上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

劉庭瑋 袁久林△

張錫純，字壽甫，河北省鹽山縣人，是清末民初中國(guó)醫(yī)學(xué)史上有重大影響的醫(yī)家，也是力倡和奠定中西醫(yī)匯通的代表醫(yī)家之一。張錫純不僅擅長(zhǎng)傷寒、溫病、內(nèi)外諸科，而且對(duì)婦科也有其獨(dú)到的見(jiàn)解。其所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,結(jié)合女性特有生理、病理特點(diǎn),變通運(yùn)用古方,創(chuàng)治療婦科疾病的新方17首,包括經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等。筆者查閱分析相關(guān)文獻(xiàn)，從理、法、方、藥等方面總結(jié)張錫純對(duì)婦科病辨治的理論闡述與臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療婦科血瘀證和經(jīng)閉調(diào)臟腑注重脾胃[1]、調(diào)氣血善用消積是《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療婦科病的一大特色。

健脾消積法治療婦科病

1.衷中參西，力主匯通

張錫純認(rèn)為，醫(yī)學(xué)應(yīng)以活人為宗旨，不宜有中西之界限存于胸中。力主中西醫(yī)匯通：“夫愚之著書(shū)以衷中參西為名，原欲采西人之所長(zhǎng)以補(bǔ)吾人之所短?！奔匆灾嗅t(yī)為本，以西醫(yī)為用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以推動(dòng)中醫(yī)學(xué)發(fā)展。中西醫(yī)應(yīng)該相互尊重、互相了解和學(xué)習(xí)，掌握對(duì)方的內(nèi)容與規(guī)律，共同從事醫(yī)學(xué)研究。如婦科附方西人鐵銹雞納丸、中將湯、麥角合固沖湯。

2.博采眾長(zhǎng)，繼承創(chuàng)新

張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》自序中云：“夫事貴師古者，非以古人之規(guī)矩準(zhǔn)繩限我也……貴舉古人之規(guī)矩準(zhǔn)繩而擴(kuò)充變化之，引申觸長(zhǎng)之?！比鐝埵纤鶆?chuàng)的安沖湯、固沖湯，即是在《素問(wèn)》卷十一“四烏鲗骨一蘆茹丸”的基礎(chǔ)上，合參芪益氣攝血，再佐龍骨、牡蠣等固澀而成。體現(xiàn)了張錫純?cè)谥螌W(xué)上博采眾長(zhǎng)，汲取歷代醫(yī)學(xué)之精華?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)治女科方)中提到論治女子血崩有兩種特效藥，以臭科子、天茄子服之，皆采自民間。說(shuō)明張氏虛懷若谷、博采眾長(zhǎng)的好學(xué)精神，善于學(xué)習(xí)他人的一技之長(zhǎng)以豐富自己的學(xué)識(shí)。任何自然科學(xué)的發(fā)展史，都是后人站在前代科學(xué)巨匠的肩上向新的科學(xué)高峰不斷攀登的歷史。[2]

