上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，201203)

黃 海 柳國斌△ 李文惠 毛麗萍 何 偉

周圍血管疾病，臨床上主要是指發(fā)生在四肢動、靜脈、淋巴管及神經(jīng)病變。我?guī)熈鴩蠼淌诰哂卸嗄曛委熤車芗膊∨R床經(jīng)驗(yàn)，繼承和發(fā)揚(yáng)了奚九一教授提出的“因邪致瘀，祛邪為先”的診療思路[1]，巧妙運(yùn)用自擬代茶飲方——“復(fù)元通絡(luò)方”輔助治療周圍血管疾病。

周圍血管疾病從中醫(yī)角度主要?dú)w屬于“脫疽”、“筋瘤”、“丹毒”、“痹病”等范疇，這些病具有相同的證候特點(diǎn)[2]，均被總結(jié)為一套“瘀”的病因病機(jī)，氣虛或氣滯導(dǎo)致血瘀，虛瘀夾雜，痹阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)肢體紅腫脹痛等，同時確立了“活血化瘀”的治療總則[3]。復(fù)元通絡(luò)方是柳師臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的自擬方,原方為:紅花1g，雞血藤9g，路路通9g，伸筋草9g[4]。祖國醫(yī)學(xué)中“元?dú)狻笔菢?gòu)成生命活動的原動力，充盈的元?dú)庖彩蔷S持人體正常生理活動的基礎(chǔ)[5]。復(fù)元通絡(luò)方名取其義，治療目的既欲恢復(fù)元?dú)?，又欲達(dá)到通絡(luò)消腫止痛的功效。原方中雞血藤為君，活血補(bǔ)血、通經(jīng)活絡(luò)?！讹嬈聟ⅰ酚涊d：雞血藤“去瘀血，生新血，流利筋脈”，通過通行血脈，促進(jìn)血行，散結(jié)化瘀?！侗静菡x》強(qiáng)調(diào)雞血藤為補(bǔ)血良藥，氣血同源，通過補(bǔ)血補(bǔ)充虧虛，血為氣之母，恢復(fù)失之元?dú)狻Ｗ钚卵芯勘砻麟u血藤藥理作用在于抗炎、抗腫瘤、抗病毒、抗氧化以及提高免疫力[6]。紅花輔助雞血藤活血散瘀，最新研究進(jìn)展中，紅花的藥理作用涵蓋擴(kuò)張血管、降低血壓、抗凝血、抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛等[7]，是為臣藥；另取路路通之通絡(luò)[8]、伸筋草之舒筋作用[9]，是為佐藥。該四味中藥共奏祛瘀通絡(luò)、除濕止痛的功效[10]。復(fù)元通絡(luò)方治療周圍血管疾病有相同的用藥部分，也有隨證加減部分，各疾病區(qū)別對待。柳師的復(fù)元通絡(luò)方在治療上將疾病的病因病機(jī)和疾病的“證”高度契合，充分體現(xiàn)了因“邪”、“瘀”、“虛”三者相互作用[11]而所處的不同階段的辨證施治。學(xué)生跟師3年，深受教益，將恩師醫(yī)案三則小結(jié)筆錄如下。

案一：筋疽

于某，男，41歲，職員。2016年3月14日初診。主訴：左足背紅腫1月，加重伴潰破流膿2日。病史：糖尿病病史3年，平素調(diào)控飲食，未服用降糖藥物治療。1月前左足背開始紅腫，稍有疼痛，在外地診所用抗生素(具體用藥不詳)治療稍有好轉(zhuǎn)，而后未予重視，2日前紅腫疼痛加重，繼而潰爛流膿，行走困難，外院抗感染治療未效，并拒絕清創(chuàng)手術(shù)。今日疼痛難忍，遂來我?guī)熼T診就診?？滔拢鹤笞惚臣t腫疼痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，食納可，夜寐欠安，二便可。?？茩z查：左足背紅腫，皮膚繃緊發(fā)亮，可見一大小約為5cm×3cm潰破口，少量紅黃相間膿液流出，創(chuàng)面中可見腐爛變性黃白色肌腱，分泌物臭穢，觸痛明顯，左足背、脛后動脈搏動(+)，肢體抬高試驗(yàn)(-)。舌質(zhì)淡紫，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：筋疽，濕毒壅滯、筋腐肉爛證。處理：即刻于局麻下行清筋術(shù)，清除變性壞死之肌腱，充分切開排膿，引流通暢。外用提膿祛腐的中藥藥膏外敷。柳師將其收治住院治療，予口服西藥降糖，予抗感染、抗炎、改善微循環(huán)藥物靜脈滴注，每日一次，并每日予以中藥蠶食術(shù)清創(chuàng)換藥?？诜兴幱鑿?fù)元通絡(luò)方加減清熱解毒利濕，方用：紅花2g，路路通9g，伸筋草9g，雞血藤9g，青蒿9g，地骨皮9g。諸味中藥放入水杯，每日泡茶飲，一日一更換。

