陳培儀

中山大學附屬腫瘤醫(yī)院生物治療病區(qū)，廣東廣州 510060

軟組織肉瘤在臨床上較為罕見，屬于一種惡性腫瘤，腫瘤蔓延的速度較快，預后效果不佳。治療惡性腫瘤的最重要手段就是化療。植入式輸液港是一種常見的靜脈通路系統(tǒng)，能夠通過皮下植入患者的動靜脈中，并保持較長的時間。植入式輸液港能夠使藥物順利的輸入到患者體內。注射座和輸液導管就是組成輸液港的兩大主要部分[1-2]。輸液港的建立是所有軟組織肉瘤患者的治療基礎和生命通道，可以說植入式輸液港和化療治療是最佳搭檔。但是在臨床使用當中，輸液港難免會出現(xiàn)一些并發(fā)癥[3]。2018年5月4號，我科就收治一例肉瘤患者輸液港導管堵塞的患者。

1 一般資料

患者男性，38歲，病程1年，表現(xiàn)為腫塊、疼痛、乏力、氣促、體重下降、貧血。2018年5月4號以“右大腿滑膜肉瘤”收治我科?；颊咴?016年5～10月在外院行輸液港植入術并進行輔助化療，使用的化療藥物為異環(huán)磷酰胺（和樂生），7.5g/（m2·次），靜滴，每 3周一次，由于本品對腎臟以及膀胱會產生一定的毒性，因此要充分水化：異環(huán)磷酰胺（和樂生）使用當日輸?shù)葷B鹽水或葡萄糖液1500～2500mL，并用氯化鉀、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量3500～4500mL。治療過程中注意血鉀、血鎂變化，必要時需糾正低鉀、低鎂。同年10月結束化療出院后靜脈輸液港無再進行維護。入院完善檢查后，需行股息治療：靜脈化療。考慮患者輸液港長時間未進行維護，查看輸液港傷口愈合良好，首先行X線攝片提示輸液港導管末端位于脊柱右側約平T6水平，導管末端位于上腔靜脈中上段。彩超顯示右側頸內靜脈置管術后，未見明確血栓。5月7號當天對輸液港進行維護。在規(guī)范的操作下連接巴德公司的無損傷安全型蝶針（規(guī)格為20G），在確認導管是否通暢時發(fā)現(xiàn)回抽無回血，同時用20mL生理鹽水脈沖式沖管發(fā)現(xiàn)明顯阻力。調整蝶翼針位置，確認已到達儲液槽底部，位置正確。調整患者體位。沖管仍有阻力，考慮為完全性堵管。

2 堵管處理流程

（1）用物準備：25U尿激酶一支，三通開關一個，20mL注射器一個，2mL注射器一個，生理鹽水100mL。

（2）通管步驟：蝶翼針尾端連接三通管直臂，三通管側臂連接配好的尿激酶（用2mL注射器抽取25萬單位尿激酶以0.9%生理鹽水10mL稀釋的溶液）。三通管另一端直臂連接20mL空注射器。先將導管與直臂相通，回抽注射器的活塞。迅速關閉直臂，使連接輸液港直臂和側壁尿激酶相通。輸液港夾子打開，尿激酶會由于導管內的負壓而被吸入少量。等待30min左右，重復上一個步驟。等待期間用洞巾把注射器和三通開關包裹起來，并固定好在患者身上。20mL空注射器和含有尿激酶的2mL注射器每兩小時更換一次，尿激酶稀釋液24h更換一次。白天持續(xù)通管，睡前封管處理[4]。

3 結果

操作96h后，回抽無回血，更換20mL注射器（含生理鹽水10mL）進行脈沖式沖管，無明顯阻力，靜脈點滴生理鹽水，順暢。通管成功。在導管未通前不可強行用力推注，以免造成栓塞。植入式輸液港患者在首次置管后的14h發(fā)生了輕微的手臂疼痛和腫脹，但未發(fā)生其他并發(fā)癥和導管堵塞。

4 討論

4.1 導管堵管原因分析

（1）醫(yī)護人員因素，醫(yī)務人員對患者及家屬的宣教工作不足，使得患者和家屬未能充分認識輸液港日常維護的重要性。（2）患者因素患者未能重視輸液港的日常維護，未能按時（28d），由于患者的腫瘤細胞中具有癌性促凝物，導致患者的血液處于一種高度凝結的狀態(tài)。（3）藥物因素通過化療能夠殺死部分癌細胞，而化療藥物的使用會釋放出患者體內的促凝物質，導致凝血因子和自然抗凝物的水平發(fā)生變化，使纖溶活性降低，內皮細胞嚴重受損，增加了患者患血栓的幾率。鉑類藥物和烷化劑是常用的化療藥物種類，本研究中的而患者曾使用過這兩類藥物進行化療[5]。（4）臨床上經常發(fā)生輸液不暢的情況，主要原因是由于患者靜脈輸入的營養(yǎng)液等藥物分子較大，對導致脂肪聚集，進而堵塞輸液管。本文中因導管堵塞而導致感染的患者有1例，造成這種情況的原因可能是由于患者在靜滴甘露醇之后，未對導管進行仔細的沖洗和處理，造成導管內殘留許多甘露醇，而甘露醇的高濃度正是造成細菌感染和導管堵塞的原因[6-7]。