3.扶正固本，健補(bǔ)脾胃

肝脾兩經(jīng)為月經(jīng)的生化之源,經(jīng)血的生化是起于中焦,依靠脾胃納入水谷精微而化生?！鹅`樞·決氣》云:“中焦受氣取汁,變化而赤，是謂血。”[3]張景岳在《景岳全書(shū)》中所言:“血者，水谷之精氣也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾?！逼⒅鹘y(tǒng)血，唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》指出：“人身之生，總之以氣統(tǒng)血”，“血之運(yùn)行上下，全賴(lài)乎脾。”《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》說(shuō):“經(jīng)血生化之源耳。”如果脾胃受損，血?？仗摚陆?jīng)不行，故調(diào)經(jīng)之要以補(bǔ)脾胃為本。婦科瘀血癥、經(jīng)閉癥皆重在調(diào)氣、補(bǔ)脾、養(yǎng)血,不可妄用峻烈攻泄之品。血虛者不可妄用破氣活血之劑,免傷脾胃[4]。傅山在《傅青主女科》中辨證以肝、脾、腎三臟立論,治法以培補(bǔ)氣血、調(diào)理脾胃為主,尤善以活血化瘀法治療婦科疾病。[5]張錫純深受其影響，對(duì)月經(jīng)病診治用藥，特別重視培補(bǔ)后天脾胃。女子以血為主，凡經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無(wú)不以血為用。脾生血，血之統(tǒng)攝也在脾，故脾充血旺，統(tǒng)血守職，則月事正常；脾不健運(yùn)，無(wú)力生血，不能統(tǒng)血，則月事失常，或發(fā)為閉經(jīng)，或發(fā)為崩漏。因此，調(diào)理脾胃為張錫純治療月經(jīng)病的又一重要法則。脾胃為氣血生化之源，故張氏強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?！吨闻品健份d：“自當(dāng)調(diào)其脾胃,使之多進(jìn)飲食,以為生血之本?！?《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)，女子“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故能有子”。任脈屬腎,沖脈隸屬陽(yáng)明通于厥陰，為血之海，調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，調(diào)節(jié)月經(jīng)以及肝、腎、胃氣之升降。女子閉經(jīng),多因先天腎氣不足,后天脾胃虛弱,氣血生化不足,沖任空虛，月事不行。《素問(wèn)·至真要大論》謂“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”。蓋脾為嬌臟，居于中焦以升降運(yùn)化，若有瘀積，氣機(jī)不暢，是以易致脹滿(mǎn)。張錫純自制固沖湯固沖攝血,益氣健脾,止血不留瘀,扶正固本,作為體現(xiàn)益氣健脾、固崩止血治法的代表方而收載于全國(guó)統(tǒng)編規(guī)劃教材《方劑學(xué)》之中[6]。

4.活血通經(jīng)，健脾調(diào)沖

血瘀者宜健脾調(diào)沖化其源,不可強(qiáng)行破氣活血,血脈通暢而瘀自除。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治陰虛勞熱方》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)治陰虛勞熱方)載：“女子月信，若日久不見(jiàn)，其血海必有堅(jiān)結(jié)之血?！狈仓伪静?，但知用破血通血之藥,往往病猶未去,而人已先受其傷。并對(duì)沖脈理論有了突破性的認(rèn)識(shí)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論女子癥瘕治法》載：“女子癥瘕，多因產(chǎn)后惡露未凈,凝結(jié)于沖任之中,而流走之新血,又日凝滯其上以附益之,遂漸積而為癥瘕矣。本證初起若在數(shù)月以里, 其身體猶強(qiáng)壯，所結(jié)之癥瘕未甚堅(jiān),可用《金匱要略》下瘀血湯。若其病逾年,癥瘕腹?jié)M,硬如鐵石,月信閉塞,再以前方,必不任受。故自擬理沖湯, 惟治以拙擬理沖湯補(bǔ)破之藥并用，其身形弱者服之，更可轉(zhuǎn)弱為強(qiáng)。”化瘀而不傷氣分,使癥瘕得以徐徐盡消?！吨闻品健份d：“婦女多憂(yōu)思，阻遏陽(yáng)氣不能外達(dá)，或轉(zhuǎn)因發(fā)動(dòng)而內(nèi)陷?！睂?dǎo)致胃肝腎等臟腑經(jīng)絡(luò)郁閉、氣機(jī)失暢、沖氣上逆，因此總結(jié)出婦科疾病大多與沖氣上逆有著緊密的聯(lián)系[7]。張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·答月影女士問(wèn)疼經(jīng)治法》指出：“沖與血室相通，在女子則上承諸經(jīng)之血，下應(yīng)一月之信?！薄吨闻品健份d：“沖與血室為受胎之處……沖脈無(wú)病，未有不生育者?！彼J(rèn)為沖脈盛衰，對(duì)女子月經(jīng)及胎孕具有重要影響。若沖脈瘀阻，則百病乃生，治療婦女沖脈之病，提倡活血療沖，謹(jǐn)守病機(jī)。[8]自制調(diào)理沖脈數(shù)方，辨證用藥分明，至今婦科每用則效。如《治女科方》理沖湯、理沖丸：“治婦女經(jīng)閉不行或產(chǎn)后惡露不盡，結(jié)為癥瘕，以致陰虛作熱，陽(yáng)虛作冷，食少勞嗽，虛證沓來(lái)。服此湯十余劑后，虛證自退；三十劑后，瘀血可盡消。亦治室女月閉血枯。并治男子勞瘵，一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿(mǎn)悶、痞脹、不能飲食。室女月閉血枯，服藥愈者甚少，非其病難治，實(shí)因治之不得其法也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》謂：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，在女子為不月?！薄吨闻品健吩唬骸胺蚨?yáng)者，陽(yáng)明胃腑也。胃腑有病，不能消化飲食，推其病之所發(fā)，在于心脾。又推其心脾病之所發(fā)，在于有不得隱曲(凡不能自如者，皆為不得隱曲)。蓋心主神，脾主思；人有不得隱曲，其神思郁結(jié)，胃腑必減少酸汁(化食賴(lài)酸汁，歡喜則酸汁生者多，憂(yōu)思則酸汁生者少)不能消化飲食，以生血液，所以在女子為不月也。夫女子不月，既由于胃腑有病，不能消化飲食。治之者，自當(dāng)調(diào)其脾胃，是指多進(jìn)飲食，以為生血之根本?！睆堝a純自創(chuàng)資生通脈湯治室女月閉血枯，飲食減少，灼熱咳嗽。故方中用白術(shù)以健胃之陽(yáng)，使之瞤動(dòng)有力，消化飲食。山藥、龍眼肉，以滋胃之陰，俾其酸汁多生。雞內(nèi)金原含有酸汁，且能運(yùn)化諸補(bǔ)藥之力，使之補(bǔ)而不滯。[9]

