上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院(上海，200437)

李爽爽 曹 陽 張婷婷△

張婷婷教授、主任醫(yī)師，為上海中醫(yī)藥大學博士研究生導師，擅長運用中醫(yī)藥治療婦科疾病，尤其在痛經(jīng)、子宮內膜異位癥、不孕等疾病診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗和自己獨特的見解。在臨床方面，張教授注重辨證論治，善于用藥，其提出的清瘀溫通法能有效的治療子宮內膜異位癥痛經(jīng)。筆者有幸跟隨張教授學習，現(xiàn)就張教授治療痛經(jīng)合并持續(xù)高熱一則醫(yī)案的臨床經(jīng)驗總結如下。

病因病機

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至劇痛暈厥，影響正常工作及生活的疾病，西醫(yī)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)認為痛經(jīng)病位在沖任與胞宮，多因生活所傷、情志不和、六淫為害，病因病機可概括為“不榮則痛”或“不通則痛”。《景岳全書·婦人規(guī)》就痛經(jīng)分虛實提出：“經(jīng)行腹痛，證與虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大多可按可揉者為虛，拒按揉者為實?！盵1]張教授認為[2]，胞宮藏泄失司，沖任氣血不暢，瘀血阻滯胞宮、沖任，是為本病的主要病機。

西醫(yī)認為，發(fā)熱是指機體在致熱源作用下或各種原因下引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超處正常范圍[3]。中醫(yī)將發(fā)熱分為內傷發(fā)熱和外感發(fā)熱，前者以內傷為因，多為氣血陰精、臟腑功能失調為病機，病程多較長，起病較緩，多以低熱為主，但也有高熱，伴頭暈、神疲等不適；后者以感受外邪為因，多起病較急，病程較短，以高熱為主，多伴有惡寒，兼有頭痛、流涕等[4]。

經(jīng)行發(fā)熱是指每值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)以發(fā)熱為主的病證，稱為“經(jīng)行發(fā)熱”或者“經(jīng)來發(fā)熱”[5]。段富津教授認為[6]，經(jīng)行發(fā)熱的病因可分為外感和內傷，且以內傷發(fā)熱更為常見，其認為由外感引起的發(fā)熱，雖在經(jīng)行之時，亦應按外感論治為主，兼顧經(jīng)行之情，而由內傷引起的經(jīng)行發(fā)熱，則多以肝郁、血虛、血瘀、氣虛引起。

臨床醫(yī)案

患者，女，14歲，2018年8月7日初診。主訴“經(jīng)行腹痛2年合并持續(xù)高熱不退2年”。患者2016年8月下旬初潮，月經(jīng)周期28～30天，經(jīng)期10天，量多，色深紅，有血塊，伴痛經(jīng)明顯，痛經(jīng)由經(jīng)期第一天持續(xù)至第五天，VAS評分8- 9分，服芬必得等止痛藥未見明顯效果，須平臥休息，伴惡心、腰酸及腿酸，伴小腹冷加衣未減，偶有冷汗出。末次月經(jīng)：2018年7月26日，歷時10天。前次月經(jīng)：2018年6月28日，歷時10天。患者2016年10月24日起無明顯誘因下出現(xiàn)高熱不退，體溫持續(xù)在39～40度，伴頭暈頭痛無力，余無明顯不適?；颊咭蚋邿岢掷m(xù)不退，先后于江浙滬多家西醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)院就診，曾行多項檢查，包括骨穿、腰穿、PET-CT、頭顱MRI、腦電圖、血培養(yǎng)及病原學、基因檢測等均未明確病因，予以多種抗生素等藥物治療無效。外院傾向于考慮“中樞性發(fā)熱”?；颊?017年4月1日體溫忽然恢復正常，至2017年10月9日患者又再次高熱持續(xù)不退，體溫在39～40度。至就診時患者刻下體溫39度，伴頭暈頭痛，胃納可，二便調，夜寐安，舌苔薄中膩舌紅，脈細數(shù)。初問病史，患者及母親并未提及高熱病史，僅為痛經(jīng)就診，仔細詢問才詳述，患者目前因高熱不退已休學在家。

西醫(yī)診斷：持續(xù)高熱待查(中樞性發(fā)熱可能)、原發(fā)性痛經(jīng)。四診合參，中醫(yī)辨病為內傷發(fā)熱、少陽病、痛經(jīng)病，治擬和解法，予小柴胡湯加減如下：柴胡5g，黃芩6g，制半夏6g，黨參9g，生甘草3g，紅藤15g，丹皮9g，川斷9g，白芍15g，石膏30g，知母9g，炮姜2g，鉤藤12g，紫蘇梗6g，延胡索10g。上方7劑，日一劑，水煎200mL，飯后口服。

