成脊柱的整體，它們相互協(xié)調(diào)作用才能保證脊柱整體功能的正常發(fā)揮。相反，任何一個結構出現(xiàn)問題均可導致腰背部疼痛。劉保新等[12]在OVCF 患者行PVP 術后殘余腰背痛的診治中采用脊柱五部觸診法進行觸診，發(fā)現(xiàn)叩痛僅4 例，而遠端牽扯的壓痛有61 例。并認為骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種退行性疾病，也能導致關節(jié)突關節(jié)、韌帶、肌肉等軟組織的退變，而骨折的同時也加重了這些結構的損傷。PVP/PKP 術使脊柱壓縮骨折快速獲得支撐而緩解疼痛，但并未解決腰椎退變問題，繼而出現(xiàn)殘余腰背痛。臨床中術前腰椎退變嚴重且存在腰背痛病史患者，術后仍會殘留腰背痛，但此種疼痛絕非骨折銳痛不可忍受。

1.4 矢狀面失衡

根據(jù)denis 三柱理論，前中柱在維持脊柱穩(wěn)定性方面承擔約80%的應力。如果椎體前柱、中柱高度不能恢復，就會存在后凸畸形，導致臨近椎體及椎間關節(jié)應力負荷增加和腰背部肌肉勞損。Lindsay 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，若OVCF 患者椎體高度及后凸畸形未能矯正，臨近椎體負荷較正常椎體將增加5～25 倍。梁冬波等[3]進行Logistic 回歸分析認為椎體中間高度恢復不良是術后殘余腰背痛原因之一。研究中無殘余痛組椎體中間高度恢復情況明顯優(yōu)于殘余痛組。王彥輝等[14]對31 例OVCF 患者行PVP 術治療，術后腰部殘余痛患者椎體高度恢復均不滿意。他們認為后凸角度的存在使傷椎在脊柱運動時出現(xiàn)應力集中，出現(xiàn)疼痛。張偉等[15]認為可能PVP 手術未能完全恢復傷椎高度及后凸畸形，使傷椎應力分布不均，隨著骨質(zhì)疏松逐漸惡化，應力集中處的骨小梁可再次受損，產(chǎn)生疼痛。

1.5 椎體再發(fā)骨折

據(jù)流行病學調(diào)查，椎體強化術后再發(fā)骨折率為10%～30%[16-17]，再發(fā)骨折率的差異性在一定程度上說明了相關因素的復雜性[18]。椎體強化術后再發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥自然病程和椎體強化術導致局部生物力學改變共同作用的結果。

1.6 其他原因

梁冬波等[3]進行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)低體重指數(shù)、外傷史是引起PVP 術后殘余腰痛的危險因素。王彥輝等[14]認為可能骨水泥分布不均使應力集中，加上骨折后活動量減少加重骨質(zhì)疏松，導致局部骨小梁出現(xiàn)損害，而出現(xiàn)殘余腰背痛。劉培太等[11]認為骨水泥在骨折線區(qū)域彌散不足或彌散不佳會影響近期疼痛及功能障礙的緩解，也會導致術后殘余腰背痛。

2 防治措施

2.1 規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療

規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療，不僅可以緩解椎體強化術后殘余腰背痛，而且對于防止椎體再發(fā)骨折具有重要意義[19-20]。顏超等[19]回顧性分析了64 例PVP 術后殘余腰背痛患者，其中34 例使用唑來膦酸，對照組30 例拒絕使用。通過12 個月隨訪發(fā)現(xiàn)唑來膦酸組VAS 評分明顯低于對照組。王華磊等[21]回顧性分析735 例PVP 手術，其中67 例有殘余腰背痛，通過小針刀聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療后均取得滿意效果。