用藥經(jīng)驗(yàn)

1.善用對(duì)藥、配伍巧妙

張錫純治療疾病時(shí)宜選對(duì)癥之藥，其治療婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)等疾病，組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥味少，用量大，針對(duì)性強(qiáng)，立意明確，配伍巧妙，善用對(duì)藥，并著重指出對(duì)藥配伍原則：取其藥性化合，借彼藥之長(zhǎng)，以濟(jì)此藥之短。如人參與黃芪，三棱與莪術(shù)，乳香與沒(méi)藥，雞內(nèi)金與山藥，茜草與海螵蛸，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·雞內(nèi)金解》：“血之來(lái)源，原在脾胃能多消飲食。雞內(nèi)金與白術(shù)并用，原能健脾胃以消飲食也。脾為后天資生之本，居中央以灌溉四旁?！庇秒u內(nèi)金為臟器療法，若再與白術(shù)等分并用，為消化瘀積之要藥，更為健補(bǔ)脾胃之妙品，脾胃健壯，益能運(yùn)化藥力以消積也。且為雞內(nèi)金含有稀鹽酸，不但能消脾胃之積，無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之，是以男子痃癖、女子癥瘕，久久服之皆能治愈。又凡虛勞之證，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，加雞內(nèi)金于滋補(bǔ)藥中，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯而病始可愈。至以治室女月信一次未見(jiàn)者，尤為要藥，蓋以其能助歸、芍以通經(jīng)，又能助健補(bǔ)脾胃之藥多進(jìn)飲食以生血也。

2.靈活善用健脾消積、調(diào)理氣血之藥

張氏對(duì)運(yùn)用雞內(nèi)金重在調(diào)理沖脈，重在調(diào)和脾胃,屢次提到本品除開(kāi)胃健脾之外,有化瘀之力,又不傷氣分。張氏認(rèn)為雞內(nèi)金為治療女子干血癆之要藥，女子干血病是一種頑固性的閉經(jīng)，雞內(nèi)金善于治療女性閉經(jīng)。雞內(nèi)金健脾以助生化之源，使其氣血生成旺盛，上注于肺，肺朝百脈，輸布周身五臟六腑，下注血海，使血海滿(mǎn)盈不溢，自無(wú)經(jīng)閉之虞。瘀滯不通者，亦可達(dá)活血化瘀之目的?！吨侮幪搫跓岱健?“仲景于《金匱要略》列虛勞一門(mén)，特以血痹虛勞四字為提綱，蓋知虛勞者必血痹，而血痹之甚者，又未有不虛勞者；并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也?！闭J(rèn)為虛勞由于久病入絡(luò)，多虛多瘀。常用雞內(nèi)金與滋補(bǔ)藥同用如：山藥、白術(shù)、玄參等，可通經(jīng)絡(luò)瘀滯、運(yùn)化藥力，凡治本病,若用破血峻猛的藥,人恐先受其傷，雞內(nèi)金藥性平和、毫無(wú)開(kāi)破之弊。[10]在治療婦女血枯經(jīng)閉一類(lèi)病證時(shí)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，白術(shù)與雞內(nèi)金等配伍常能起到事半功倍的療效，因此自制資生湯、資生通脈湯，并言?xún)?nèi)金、于術(shù)、山藥為不可挪移之品。后又推而廣之，凡飲食減少、癆瘵羸弱已甚者，張氏皆從脾胃入手，使患者多進(jìn)飲食，資生氣血，身體自然漸漸復(fù)原。故將此方立為群方之首。此外治婦女經(jīng)閉不行或產(chǎn)后惡露不盡、經(jīng)閉血枯的理沖湯中也用雞內(nèi)金以健補(bǔ)脾胃，消化瘀積。[11]

