景靜鳳 高晉南 李 冬 楊海波

1.山西醫(yī)科大學研究生院，山西太原 030002；2.山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院乳腺外科，山西太原 030002

目前乳腺癌仍居我國女性惡性腫瘤發(fā)病首位，嚴重威脅女性身心健康。乳腺癌患者不僅承受癌癥帶來的軀體和精神痛苦，同時也承受著治療費用帶來的痛苦。文獻報道2014 年我國每位乳腺癌患者的平均支出約為6 萬元[1]。與其他慢性病患者比較，癌癥患者面臨更高的費用[2]。隨著治療手段增加、新藥上市、基因檢測等精準醫(yī)學的進一步發(fā)展，更多的乳腺癌患者得以治愈，癌癥治療的“毒副作用”越來越低，但相應的“經(jīng)濟毒性”越來越高[3]。Zafar 等[3]學者首次提出了經(jīng)濟毒性這一概念，目前經(jīng)濟毒性的測量方法主要有三大類[4]：①貨幣測量-自付費用和自付費用占收入的百分比。②客觀測量-減輕經(jīng)濟負擔有形解決方案的問題集、例如增加債務水平、向家人或朋友借錢、出售資產(chǎn)、從退休或儲蓄基金中提取資金、申請破產(chǎn)等。③主觀測量-感知與癌癥相關的經(jīng)濟負擔（涵蓋心理影響）的問題集，如經(jīng)濟毒性量表（COST-FACIT）。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，客觀經(jīng)濟負擔和主觀經(jīng)濟負擔都是經(jīng)濟毒性的關鍵組成部分。國外對癌癥患者及家庭的這種負擔進行了研究，結果顯示：使用貨幣措施，28%～48%癌癥患者具有經(jīng)濟毒性；使用主觀/客觀問題措施，16%～73%癌癥患者具有經(jīng)濟毒性[4]。了解乳腺癌患者的經(jīng)濟毒性的發(fā)生及流行狀況，識別面臨經(jīng)濟毒性高風險患者。評估經(jīng)濟毒性高風險患者的特征，分析影響患者經(jīng)濟毒性的因素，為政府及臨床工作者制訂有效干預措施提供科學的依據(jù)。本文將從乳腺癌經(jīng)濟毒性的發(fā)生、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、影響因素、應對方式及結局、干預措施等方面進行綜述。

1 乳腺癌患者經(jīng)濟毒性的發(fā)生

在Davidoff 等[5]的研究中，經(jīng)濟毒性被定義為家庭收入的20%以上用于醫(yī)療保健。惡性腫瘤經(jīng)濟毒性的發(fā)生有兩個主要因素：治療費用導致支出增加；在接受治療或從癌癥中康復時收入減少[6]。癌癥治療的一些身體和心理障礙也會導致暫時甚至永久性的失業(yè)。面臨高額自付費用及收入下降雙重問題的患者經(jīng)濟負擔程度更加嚴重。Xu 等[7]對2011～2015 年我國最常見癌癥的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的住院總費用從5470 萬元逐年增加至9170 萬元。一項在日本乳腺癌幸存者的調(diào)查中顯示，診斷后40 個月內(nèi)，29.5%的患者失業(yè)，近一半（47.6%）的患者收入下降[8]。Lauzier 等[9]對加拿大459 例乳腺癌患者和Su 等[10]對馬來西亞256 例乳腺癌患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，診斷后1 年內(nèi)，他們的平均收入損失分別是27%、21%。

2 乳腺癌經(jīng)濟毒性的流行程度

國外對于乳腺癌患者經(jīng)濟毒性的研究相對較早，而我國對乳腺癌經(jīng)濟問題的研究尚處于起步階段，主要集中于對其治療費用進行研究，對于治療費用帶來的經(jīng)濟毒性的研究相對較少。

在一項針對1502 例早期乳腺癌患者的調(diào)查中，1/3 的患者在診斷后經(jīng)濟狀況有所下降，其中77%的患者認為乳腺癌了導致經(jīng)濟狀況下降[11]。Irwin等[12]對134 例乳腺癌患者的調(diào)查顯示，44%的參與者至少有中等程度的經(jīng)濟困難，88%的人對治療費用表示擔憂。

