徐鑫陵茹清靜 孫 濤

登革熱是由登革熱病毒引起的一種急性蚊媒傳染性疾病，該病傳播速度較快，以突起發(fā)熱，皮疹，全身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，白細胞、血小板減少為主要臨床和實驗室表現(xiàn)[1]。近年來，我國登革熱疫情逐漸向內(nèi)陸地區(qū)蔓延，廣州、杭州等大城市先后發(fā)生過千例以上的局部暴發(fā)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治登革熱疫苗及針對性的藥物研究仍在摸索之中[3]，臨床上多以對癥治療為主。茹清靜教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染學(xué)科帶頭人及科主任，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，首批浙江省中青年名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗豐富。在2017年8月杭州市登革熱流行期間，茹教授參照《登革熱診療指南》[4]，并借鑒葉天士、吳又可等明清溫病醫(yī)家的診治經(jīng)驗，結(jié)合杭州市的地方性和季節(jié)性，采取中醫(yī)藥分兩期四型辨證治療登革熱，取得良好療效，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病名溯源

登革熱是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)并無“登革熱”病名，但從中國古代時期開始己有相關(guān)記載，如《素問·刺法論》謂：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。登革熱好發(fā)于夏秋季節(jié)，暑濕之邪盛行，屬“濕溫”、“暑溫”、“伏暑秋發(fā)”等范疇；因登革熱具有中醫(yī)古籍中烈性傳染病的特點，又可歸屬“瘟疫”的范疇；且患者四肢胸腹部常多發(fā)皮疹，也可歸于“疫疹”范疇；有學(xué)者認(rèn)為既然已經(jīng)明確登革熱為登革病毒感染所致，登革病毒感染乃疾病之本，故中醫(yī)可以直接命名為“登革熱”或者“登革熱疫”[5]。針對杭州登革熱的發(fā)病特點來看，茹教授認(rèn)為該病可歸屬外感熱病中的“溫疫”范疇，但并不能對等。究其原因有二：一是致病因素已明確，該病之“戾氣”經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病原體檢測已明確為登革熱病毒，登革熱病毒感染為該病之本；二是傳播途徑不同，該病為由蚊蟲叮咬所致，亦有別于由“戾氣從口鼻而入”所致的“溫疫”。因此，認(rèn)為直接命名該病為“登革熱”或“登革熱疫”，以示區(qū)分。

2 病因病機

茹教授認(rèn)為登革熱之病因病機，一方面是因濕邪挾熱于內(nèi)，脾胃受損，正氣不足，無力祛邪外出；另一方面則是由于蚊蟲攜帶癘氣疫毒內(nèi)侵于肌膚腠理，伏于膜原，正邪相博為患。

2.1 濕邪挾熱于內(nèi) 茹教授認(rèn)為，登革熱發(fā)病與濕熱內(nèi)蘊，傷及脾胃密切相關(guān)，若脾胃有司，正氣內(nèi)存，則邪不可干。余師愚提出：“以其胃本不虛，偶然疫邪，不能入胃”?？梢娬龤獬錆M則邪不易入。薛生白《濕熱病篇》認(rèn)為，濕溫發(fā)病“皆先有內(nèi)傷，再感客邪”?！疤巸?nèi)傷，濕陰停聚，客邪再來，內(nèi)外相引，故病濕熱”。《難經(jīng)》有云：“傷寒有五，有熱病，有溫病……。癥多見于七、八、九三月，因夏秋之交，天氣炎熱，雨水又多，暑溫疫毒之邪正盛，若正氣不足，素體濕盛，往往易感邪為病?！比~天士在《外感溫?zé)崞分赋觯骸拔釁菨裥昂θ俗顝V”?？梢姖駸嶂按嬗隗w內(nèi)是該病的重要因素。茹教授認(rèn)為杭州市登革熱爆發(fā)于8月份，主要集中于杭州市，雖為夏末，但杭州仍然高溫多雨，更是出現(xiàn)了43℃的近年最高氣溫，并且地處沿海，雨水較多，蚊蟲滋生，氣候特點為天暑下通，地濕上蒸。濕熱交蒸，人居其中，濕熱壅滯體內(nèi)，傷及脾胃；同時杭州市民嗜食肥甘之物，濕熱內(nèi)生，導(dǎo)致脾胃受損，運化失職，正虛而無力祛邪外出，形成登革熱發(fā)病的重要條件。

2.2 疫毒侵于肌表 吳又可在《溫疫論》自敘：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。這種異氣，吳氏將其命名為“戾氣”，也稱“癘氣”，雖在當(dāng)時的條件下，苦于“此氣無象可見，況無聲無臭，何能睹能聞？人惡得而知是氣？”，但提出了“夫物者氣之化也，氣者物之變也，氣即是物，物即是氣”，認(rèn)“戾氣”雖“茫然不可測”，卻是一種客觀存在的物質(zhì)。基于吳氏對“戾氣”的理解，茹教授認(rèn)為登革熱之為病，亦不在“六淫”之中，乃是一種天地異氣，受益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測手段，目前已明確該“戾氣”為黃病毒科黃病毒屬的登革熱病毒。如《素問·五常政大論》所說：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，該病毒性極剽悍，來勢兇猛，傳變迅速，具有強烈的傳染性。攜帶病毒的蚊蟲叮咬肌膚后，癘氣疫毒內(nèi)侵于肌膚腠理，伏于半表半里之膜原，正氣難達，邪氣難出，初起格陽于內(nèi)，不及于表，則表現(xiàn)為凜凜惡寒，甚至四肢厥冷，而后陽氣漸積，蓄而欲宣則作熱，表現(xiàn)為但熱不寒、高熱不退；熱淫之氣浮越于某經(jīng)，即能顯某經(jīng)之證。因此有可有頭疼身痛，區(qū)別于傷寒表證之腰背酸痛；因“戾氣”為有形之邪，與“六淫”之氣可以無形化解不同，邪潰于膜原之后，“戾氣”九傳，必須要有出路，或汗、或下、或瘀等，必有形可見，故可見登革熱患者或汗出淋漓、或腹瀉不止、或四肢胸腹皮疹等。

