馮豪可

創(chuàng)傷后頭痛（post-traumatic headache，PTH）指歸因于頭顱和/或頸部損傷后（或頭部創(chuàng)傷恢復意識后）7天內(nèi)出現(xiàn)的繼發(fā)性頭痛。其常伴隨眩暈、頭暈、注意力不集中，記憶力下降，抑郁，行為問題，睡眠困難，經(jīng)常出現(xiàn)自主神經(jīng)不穩(wěn)定等，稱為創(chuàng)傷后綜合征。黃李法教授為浙江省中醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，從事臨床、教學和科研多年，善于運用中醫(yī)藥辯證治療PTH，取得良好的治療效果。現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

頭痛首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴わL論》稱之為“首風”、“腦風”。歷代醫(yī)家雖各有不同的論述，但多歸之于風邪、血瘀、氣滯、痰濁、血虛等[1]，多涉及肝、腎兩臟。黃李法教授認為治療PTH應根據(jù)不同時期采用中醫(yī)辨證論治療方法，并將其分為早、中、晚三期，早期因創(chuàng)傷致正氣虧虛，不易耐受外邪，“風邪為百病之長”，導致風邪或裹挾寒、熱、濕等外邪趁虛而入，上擾清竅，阻滯經(jīng)脈而致頭痛，治以祛風散邪止痛為主；中期氣滯血瘀，血行不暢，瘀血阻滯經(jīng)脈，脈絡不通，“不通則痛”，宜活血通絡止痛為主；后期氣血虧虛，不能濡養(yǎng)腦髓，髓海不充，“不榮則痛”，治以補益肝腎，養(yǎng)血止痛為主。這與創(chuàng)傷后頭痛的病理生理機制也是相契合的。西醫(yī)認為創(chuàng)傷后頭痛可能是頭部創(chuàng)傷激活中樞性的疼痛通路，并降低患者的疼痛閾值，導致痛覺致敏，患者不易經(jīng)受刺激，如怕冷怕熱，情緒激動時易感頭痛等；創(chuàng)傷后由于局部的血管收縮刺激腦膜的感覺性神經(jīng)，導致以三叉神經(jīng)為主的感覺性神經(jīng)被激活，從而引發(fā)頭痛。若顱腦創(chuàng)傷程度過于嚴重，不能及時愈合，PTH后期則會導致局部的血管、神經(jīng)壞死，從而導致頭痛經(jīng)久不愈[2-3]。預防性藥物包括鈣通道阻滯劑，β-腎上腺素能阻滯劑，抗驚厥藥，抗抑郁藥和非甾體類抗炎藥藥物等。

2 辨證論治

2.1 早期—正氣受損 外邪侵襲 該病早期的臨床表現(xiàn)多為頭痛、頭暈較劇，陣發(fā)性，跳痛，頻繁發(fā)作，疼痛持久，不易耐受刺激，怕風，或有畏寒、怕熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮等特點。黃李法教授認為患者創(chuàng)傷早期，正氣虧損，不易耐受外邪，風邪外犯，或裹挾寒、熱、濕邪等，凝滯經(jīng)脈所致，治以祛風散邪止痛，方用祛風止痛湯加減，藥物組成：川芎9g，白芷12g，白芍 15g，細辛 3g，蔓荊子 9g，葛根 15g，陳皮 6g，甘草6g。方中川芎善行頭目，活血通絡，祛風止痛，《丹溪心法》稱“頭痛必須用川芎”，川芎辛可散邪，溫能通行，“氣善走竄”為血中氣藥，走而不守，能“上行頭目”為治頭痛之要藥。白芷辛散溫通，善入足陽明胃經(jīng)，故善于治療陽明經(jīng)頭額痛；白芍長于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，可調(diào)和營衛(wèi)，平抑肝陽；細辛辛香走竄，上達巔頂，通利九竅，與川芎、白芷同用，可增強治療頭痛之效；蔓荊子辛能散風，微寒清熱，輕浮上行，偏于清利頭目、疏散頭面之邪；葛根甘辛性涼，輕揚升散，可發(fā)汗解表，解肌退熱；陳皮理氣健脾，甘草調(diào)和諸藥。若惡寒明顯，口不渴者，加桂枝、肉桂溫經(jīng)散寒；若煩熱口渴，舌紅少津者，加麥冬、沙參滋陰潤燥；若咳嗽、痰多，頭重如裹者，加蒼術燥痰、半夏燥痰化濕。

