上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

肖 珊 趙 莉 徐蓮薇△

卵巢儲(chǔ)備功能下降(Decline in Ovarian Reserve，DOR)是指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力降低或出現(xiàn)過早絕經(jīng)傾向的一種疾病[1]。卵巢儲(chǔ)備功能是衡量女性卵巢功能和生育能力的重要指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)生育潛能和早期發(fā)現(xiàn)卵巢衰竭傾向的重要指標(biāo)。卵巢儲(chǔ)備功能下降為卵巢功能衰竭前的過渡階段。有報(bào)道DOR人群發(fā)生率約10%[2]，卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)國(guó)內(nèi)報(bào)道人群發(fā)病率為1%～3.8%[3], 國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為1%[4]。如不及早治療，35歲之前的女性[5]，從DOR到POF大約需要1～6年[6]。在輔助生殖技術(shù)中，30歲以后女性的妊娠率和活產(chǎn)率顯著下降，到卵巢功能衰竭后至46歲時(shí)，妊娠率和活產(chǎn)率幾乎為0[7]。年輕女性出現(xiàn)DOR和POF提示生育能力降低，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)年齡提前，提早出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、心血管疾病等老年性疾病，身心健康受損，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

徐蓮薇教授從事臨床、教育和科研工作近三十年，先后師從孫卓君、李祥云、陳惠林、肖承悰、張震等著名中醫(yī)大家，致力于中西醫(yī)結(jié)合診治婦科內(nèi)分泌疾病和不孕癥的研究，在治療DOR時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)藥膏方調(diào)治，可獲良療。本文總結(jié)徐師診治DOR的臨床經(jīng)驗(yàn)，并擷取一則膏方驗(yàn)案以饗同道。

病因病機(jī)

1.腎氣虛衰為根本

徐師認(rèn)為腎氣充盛與否，是女子正常行經(jīng)和生殖的首要條件。正如《素問·上古天真論》所云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，天癸竭，任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無子?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》亦云：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干枯?！闭f明腎氣旺盛，天癸至，經(jīng)水乃泄，腎氣對(duì)女子的月經(jīng)起到調(diào)控作用。腎藏精，先天的生殖之精和后天的水谷之精皆藏于腎，對(duì)于人體的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖有重要作用。《內(nèi)經(jīng)》曰：“腎氣盛，則有子?！薄峨y經(jīng)》里說：“腎在男子以藏精，女子以系胞?！笨梢娔I氣充盛與否與生殖、受孕有著密切的聯(lián)系。徐師認(rèn)為腎氣充實(shí)、沖任調(diào)和、月經(jīng)調(diào)暢是女子受孕的先決條件，而DOR的臨床表現(xiàn)以年輕女性的月經(jīng)失調(diào)和生殖能力低下為主要癥狀，因此DOR的病機(jī)以腎氣虛衰為本。

2.肝脾失調(diào)，氣血失和是重要因素

徐師認(rèn)為DOR雖本質(zhì)為腎虛，但對(duì)于年輕女性來說，未達(dá)七七而經(jīng)水先斷之原因應(yīng)歸結(jié)于肝脾功能的失調(diào)，導(dǎo)致氣血失和，腎精失養(yǎng)，腎氣虛衰，影響月水盈虧。

脾與腎之關(guān)系 《素問·上古天真論》曰：“女子五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋！标柮髅}為多血多氣之脈，滋養(yǎng)機(jī)體臟腑、官竅、經(jīng)脈。脾胃者，主運(yùn)化，為氣血生化之源，因此腎氣充盛全賴脾胃化源滋養(yǎng)?！陡登嘀髋啤吩疲骸捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！逼⑽柑撊?，則氣血生化之源匱乏，無以充養(yǎng)先天，導(dǎo)致腎氣不足、腎水虛衰、卵巢失養(yǎng)而早衰。徐師喜用《攝生總要·攝生秘剖》之健脾養(yǎng)胃丸以健脾助運(yùn)、理氣和胃，則“脾胃健而生精自易，補(bǔ)脾胃之氣與血，正所以補(bǔ)腎之精與水也”。

肝與腎之關(guān)系 肝藏血、主疏泄，腎藏精、主封藏，肝腎二臟為母子之臟，精血同源、藏泄相協(xié)。肝血充足可滋養(yǎng)腎精，使腎精盈滿；肝氣條達(dá)，腎氣封藏，開闔協(xié)調(diào)，則沖任通盛，生殖旺盛，經(jīng)水調(diào)、可孕子。徐師認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降、經(jīng)水早斷的女性，需要時(shí)時(shí)兼顧養(yǎng)肝疏肝之法，因“女子以肝為先天”、“肝藏血”、“體陰而用陽”，是故月經(jīng)量少多與肝血不足、肝氣不舒有關(guān)。其次女子容易出現(xiàn)情緒上的波動(dòng)，易導(dǎo)致心氣耗傷，心神失養(yǎng)，心腎不交，影響月經(jīng)和受孕。徐師臨床上喜用四物湯、當(dāng)歸芍藥散等養(yǎng)血疏肝之劑。