2.2 消除軟組織炎癥

劉保新等[12]對204 例患者行PVP 術后發(fā)現(xiàn)65 例殘余腰背痛，手術前后常規(guī)進行抗骨質(zhì)疏松治療。針對于殘留腰背痛者采用輕柔手法、理療、局部封閉、小針刀療法處理軟組織損傷，取得滿意療效。潘錳等[22]采用補陽還五湯配合針刺治療椎體強化術術后殘留腰背痛取得滿意效果，并證實效果優(yōu)于單純口服塞來昔布膠囊。劉培太等[11]回顧性分析48 例PKP 手術患者，術后7 例殘余腰背痛，并認為均和軟組織損傷有關。采用局部封閉加理療對癥治療后，均逐漸恢復。

2.3 恢復矢狀面平衡

恢復矢狀面平衡，避免椎體后凸畸形可以減輕臨近椎體及椎間關節(jié)應力負荷，避免椎旁肌過度牽拉引起腰肌勞損。Lieberman 等[23]運用PKP 治療30 例OVCF 患者，70%椎體高度恢復大于原椎體1/2。結果顯示，所有患者疼痛均得到緩解，功能評分明顯改善。Lieberman 等[23]認為恢復至理想椎體高度可明顯緩解OVCF 患者的疼痛。

2.4 預防椎體再發(fā)骨折

椎體再發(fā)骨折是一個多因素所致結果，其中最根本原因是骨質(zhì)疏松。因此，長期規(guī)范化、個體化抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要。骨水泥滲漏至椎間盤可加速椎間盤退變，減少緩沖作用，增加椎體再發(fā)骨折風險。骨水泥滲漏至椎旁，也可引起腰背痛。因此，采用溫度梯度灌注技術和二次調(diào)制灌注封堵技術有效減少骨水泥的滲漏對于預防椎體再發(fā)骨折及減少術后殘余腰背痛也有重要意義[24]。骨水泥在椎體內(nèi)的彌散程度與鄰椎再發(fā)骨折率成負相關。彌散度越好，椎體應力傳導分布越均勻。骨水泥在骨折線區(qū)域充分彌散可有效緩解疼痛及功能障礙，減少術后殘余腰背痛發(fā)生率。

2.5 合理功能鍛煉

中醫(yī)對骨與骨骼肌的關系早在《靈樞·經(jīng)脈》中就有論述：“故骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻……骨先死。”“骨肉不相親”理論是中醫(yī)對肌骨關系的高度概括。增強肌肉力量對于促進骨重建、提高骨密度、預防跌倒、預防骨折均具有重要作用。Deng 等[25]對152 例OVCF 患者進行前瞻性研究，患者采用PVP 和抗骨質(zhì)疏松治療。隨機分為觀察組和對照組，觀察組選擇合適的鍛煉項目（五點支撐、四點支撐、三點支撐、小燕飛等），進行腰背肌鍛煉；對照組單純抗骨質(zhì)疏松治療。結果顯示，觀察組在改善身體功能、緩解疼痛、促進椎體高度的恢復、改善骨密度、降低再骨折方面均優(yōu)于對照組。認為觀察組在提高骨密度方面優(yōu)于對照組是術后加強腰背肌功能鍛煉的結果。通過腰背肌功能鍛煉改善了脊柱血液循環(huán)和微循環(huán)，增加身體的靈活性，減少局部炎癥的物質(zhì)積累，增強患者的運動功能。并通過伸展運動牽拉前縱韌帶，避免椎體壓縮變形，促進平衡的脊柱應力分布，這不僅有利于恢復關節(jié)功能和減輕疼痛，也有助于延緩相鄰椎體的退變。

3 總結

總之，椎體強化術術后殘余腰背痛是多因素所致結果。治療應該從多方面加以干預，規(guī)范化長期抗骨質(zhì)疏松治療是基礎，必要時需配合理療、封閉、針灸、中藥協(xié)同使用。此外，醫(yī)師術前應完善相關檢查，如有軟組織損傷，提前告知患者及家屬抱有合理的預期，軟組織損傷需術后逐漸恢復。手術中減少骨水泥滲漏、骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散、恢復矢狀面平衡和預防椎體再發(fā)骨折也是減少術后殘余腰背痛的關鍵。最后，在醫(yī)師指導下進行合理的功能鍛煉，才能使治療效果事半功倍。