晚期乳腺癌的治療目標通常是改善癥狀，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。針對遠期效果的提高包括昂貴的化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療及免疫治療等，且其治療將持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。由于治療的長期性、治療相關費用的累積、以及在接受治療和康復時不能繼續(xù)工作等，經(jīng)濟毒性在轉移性乳腺癌婦女中更為常見。Rosenzweig 等[13]對145 例轉移性乳腺癌婦女的經(jīng)濟毒性的調(diào)查顯示，盡管大部分患者有保險，仍然有大多數(shù)患者存在經(jīng)濟毒性。

3 乳腺癌患者經(jīng)濟毒性的影響因素

事實上，某些患者可能比其他患者更容易經(jīng)歷經(jīng)濟毒性。乳腺癌經(jīng)濟毒性來源于多種因素，包括社會人口學因素、疾病特點因素、治療特點因素。上述因素的總和導致直接和間接的醫(yī)療費用，從而產(chǎn)生經(jīng)濟毒性。

3.1 社會人口學因素

年輕、低收入、部分少數(shù)民族、未婚、文化水平低、無業(yè)、醫(yī)療保險不足和居住地與經(jīng)濟毒性相關。年輕患者乳腺癌類型更具侵襲性，治療強度更大，面臨的花費也更高，并且通常儲蓄較少，非醫(yī)療費用較高（例如，兒童教育和車貸房貸）。醫(yī)療保險覆蓋范圍會影響經(jīng)濟毒性。有證據(jù)表明，年齡＜65 歲、診斷時家庭收入＜5 萬美元、少數(shù)民族、診斷時非全職就業(yè)、減少工作時間、缺乏大量的處方藥覆蓋，由于乳腺癌所致的經(jīng)濟衰退概率顯著增加[11]。

3.2 疾病特點因素

經(jīng)濟毒性與乳腺癌分期及生物學類型顯著相關。分期越晚，患者面臨更高的治療費用，患者重返工作崗位延長導致收入更少，導致經(jīng)濟毒性更大[10,14]。乳腺癌患者從Ⅰ期發(fā)展到Ⅳ期花費增加（P ＜0.0001）[1]。某些生物學類型，如HER-2 陽性型需昂貴的靶向治療導致經(jīng)濟毒性更大；三陰性因治療周期更長，短期內(nèi)更易復發(fā)轉移，經(jīng)濟毒性更大。

3.3 治療特點因素

手術方式（如選擇乳腺重建）、放化療、新輔助治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療方案可以不同程度增加經(jīng)濟毒性。乳腺癌化療費用在各種方案中差異很大，患者承擔了大量的自付費用[15]。各種并發(fā)癥的治療也會導致患者經(jīng)濟毒性增加。乳腺癌患者術后最常見的合并癥是淋巴水腫，有淋巴水腫的乳腺癌患者自付費用是無淋巴水腫患者的1.12 倍，淋巴水腫的發(fā)生及后續(xù)的管理，對儲蓄和生產(chǎn)力產(chǎn)生持久影響[16]。

4 乳腺癌患者對于經(jīng)濟毒性的應對方式、結局

4.1 患者普遍通過改變原有生活方式及降低依從性來應對經(jīng)濟毒性

4.1.1 增加收入 通過尋求經(jīng)濟援助（增加債務/借款等）、宣布破產(chǎn)和提早返工作崗位來實現(xiàn)。Jagsi 等[11]對乳腺癌幸存者的研究顯示，12%的患者在診斷后4 年仍有醫(yī)療債務，19%的患者使用全部或大部分積蓄，7%的患者增加了工作時間以支付與癌癥相關的費用。Kong 等[17]探討了乳腺癌患者就業(yè)變化和經(jīng)濟應對策略，患者重返工作崗位是緩解經(jīng)濟壓力最主要的方式。

4.1.2 減少開支 調(diào)整非醫(yī)療支出（減少食物和衣服、放棄旅游等）或者降低治療的依從性（選擇次選治療方案、放棄或延遲醫(yī)療服務）。46%的患者由于癌癥的治療費用而減少了食品和衣物的支出[18]。依從性下降為患者提供了即時的節(jié)約成本，但增加了各種不良后果的風險。Neugut 等[19]在一項針對早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療依從性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌治療費用較高與依從性較差顯著相關；另外，患者可能通過不復查或減少復查次數(shù)從而降低治療造成的經(jīng)濟毒性。