3.心肝脾氣郁為標(biāo)

徐師還認(rèn)為，年輕女性DOR的產(chǎn)生、腎氣的虛損，除與肝脾有關(guān)，還涉及到心的功能。心主血脈，心氣充沛，血才能在脈管中運(yùn)行通暢，到天癸至?xí)r，腎氣充盛，月經(jīng)才能以時(shí)下；心藏神，腎藏精，若勞神過度，則精關(guān)不固，耗傷腎精而未老先衰；心與腎為水火相濟(jì)之臟，維持陰陽和合狀態(tài)。如果心氣郁結(jié)，氣血不調(diào)，則可導(dǎo)致腎氣不暢、腎精受損、心腎不交等病理改變，造成年未老而卵巢功能先衰。

心肝脾功能失調(diào)，影響腎調(diào)節(jié)經(jīng)水和生殖的功能，出現(xiàn)沖任失養(yǎng)，氣機(jī)失調(diào)，滿溢失司，因此，卵巢功能衰退的病機(jī)以心肝脾氣郁為標(biāo)，正如傅山提出年未老經(jīng)水?dāng)唷皩?shí)乃心肝脾之氣郁乎”。治療當(dāng)重視調(diào)養(yǎng)臟腑功能，疏暢沖任氣機(jī)，須健脾和胃，疏肝解郁，養(yǎng)心安神，以使沖任二脈血旺氣調(diào)，腎氣充盛，則卵巢功能漸復(fù)，經(jīng)水自調(diào)，可種子得嗣。

膏方的治療優(yōu)勢(shì)

膏方治療婦科疾病，以調(diào)治慢性病為優(yōu)勢(shì)，可發(fā)揮膏方之“大方”優(yōu)勢(shì)，更好地兼顧陰陽氣血，滋補(bǔ)之力更優(yōu)，作用更全面，具有比湯劑治療更好的療效[8]。徐師對(duì)病機(jī)復(fù)雜的卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，喜用膏方加以調(diào)理，以達(dá)到補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血填精，健脾疏肝，交通心腎，使肝脾腎心氣血旺盛，精氣調(diào)暢，從而經(jīng)水可得正常滿溢。

婦科膏方用藥寓攻于補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，動(dòng)靜結(jié)合，注重肝腎同調(diào)，脾腎并補(bǔ)以治本，養(yǎng)血活血，理氣行滯為常法[8]。主要藥物組成包括補(bǔ)益類藥物，可使氣血同治，陰陽并補(bǔ)，徐師特別重視阿膠、龜甲膠、鹿角膠、紫河車等血肉有情之品的運(yùn)用，可以達(dá)到補(bǔ)腎滋肝、養(yǎng)血填精之用；治療類藥物應(yīng)根據(jù)辨病辨證，損其有余，祛邪不傷正，扶正不滯邪；調(diào)和類藥物主要有飴糖、山楂、冰糖、蜂蜜等，以起到調(diào)和諸藥、改善口味、緩急補(bǔ)益的作用。臨床使用時(shí)還須注意上述三類藥物配伍，使全方補(bǔ)而不膩。

驗(yàn)案舉隅

楊女，35歲，2016年12月2日初診?！霸陆?jīng)量少3年余。月經(jīng)25天一行，每行3～5日，末次月經(jīng)(Lmp)：12月1日，前次月經(jīng)(Pmp)：11月5日，3天凈，月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)黏膩；帶下量多，動(dòng)輒汗多，夜寐欠安，情緒時(shí)易煩躁、時(shí)易低落，雙手麻木，二便尚調(diào)。苔薄，脈弦滑。輔助檢查：FSH 22.9IU/L，LH 7.5IU/L，PRL 15ug/L，E2195 pmol/L，P 0.7nmol/L，T 0.8nmol/L。骨密度報(bào)告顯示：骨量減少。證屬脾失健運(yùn)，肝血不足，心失所養(yǎng)，沖任疏調(diào)失暢，腎水滿溢失司；治擬健運(yùn)脾胃，補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，佐以疏肝理氣，寧心安神，并治以填補(bǔ)腎精，疏調(diào)沖任。處方：生黃芪120g，炒白術(shù)150g，杭白芍150g 生熟地各120g，全當(dāng)歸150g，撫川芎90g，雞血藤300g，仙靈脾150g，巴戟天90g，肉豆蔻60g(后下)，灶心土300g(包煎)，紫丹參150g，煅龍骨300g(先下)，制香附90g，淮小麥300g，炙甘草90g，茯苓神各100g，蓬莪術(shù)90g，八月札120g，甘杞子120g，桑螵蛸120g，海螵蛸120g，生茜草60g，荔枝核90g，桑椹子120g，雞內(nèi)金90g，焦山楂120g，焦六曲120g，青陳皮各90g，炒蒼術(shù)90g，香白芷90g，廣木香90g，春砂仁30g(后下)，菟絲子120g，柴胡90g，另加生曬參120g，胡桃肉90g，蓮子肉90g，紫河車90g，陳阿膠150g，龜板膠90g，鹿角膠60g，飴糖300g，黃酒500g。每日服2次，每次一匙。忌生冷、辛辣、油膩滑腸之物，忌蘿卜、茶葉、咖啡等。感冒、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、經(jīng)期時(shí)停服。