4.2 預防與處理輸液港堵塞的護理。

4.2.1 預防措施 （1）操作時嚴格按照無菌要求進行，在護理患者期間要遵守輸液港的使用方法。（2）在置管結束之后，對導管進行X光檢查確保導管的位置正確。（3）在輸注藥物的種類不同時，要采取分開輸注的原則，注射后使用生理鹽水將導管沖洗干凈，尤其是在藥物粘性和濃度較高時，更要仔細進行沖洗。如果使用化療藥物靜脈滴注的時間比較長，應該定期對導管進行沖洗，以免時間太長藥物沉淀。（4）在輸液過程中藥確保輸液管的暢通性良好，對于導管堵塞的問題要及時發(fā)現(xiàn)并處理。（5）在處理導管時，要按照正確的方法進行沖洗和封管。在患者每次輸液結束后，用勝利鹽水對導管進行沖洗，使水平呈現(xiàn)旋渦狀沖洗，之后使用肝素鹽水正壓封管，避免出現(xiàn)導管堵塞[8-9]。（6）對患者進行健康教育。告知患者維護輸液港導管的重要性，在患者治療結束后告知患者定期來院維護輸液港導管。（7）患者化療后，使用生理鹽水對輸液港管進行沖洗。（8）采用優(yōu)質的護理模式對患者實施護理，成立專門的護理小組，在護理實施期間進行全程監(jiān)督，護理后由監(jiān)督人員對護理過程進行反饋，提供意見，不斷總結護理過程中的問題和錯誤，并采用合適的手段加以改進，不斷升華護理內涵。對于發(fā)現(xiàn)有輸液港堵塞的患者，要及時查明導致堵塞的原因，并記錄。發(fā)現(xiàn)導致輸液港堵塞的原因主要為輸注速度較慢、單腔導管輸注結束后進沖洗輸腔，而忽視了對于導管的維護和封管，缺乏明確的責任劃分[10]。（9）制定實施導管使用和維護流程。對置管患者的進食和飲水、活動等進行詳細的健康教育。嚴禁出現(xiàn)液體滴孔、合理設置報警裝置、持續(xù)泵要采用5%的葡萄糖注射液1000mL持續(xù)滴注。使用前評估及沖管，使用后雙腔沖封管。妥善固定導管，避免導管打折，移動和脫落。導管維護必須嚴格遵守操作順序，雙腔進行評估、沖管和正壓封管[11]。

4.2.2 處理措施 回抽回血或輸液不暢時：（1）對輸液裝置進行仔細的查看，確保輸液裝置無彎曲和阻塞的現(xiàn)象。（2）保證無損傷針直接到到輸液槽基底座，抽血對位置進行確認，如無回血的現(xiàn)象可以適當對針的方向和位置進行調整，或者直接重新插入。（3）將少量生理鹽水注入后回抽，令導管浮在血管上方，避免三向瓣，膜導管的尾部直接在血管壁上貼和。（4）調整患者的體位，使用生理鹽水沖洗或將纖溶藥物輸入后，若沒有出現(xiàn)回血的狀況，則采用X檢查確定患者的輸液港裝置位置和是否完整。當導管發(fā)生堵塞的情況時：（1）首先對輸液港裝置進行檢查，確認時候有打折的情況，同時對導管尖端是否與血管壁相貼合進行確認[12-13]。（2）使用少量的生理鹽水進行推注，如遇到阻力則停止推注。（3）若堵塞的原因是藥物成績所導致的，則可以根據(jù)藥物的酸堿度選擇合適的中和物質，如鹽酸、碳酸氫鈉等。如造成導管阻塞的原因是脂肪乳化，則可以使用乙醇將其清除，如是血壓高凝結狀態(tài)所引起的導管堵塞，可以使用脲酶進行溶栓處理或者使用肝素配合生理鹽水進行處理，將其注入儲液槽中并保留半小時，在使用注射器反復回抽，若還沒有解決，可以在輸液港內注入尿激酶等纖維蛋白溶解藥物并保留1h，如仍然未暢通，可提高藥物使用量至3倍，或者使用纖溶酶恢復輸液港的暢通。通過以上方法對導管阻塞者進行處理若依然無效，則對其實施拔管處理。①規(guī)范管理，加強培訓輸液港作為國內近年來開展的新技術新的液工具，臨床使用經驗不多。應對護士進行輸液港輸液及維護的規(guī)范化培訓，可提高護士對靜脈輸液港知識掌握程度。加強對患者的健康宣教，確保接觸輸液港管位置的皮膚處于干燥、清潔的狀態(tài)，對輸液港管周圍的皮膚狀態(tài)進行密切的觀察，若發(fā)現(xiàn)有異常情況出現(xiàn)，如紅腫、感染、疼痛等，則立即進行處理。置管患者可以正常進行日常活動，一般不會受到置管的影響，但需要注意的是，要避免過度的大幅度活動等行為。不用這一側手臂作引體向上、托舉鈴、打球、游泳等活動度較大的體育鍛練，避免重力撞擊輸液港部位。治療間歇期每4周（28d）到有相應資質的醫(yī)院對靜脈輸液港進行沖管、封管等維護一次[14-15]。告知患者輸液港長時間未維護易造成栓塞，增加不必要的費用。非耐高壓輸液港嚴禁高壓注射造影劑，防止導管破裂。

5 小結

軟組織肉瘤的患者預后差，復發(fā)率高，所需要的化療次數(shù)多同時又具有較長的化療周期，會嚴重的損傷患者的血管，因此有必要選擇有效、安全的靜脈通路系統(tǒng)。作為一種能夠長時間完全置入皮下血管中的輸液系統(tǒng)，植入式輸液港港能夠對化療患者的治療過程帶來很大的方便，是化療治療的最佳搭檔。因此，為了避免增加患者的負擔，醫(yī)護人員和患者雙方應共同努力做好輸液港的維護工作，讓患者更好的接受治療，擁有更好的健康生活。