4.2 結局

經(jīng)濟毒性越大，患者的生活質(zhì)量及心理健康狀況影響越大[13,20]，并導致不恰當?shù)膽獙π袨椋瑥亩苯踊蜷g接導致患者預后不良[21-22]。經(jīng)濟毒性的影響甚至在癌癥診斷之前就可以出現(xiàn)，這些患者缺乏定期的篩查，導致延遲診斷，預后較差。我國的一項研究[23]表明，經(jīng)濟困難是診斷后1 年乳腺癌患者生活質(zhì)量下降最主要的影響因素。Ramsey 等[24]研究者指出，申請破產(chǎn)的乳腺癌幸存者的死亡風險增加了50%。Hershman 等[25]的研究結果顯示內(nèi)分泌治療依從性降低提高了乳腺癌死亡率。

5 干預措施

新的治療方案使得乳腺癌患者生存期得到改善，當制訂治療方案時，在保證患者治療效果的前提下，應當評估其治療成本效益，以盡量減少患者的經(jīng)濟毒性。

5.1 政策支持

為了解決不斷上升的癌癥治療成本問題，美國臨床腫瘤學會（ASCO）于2009 年成立了癌癥治療成本工作組。該小組在2015 年提出了一個癌癥治療成本框架，該框架使用3 個值來評估癌癥治療的價值：臨床獲益（功效）、毒性（安全性）和治療成本（效率）[26]。同時，歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）開發(fā)了臨床受益量表（ESMO magnitude of clinical benefit scale，ESMOMCBS），用以評估新治療方案臨床獲益的大小[27]。準確衡量新型治療方案的價值有利于使有限的醫(yī)療資源得到更合理的分配。除了批準新的靶向藥物外，我們還可以預期更多的新型抗癌藥物進入可報銷的范圍。

5.2 醫(yī)患溝通

在以患者為中心的癌癥治療中，美國臨床腫瘤學會和癌癥研究所將醫(yī)患治療成本討論歸類為優(yōu)質(zhì)護理的重要組成部分。公開討論治療方案的潛在毒性將有助于患者通過平衡理解所有潛在的益處和危害來做出最終決定。

醫(yī)務人員不僅在提供高質(zhì)量治療方面發(fā)揮著關鍵作用，而且在短期或長期幫助患者減輕經(jīng)濟壓力方面也發(fā)揮著重要的作用[28]。在制訂治療計劃時，醫(yī)務人員應鼓勵患者參與成本討論，識別有經(jīng)濟毒性風險的患者、評估其風險程度。此外，應了解治療所需成本、可用經(jīng)濟資源，關注所提供治療的價值。Irwin 等[12]的研究中，94%的患者認為醫(yī)生應該跟他們討論治療成本，但只有14%的患者稱在實際的臨床中醫(yī)生與他們進行了討論。

患者能夠在治療過程中參與最佳決策也很重要。當面臨等效治療方案時，成本討論可以幫助患者選擇更低成本的治療方案[29]。Kaser 等[30]對乳腺癌患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，即使負擔不起昂貴的花費，但幾乎所有患者（96%）仍想討論所有可供選擇的治療方案?；颊咝枰岣吲c成本相關的了解、意識到潛在的經(jīng)濟毒性、并了解可用的經(jīng)濟資源。Irwin 等[12]的研究報告，64%的患者不了解社會對其治療的貢獻。

6 結語和展望

乳腺癌診斷后的經(jīng)濟毒性可能即刻發(fā)生，也可能延遲出現(xiàn)。由于地域的差異，不同國家乳腺癌患者經(jīng)濟毒性的情況不同。需要進行進一步研究，以確定對于經(jīng)濟毒性最合適的干預目標、內(nèi)容和時機：發(fā)展經(jīng)濟毒性的概念和測量清晰度，對不同患者的個體情況進行更廣泛的橫向研究；從癌癥預診斷到死亡期間縱向測量患者家庭社會經(jīng)濟背景和系統(tǒng)記錄其發(fā)展；對高風險經(jīng)濟毒性的患者進行全程管理，盡量減少經(jīng)濟毒性導致的治療效果差異；明確闡述多學科臨床和支持團隊成員的作用，建立標準化的管理模式，制訂統(tǒng)一的臨床路徑，確保成本討論是治療計劃的一部分。