入院后第3天，患者癥情好轉(zhuǎn)，左足疼痛較前改善，創(chuàng)周紅腫消退，皮膚出現(xiàn)褶皺，創(chuàng)面可見散在淡紅色肉芽生長，膿腐減少，未見膿液流出。治療方案將抗炎藥物減量，其余用藥不變。

入院后7天，患者一般情況可，患足疼痛已明顯減輕，左足創(chuàng)面內(nèi)大量肉芽生長，創(chuàng)內(nèi)無腐肉，未聞及異味；舌淡紫，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。患者癥情平穩(wěn)，柳師同患者商議，予清創(chuàng)后行VSD術(shù)治療，采用生物創(chuàng)面敷料封閉式裝置[12]每日24小時持續(xù)負(fù)壓吸引，控制負(fù)壓壓力在30～40kPa之間，囑7日后拆卸裝置。并停用抗炎靜滴改成口服抗炎藥物治療。于前復(fù)元通絡(luò)方中去地骨皮，加黃芪9g，白術(shù)9g，青蒿加量至15g，用法同前。

入院后15天，患者無明顯疼痛，拆卸負(fù)壓吸引裝置后，可見創(chuàng)面愈合良好，大小約為3cm×1.5cm，創(chuàng)內(nèi)肉芽鮮紅，無異味?；颊甙Y情恢復(fù)良好，準(zhǔn)予其出院并囑門診隨訪換藥治療，囑控制血糖，復(fù)元通絡(luò)方不更方同前法續(xù)用。

患者出院后自行在家換藥，每兩周門診隨訪一次，守復(fù)元通絡(luò)方每日中藥代茶飲。兩月后隨診，創(chuàng)面已愈。

案二：筋瘤

梁某，男，58歲，工人。2015年6月8日初診。主訴：左下肢靜脈迂回擴(kuò)張成團(tuán)12年，加重伴腫脹2月余。病史：患者是建筑工人，需長時間站立，靜脈迂回曲張逐漸加重，起初并無特殊不適未行診治。近2月余以來，自覺左下肢有沉脹感，朝輕暮重，遂來診治?？滔拢鹤笙轮[脹不適，無發(fā)熱，納食差，夜寐尚可，二便可。?？茩z查：左下肢腫脹，左下肢大隱靜脈走形處靜脈迂回曲張，扭曲成團(tuán)，膚溫稍高，無明顯壓痛，左足足靴處可見皮膚廣泛性色素沉著。舌胖，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂回紫暗，脈弦澀。中醫(yī)診斷：筋瘤，血脈瘀阻證。處理：予以復(fù)元通絡(luò)方加減利濕逐瘀，活血通絡(luò)。方用：紅花2g，路路通9g，伸筋草9g，雞血藤9g，蘇木6g，青風(fēng)藤9g。諸味中藥泡茶飲，一日一換。并配合口服地奧司明片，每天2次，每次2粒；消脫止片，每天2次，每次3粒。

兩周后患者前來復(fù)診，期間已服用復(fù)元通絡(luò)方一療程和西醫(yī)藥片兩周，下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)，下肢沉脹感減輕。于前復(fù)元通絡(luò)方中去蘇木。

繼續(xù)服用兩周后患者下肢無明顯沉脹感，下肢皮膚色素沉著減輕，并要求行手術(shù)治療。柳師將其收住日間病房，當(dāng)日行府舍穴針麻下靜脈曲張牽張結(jié)扎術(shù)[10]，術(shù)后予以彈力繃帶纏縛法包扎固定，囑其出院后平躺床上深呼吸，減少劇烈運(yùn)動負(fù)荷，一星期后復(fù)診見術(shù)口無明顯紅腫，未訴術(shù)口疼痛，予更換一次彈力繃帶。再一周復(fù)診，拆其縫合線，囑繼續(xù)服用復(fù)元通絡(luò)方兩月，隨訪6月無不適。

案三：丹毒

鄔某，男，44歲，教師。2016年12月23日初診。主訴：反復(fù)右小腿前側(cè)紅腫疼痛1年。病史：訴1年前無明顯誘因下右側(cè)小腿前側(cè)紅腫疼痛，隨即發(fā)冷發(fā)熱，稍有惡心。前往社區(qū)門診就醫(yī)，予抗感染治療(用藥不詳)，紅腫熱痛消退。一年來反復(fù)發(fā)作，并多次就診達(dá)5次?？滔拢河倚⊥忍幖t腫疼痛，發(fā)熱，無惡心嘔吐，食納尚可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。?？茩z查：體溫:39.3℃，右側(cè)小腿前側(cè)暗紅，面積約為10cm×8cm，邊界清楚，右小腿稍有水腫，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 12.7×109/L，中性粒細(xì)胞82%，淋巴細(xì)胞 14%。中醫(yī)診斷：丹毒，濕熱毒蘊(yùn)證。處理：收治入院治療，予抗感染、抗炎、消腫等靜脈滴注藥物治療，輔助以物理療法降溫。中藥予復(fù)元通絡(luò)方加減清熱解毒利濕，佐以活血通絡(luò)。方用：紅花2g，路路通9g，伸筋草9g，雞血藤9g，金銀花9g，連翹9g，青風(fēng)藤9g。諸味中藥泡茶飲，一日一換。每日外用中藥如意金黃散外敷。