二診：2018年8月16日?；颊咴陆?jīng)未至，于2018年8月9日查婦科腹部B超提示子宮及附件未見明顯異常(內膜10mm)。刻下：體溫39度，患者仍有頭暈頭痛，舌苔白膩，質暗紅，脈細弦?？紤]患者內膜偏厚可能，為月經(jīng)將至，予以活血調經(jīng)止痛之自擬方如下：炒當歸12g，白芍12g，生熟地各12g，川芎6g，延胡索15g，炒川楝子5g，烏藥9g，五靈脂12g，制乳香3g，制沒藥3g，生蒲黃15g，仙鶴草30g，砂仁3g，黃芩6g，巴戟天9g，敗醬草9g，佛手6g。上方7劑，日一劑，水煎200mL，飯后口服。囑患者經(jīng)期停服。

三診：2018年9月13日就診。患者高熱已退半月余，末次月經(jīng)于2018年9月9日至，量中等，色較前紅，持續(xù)5天，少腹痛明顯緩解?？滔拢后w溫37度，舌中白膩，質紅，脈細弦?；颊吣壳绑w溫平，痛經(jīng)較前緩解，分別予以2018年8月7日方7劑囑患者經(jīng)后口服，予以2018年8月16日方7劑囑患者經(jīng)前7日始服。后患者體溫已平，痛經(jīng)緩解，恢復正常學業(yè)生活。

醫(yī)案分析討論

《傷寒論》中提到“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”。本醫(yī)案患者雖為高熱，但歷時較長，排除外邪因素，故考慮為內傷發(fā)熱，而患者伴有頭痛、脈細弦，故考慮為傷寒論所提及的少陽病?！秱摗份d：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。” “傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”指出了小柴胡湯的使用范圍，適用于本病中的少陽病之發(fā)熱。本病患者高熱雖非經(jīng)行發(fā)熱，但考慮患者高熱于初潮后2月出現(xiàn)，無法排除患者高熱與月經(jīng)來潮相關的可能性。國醫(yī)大師段富津認為：“婦女行經(jīng)期間，血?？仗摚粼偌忧橹静粫?，易致肝膽疏泄不利，進而郁而化熱，可用小柴胡湯化裁，以疏利肝膽、和解退熱。”[6]

少陽病證，邪在半表半里之間，當以和解法治之，不可用汗、吐、下法。一診8月7日方以小柴胡湯加減。方中柴胡為君，性苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽之邪。黃芩為臣，性苦寒，清泄少陽半里之熱。柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者配伍為和解少陽之基本組合。膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃止嘔，考慮炮姜有溫經(jīng)補虛之效，故而改生姜為炮姜。佐以黨參補氣健脾，白芍養(yǎng)血調經(jīng)止痛，續(xù)斷補肝腎，延胡索、蘇梗理氣止痛。取白虎湯中之石膏、知母清熱生津之效。以丹皮、紅藤、鉤藤清熱，又取丹皮、紅藤活血止痛之效。以甘草為使，助參扶正，調和諸藥。全方和解高熱之同時，達調經(jīng)止痛之效。

二診考慮患者月經(jīng)將至，8月16日方以活血調經(jīng)止痛為主，以四物湯之炒當歸、白芍、熟地、川芎補血調經(jīng)，取補血要藥之熟地滋陰補腎養(yǎng)血，加以活血良藥之當歸，配合白芍養(yǎng)血滋陰、緩急止痛，川芎活血行氣。又以失笑散止痛，取生蒲黃、五靈脂化瘀散結之效，加以川楝子、延胡索活血行氣止痛，制乳香、制沒藥活血定痛，敗醬草祛瘀止痛，烏藥溫腎止痛，仙鶴草、生地黃止血，砂仁、佛手和胃，巴戟天補腎。全方諸藥合用，達至活血調經(jīng)止痛之效。

臨床上用小柴胡湯、白虎湯治療高熱的病例屢見不鮮，但持續(xù)高熱2年的病例確實少見。中醫(yī)認為“婦女以肝為先天”?！八匦砸钟艋蛴襞瓊?，肝失調達，沖任氣血郁滯，瘀阻子宮、沖任，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)，用小柴胡湯疏通三焦氣機，疏肝解郁”[7]。而對于本病患者考慮高熱與痛經(jīng)同時存在，用小柴胡湯恰中其癥。另外小柴胡湯用于調經(jīng)，主要在于和解少陽、和調肝脾、疏利肝膽、調和氣血，體現(xiàn)了“和”之意[7]。而對于臨證治療時，張教授注重運用中醫(yī)經(jīng)典理論結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，辨病與辨證結合，藥味講究用精不用多，藥量講究適宜。如本案中對于患者經(jīng)前期與經(jīng)后期側重治療點不同。