張錫純調(diào)理臟腑，注重脾胃，在臨證時(shí)尤其善用山藥、白術(shù)：張氏熟諳藥性，且多闡發(fā)，用藥出神入化，經(jīng)驗(yàn)十分豐富，臨證以喜用山藥而著稱(chēng)，在婦科中也不例外。在其自創(chuàng)約一百七十首方劑中，有五十方運(yùn)用了山藥?！吨侮幪搫跓岱健? “山藥之性，能滋陰又能利濕，能滑潤(rùn)又能收澀，是以能補(bǔ)肺補(bǔ)腎兼補(bǔ)脾胃，在滋補(bǔ)藥中誠(chéng)為無(wú)上之品?！逼溆蒙剿幰宰陶骊?、固元?dú)狻⒀a(bǔ)腎斂沖、滋養(yǎng)全身。他認(rèn)為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)“自當(dāng)調(diào)其脾胃，使之多進(jìn)飲食，以為生血之本?！比缰窝萁?jīng)閉之證的資生通脈湯，或治陰虛勞熱、血枯不月的資生湯。以山藥滋脾陰，以白術(shù)益胃陽(yáng)。剛?cè)嵯酀?jì)，潤(rùn)燥并施，更加內(nèi)金健胃化食消積。

3.善用破血化瘀藥

張錫純認(rèn)為女子月信,若日久不見(jiàn),其血海必有堅(jiān)結(jié)之血，屬于瘀血重癥，往往是日積月累而成。若用普通的活血化瘀藥，不能治本，此時(shí)必須用破血祛瘀藥。他最喜用是乳香、沒(méi)藥，三棱、莪術(shù)兩組對(duì)藥行氣活血，金鈴瀉肝湯、活絡(luò)效靈丹等18首方劑均使用了乳香、沒(méi)藥，而理沖湯、理沖丸等7首方劑均用了三棱、莪術(shù)。《本草綱目》載“乳香活血，沒(méi)藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用”。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·乳香、沒(méi)藥解》稱(chēng)“此二藥雖為開(kāi)通之品，不至耗傷氣血，誠(chéng)良藥也”。三棱、莪術(shù)均有破血消積止痛之功，一般醫(yī)家畏其藥性峻猛不常用，而張氏臨床精心體驗(yàn)，認(rèn)為莪術(shù)破氣中之血，三棱破血中之氣，二藥同用，有相輔相成之效。張錫純?nèi)粲鲳鲅站觅鯕馓?，運(yùn)用三棱、莪術(shù)時(shí)，補(bǔ)氣之藥一般數(shù)倍于理氣之藥，以保病去而氣分不傷，或加雞內(nèi)金，去三棱、莪術(shù)。[12]水蛭也是張氏的常用的動(dòng)物活血藥，蓋“水蛭以食血以身，其身與他物緊貼，即能吮他物之血，故其破瘀血之功獨(dú)優(yōu)也”。張氏立足臨床，善用動(dòng)物祛瘀藥，擴(kuò)大了前人的用藥范圍，對(duì)治療婦女血瘀證提供了門(mén)徑。[13]

綜上，張氏治療婦科血瘀證和經(jīng)閉證等疾病時(shí)，調(diào)臟腑注重脾胃、健脾消積是《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療月經(jīng)病的一大特色。該研究對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)理論、臨床均具有重要的啟迪與參考價(jià)值。我們應(yīng)該對(duì)其認(rèn)真鉆研并繼承發(fā)揚(yáng)，以推動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。治療婦科血瘀證、經(jīng)閉證等要以扶正固本，健補(bǔ)脾胃，破血消積為首要原則。