入院后3天，體溫正常。右小腿疼痛改善，紅腫稍有消退。治療方案將抗炎藥物減量，其余用藥不變。

入院后7天，體溫正常。右小腿已無明顯疼痛，紅腫消退明顯，復(fù)查血檢指標(biāo)正常。停用抗感染、消腫靜滴，抗炎改為口服藥物繼續(xù)服用1周。予病人出院，囑門診隨訪，繼續(xù)堅(jiān)持復(fù)元通絡(luò)方代茶飲服用，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語與思考

本文三則病案皆來源于筆者跟師的臨床筆錄。周圍血管疾病?？剖且婚T新興學(xué)科。傳統(tǒng)中醫(yī)對該領(lǐng)域疾病雖然早在《內(nèi)經(jīng)》時期就有記載，卻沒有形成獨(dú)立完整的體系[2]。動脈疾病常見有糖尿病性下肢血管病變、血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥等，屬于中醫(yī)“筋疽”、“脫疽”范疇；靜脈疾病常見的有下肢靜脈機(jī)能不全、下肢靜脈曲張，深靜脈血栓形成等，中醫(yī)分別稱之為“筋瘤”、“青蛇毒病”、“股腫”；淋巴管疾病常見的有下肢急性淋巴管炎、淋巴水腫等，屬于中醫(yī)的“丹毒”及“象皮腫”范疇。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：動脈疾病以壞疽、疼痛為主，靜脈疾病以腫脹或水腫為主，淋巴管疾病以局部淋巴管堵塞性病變?yōu)橹鳌０敢恢小敖罹摇钡母拍钍俏覈}管病專家奚九一教授于1987年首先提出的[13]，屬糖尿病性濕性壞疽、非缺血性潰瘍、肌腱變性壞死癥等病理類型，屬于下肢動脈性疾病。因該病具有“消渴”的特殊病史基礎(chǔ)，故為本虛標(biāo)實(shí)證。本虛多為陰虛，在治療上可加入除蒸退熱的青蒿和地骨皮，更能從源頭上消陰翳。宋·《外科精要》中說：“不生肌，不收斂，脾氣虛也?！彪S病程進(jìn)展，后復(fù)診加入補(bǔ)氣培土之黃芪、白術(shù)健脾益氣，能加速傷口愈合。案二“筋瘤”屬臨床上常見的淺表靜脈性疾病，通過望診，見到如《外科正宗》中所描述的“壘壘青筋、堅(jiān)而色紫、盤若蚯蚓”的形態(tài)，就可以判斷其“瘀血凝滯”的病機(jī)特點(diǎn)，邪氣阻滯筋脈絡(luò)道，積而成瘤。在復(fù)元通絡(luò)方的基礎(chǔ)上增加行血祛瘀、消腫止痛之蘇木，祛濕通絡(luò)、利便消腫之青風(fēng)藤，針對靜脈性疾病腫脹特點(diǎn)，增加了消腫、通絡(luò)的效力，特別對術(shù)后的功能恢復(fù)有重要作用[2]。案三中慢性丹毒反復(fù)急性發(fā)作，主要由濕毒阻遏經(jīng)絡(luò)所致，濕毒黏膩留戀，因此在復(fù)元通絡(luò)方活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加上清熱涼血解毒的金銀花、連翹，祛濕通絡(luò)之青風(fēng)藤，更能徹底清掃濕毒熱邪。在外用藥物如意金黃散的配合下，收到事半功倍的效果。

此外，柳師運(yùn)用復(fù)元通絡(luò)方代茶飲的給藥方式有如下特色：第一，省去了中藥熬制過程中的諸多不便；其次，方中中藥劑量較小，降低因用藥過重?fù)p傷脾胃正氣的風(fēng)險；第三，中藥代茶飲歷史悠久，在治療疾病及養(yǎng)生保健方面發(fā)揮著良好的作用[14]，小劑量中藥的代茶飲具有簡、便、廉等優(yōu)點(diǎn)，能被患者長期接受和運(yùn)用；第四，柳師稱之為“藥引”的特點(diǎn)，即可以通過此類代茶的藥水送服西藥片劑或膠囊，兩種藥物互為藥引，增大藥效[10]。

總之，復(fù)元通絡(luò)方在治療周圍血管疾病中能輔助其他治療方式增加療效，具有用藥量小、方便、毒副作用小的特點(diǎn)，患者在家長期代茶飲，對周圍血管疾病起到預(yù)防和自我調(diào)養(yǎng)的作用。