按：患者35歲，血清性激素顯示FSH已經(jīng)上升為22.9IU/L，F(xiàn)SH/LH達(dá)到3.05，可見患者的卵巢儲(chǔ)備功能已經(jīng)下降；患者骨密度檢查顯示骨量已經(jīng)減少，考慮與患者雌激素水平低落對(duì)骨代謝的保護(hù)作用降低有關(guān)。

根據(jù)患者月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)黏膩，帶下量多，動(dòng)輒汗多均為脾失健運(yùn)、氣血衰少之象；夜寐欠安，情緒時(shí)易煩躁、時(shí)易低落，雙手麻木，可見心、肝、脾諸臟均有損及。四診合參，證屬脾失健運(yùn)、氣血衰少、心肝氣郁，導(dǎo)致腎水耗傷，卵巢儲(chǔ)備功能下降，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量逐漸減少。

全方重用血肉有情之品阿膠。阿膠在李時(shí)珍《本草綱目》記為上品，起到補(bǔ)血養(yǎng)血滋陰填精之效。本案方中黃芪、生曬參、白術(shù)補(bǔ)益脾氣；木香、陳皮、青皮理氣導(dǎo)滯助運(yùn)；肉豆蔻、灶心土、飴糖取大建中湯之意，溫中補(bǔ)虛，以助脾運(yùn)；蒼術(shù)、茯苓、砂仁健脾燥濕助運(yùn)；山楂、神曲、雞金消積助運(yùn)。通過補(bǔ)虛、理氣、消滯、化濕，健運(yùn)脾氣，化生氣血，益養(yǎng)先天，同時(shí)既防膏方滋膩礙胃，又幫助補(bǔ)腎藥物的吸收。

本案集四物湯、當(dāng)歸芍藥散、逍遙丸、甘麥大棗湯方義，以求養(yǎng)肝血、解肝郁、益心氣、安心神。養(yǎng)血之四物加入補(bǔ)氣之黃芪、人參，取圣愈湯之意，得陽生陰長(zhǎng)之功；當(dāng)歸芍藥散治療脾虛血少，肝虛氣郁，肝脾不和之證；逍遙丸具有疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)作用，治療脾虛肝郁證有奇效。另外，方中香附入肝經(jīng)，乃“氣病之總司，女科之主帥”，善治肝郁氣滯諸癥；生地、熟地均入肝腎二經(jīng)，生地善滋陰生津，熟地能補(bǔ)精益髓，兩者相伍，主治一切血虛陰虧精少之癥。女性生理耗血傷氣，易導(dǎo)致氣滯血瘀，丹參清熱涼血，活血通經(jīng)，可達(dá)到“去瘀生新”之效，再者，丹參功同四物，還具有養(yǎng)血清心安神之功。

方中加入補(bǔ)益肝腎、填補(bǔ)精血、疏調(diào)沖任之品。以龜板膠和鹿角膠相伍，一陰一陽，滋陰填精，溫腎壯陽，陰陽并補(bǔ)，任督同養(yǎng)，配伍枸杞子、菟絲子、桑椹子、仙靈脾、巴戟天、紫河車等增強(qiáng)補(bǔ)腎之功效；烏賊骨和茜草同用，即《內(nèi)經(jīng)》治療血枯經(jīng)閉的要方“四烏賊骨一藘?nèi)阃琛?，兩藥相須而用，補(bǔ)腎虛、益精血，能通能止。

綜上所述，治療重在健脾調(diào)肝，養(yǎng)血填精，舒暢心肝脾腎之氣機(jī)，以期沖任氣血旺盛，氣機(jī)調(diào)暢，月經(jīng)正常來潮。服用后患者自述癥狀均較前明顯好轉(zhuǎn)；2017年10月復(fù)查FSH下降為10.7IU/L，骨密度檢查示：骨量正常。