2.2 中期—氣滯血瘀 脈絡不通 該病中期的臨床表現(xiàn)多為頭痛部位固定，刺痛，痛處拒按，發(fā)作有時，夜間痛甚，或有脅肋部脹痛不適，舌紫絳，舌下脈絡迂曲，粗大，苔略厚膩，脈細澀。黃李法教授認為中期氣滯血瘀，血行不暢，瘀血阻滯脈，脈絡不通，“不通則痛”，治以活血通絡止痛，方用舒筋活血湯加減：黃芪 15g，桃仁 12g，紅花、赤芍、川芎各 9g，益母草 12g，柴胡、香附各9g，甘草6g。方中桃仁味苦，入心肝血分，善泄血滯，祛瘀力強，又稱破血藥，可治療多種瘀血阻滯病證，紅花辛散溫通，為活血祛瘀、通經(jīng)止痛之要藥，二藥合用，可增強活血化瘀止痛之效；黃芪補益元氣，氣旺則血行；川芎活血同時兼可行氣，能行“血中氣滯、氣中血滯”，從而“氣行則血行”；赤芍苦寒入肝經(jīng)血分，活血散瘀止痛；益母草苦泄辛散，主入血分，善活血調(diào)經(jīng)，祛瘀通經(jīng)，同時清熱解毒以消腫；柴胡辛散苦泄，微寒退熱，善于祛邪解表退熱和疏散少陽半表半里之邪，同時辛行苦泄，性善條達肝氣，疏肝解郁可治療肝失疏泄，氣機郁阻所致的胸脅或情志抑郁等癥，《滇南本草》謂：“傷寒發(fā)汗解表要藥，退六經(jīng)邪熱往來，痹痿，除肝家邪熱、癆熱，行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛，治婦人血熱燒經(jīng)，能調(diào)月經(jīng)?！毕愀饺敫谓?jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，為疏肝解郁，行氣止痛之要藥，與柴胡合用治肝氣郁結(jié)之脅肋脹痛；甘草調(diào)和諸藥。若頭痛較劇，可加用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，搜風去邪止痛。若伴有嘔吐者，加用吳茱萸湯。

2.3 晚期—氣血虧虛 腦髓失養(yǎng) 該病后期的臨床表現(xiàn)多為頭部隱痛，纏綿不愈，心悸不寧，神疲乏力，伴有記憶力下降，聽力減退，夜寐欠安等，舌淡，苔薄，脈細弱。黃李法教授認為該病后期應為血瘀日久，血脈不通，日久不能滋養(yǎng)腦髓，氣血空虛，髓海不充而致頭痛，治以補益肝腎，滋陰養(yǎng)血止痛，方用補腎填髓湯：熟地、山藥、山茱萸、黨參各15g，白芍、當歸各12g，川芎、陳皮各9g，甘草6g。方中熟地本品甘溫質(zhì)潤，補陰益精以生血，為養(yǎng)血補虛之要藥。古人謂之“大補五臟真陰”，“大補真水”。山藥與熟地相配伍，可增強熟地滋養(yǎng)肝腎之陰的功效，填精益髓；山茱萸酸微溫質(zhì)潤，其性溫而不燥，補而不峻，補益肝腎，既能益精，又可助陽，為平補陰陽之要藥；黨參兼具補氣、補血，常用于氣虛不能生血，或血虛無以化氣，而見面色蒼白或萎黃，乏力，頭暈，心悸等癥的氣血兩虛證；配伍當歸、熟地等品，增強補氣補血效果；白芍長于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗；川芎活血行氣，與補益藥配伍，可緩解滋膩，有行滯化濕之效；當歸甘溫質(zhì)潤，擅長補血；陳皮理氣健脾；甘草調(diào)和諸藥。若心悸不寧，加用遠志、酸棗仁等養(yǎng)心安神；若神疲乏力、記憶力下降，加用益智仁、菖蒲等益智寧神。PTH后期并發(fā)癥多為腦積水，可配合五苓散一起服用，效果頗佳。

3 典型病案

吳某，女，56歲，初診主訴為“腦膜瘤手術后頭痛反復發(fā)作1年余”，自訴以右側(cè)頭面部疼痛為主，時有隱痛不適，不耐寒、熱，易感煩躁，勞累或煩心后加重，甚則夜不能寐，記憶力較前減退，易感焦慮，胃納一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈細弱。患者外院拍片顯示右側(cè)顱內(nèi)靜脈竇部分閉塞，局部腦組織水腫。黃李法教授認為患者為顱腦創(chuàng)傷后導致繼發(fā)的間歇性偏頭痛樣發(fā)作，病程日久，遷延不愈，耗氣傷津血，兼之年紀偏大，肝腎虧虛，無力濡養(yǎng)髓竅，故治以補益肝腎，養(yǎng)血止痛為主，方用補腎填髓湯加減：熟地、山藥各15g，山茱萸12g，川芎9g，當歸、酸棗仁、遠志各12g，柴胡、香附、陳皮各 9g，甘草 6g。7 劑，水煎服，早晚分服?；A方中加用遠志、酸棗仁安神益智，改善睡眠及記憶力；柴胡、香附疏肝解郁，暢其情志。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、填精益髓之效。同時黃李法教授考慮患者有腦積水癥狀，可配合五苓散共同服用，以利水消腫，減輕腦水腫癥狀，緩解頭痛。復診時自訴頭痛較前減輕，夜寐改善，大便偏干，舌紅苔略黃，脈細。患者頭痛癥狀已減輕，原方基礎方不變，加用麥冬、厚樸以促排便。上述方藥服用1個月后，患者頭痛明顯減輕，諸癥皆改善。囑繼續(xù)服用3個月以鞏固療效后，諸癥皆消，舌脈正常。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷性頭痛（PTH）為臨床常見病，嚴重影響患者的生活和學習。黃李法教授認為該病應分早、中、晚三期辨證論治。首先要辨明標本虛實，分清證型。前期以祛邪、活血、行氣為主，后期以滋陰養(yǎng)血，補益肝腎為主。在祛邪的同時要注重扶助正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。同時注意暢其情志，減輕壓力，合理飲食，規(guī)律作息，對PTH的治療取得良好的治療效果。