3 兩期四型辨證論治

該病起病急驟，傳變迅速，其傳變?nèi)宰裱瓬夭W(xué)衛(wèi)氣營血的四個階段，如劉仁昌教授[6]所說，該病可以順傳，初起多在衛(wèi)氣分，治療得當(dāng)或邪輕正旺，則不能內(nèi)傳；若失治誤治或毒盛正衰，則可傳入營血。也可以則可以越傳，如起病徑入營、血分，或邪在氣分，直入血分。得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的及時對癥處理，特別是解熱鎮(zhèn)痛藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南[4]中根據(jù)該病臨床表現(xiàn)及病程，將其分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的及時對癥處理，特別是解熱鎮(zhèn)痛藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。茹教授認(rèn)為，臨床上的登革熱患者出現(xiàn)極期者不多見或持續(xù)時間較短，而多見急性發(fā)熱期與恢復(fù)期患者，結(jié)合杭州地域濕熱交蒸的氣候特點，臨床多見患者表現(xiàn)為濕熱夾邪，故將此次登革熱患者分為兩期四型辨證論治：急性發(fā)熱期：濕熱并重證及熱重于濕證；恢復(fù)期：余邪未盡，氣陰兩傷證及濕熱稽留，脾虛不運證。

3.1 急性發(fā)熱期 濕熱之邪與疫毒邪氣交而為患，濕屬陰，熱屬陽，陽盛則多熱多燥，陰盛則多濕多寒。因此，茹教授據(jù)濕熱盛衰將該期分為濕熱并重證和熱重于濕證。

3.1.1 濕熱并重證 濕熱之邪滯留三焦，疫毒邪氣內(nèi)伏于膜原，外出于表，正邪交爭，故惡寒之后多有發(fā)熱；入里化燥，漸成里熱之勢，加之濕邪停聚，熱與濕結(jié)，壅滯三焦，內(nèi)熏肝膽，外漬肌膚，表現(xiàn)為濕熱并重證，多見發(fā)熱倦怠，身熱不揚；濕邪彌漫中焦，脾胃運化失職，升降失常，則胸悶腹脹，惡心納差；熱傷于陰，濕阻三焦，津液不能上承，則咽痛，口渴而不欲飲；小便短赤，泄瀉，舌苔白厚膩或干黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)，皆為濕熱內(nèi)蘊之象。治療當(dāng)以甘露消毒丹加減，清熱解毒、芳香化濁。甘露消毒丹為清代醫(yī)家葉天士所創(chuàng)之方，主治濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重之證，病變涉及上、中、下三焦者，有開上、暢中、利下之效，尤擅清利暑濕之邪。有學(xué)者整理現(xiàn)階段實驗研究后認(rèn)為甘露消毒丹具有殺滅病毒，抑制病毒復(fù)制，延緩病毒所引起的細胞病變，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕炎癥，抗細胞氧化等綜合療效，總結(jié)大量臨床研究后發(fā)現(xiàn)該方對于各科多種濕熱類疾病的治療均能取得顯著的療效[7-8]。

3.1.2 熱重于濕證 暑燥之邪經(jīng)皮毛而入，夾雜濕邪，內(nèi)侵臟腑，外竄經(jīng)絡(luò)，充斥周身表里之侯，表現(xiàn)為熱重于濕證。熱毒充斥，郁而不出，則高熱；熱毒上攻清竅，故頭痛如劈；熱入營分，傷津傷陰，則口干咽痛；熱毒動血，灼傷血絡(luò)，迫血外出，可致皮下斑疹，吐血，便血，尿血等；舌紅絳、唇焦、脈沉數(shù)或浮大數(shù)，為熱毒熾盛之象。因登革熱病毒為溫?zé)嵋叨局?，及時使用清熱解毒藥物有助于熱毒疫邪的解除[9]。治療當(dāng)以清瘟敗毒飲加減，清熱化濁，涼血解毒。清瘟敗毒飲出自《疫疹一得》，為清朝醫(yī)家余師愚治療疫疹的主要代表方劑，集白虎湯、涼隔散、黃連解毒湯、犀角地黃湯于一體，為泄火解毒之峻劑，凡屬熱毒熾盛、氣營兩燔諸癥皆可用之。實驗研究表明，清瘟敗毒飲能通過調(diào)控TLR4介導(dǎo)的炎癥信號通路，減輕膿毒癥相關(guān)性腦病大鼠的過度炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答[10]，能顯著抑制人體過度炎癥反應(yīng)、減輕患者的臨床癥狀、改善患者預(yù)后[11]。

3.2 恢復(fù)期 茹教授認(rèn)為，登革熱后期仍當(dāng)遵從《登革熱診療指南》[4]所述恢復(fù)期進行辨證論治：該病日久，病邪入營入血，灼傷經(jīng)絡(luò)，若客邪未盡，久病則傷其陰津，即為余邪未盡，氣陰兩傷證；若素體脾虛較甚，運化失常，則可見濕熱稽留，脾虛不運證。

3.2.1 余邪未盡，氣陰兩傷證 病邪日久，耗氣傷津，則乏力倦怠，口渴欲飲；脾胃受邪，運化失司，則惡心納差，大便不調(diào)；客邪未盡，入營入血，灼傷經(jīng)絡(luò)，瘀血現(xiàn)表，則見皮疹瘙癢；舌淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)為余邪未盡，氣陰兩傷證之象。治當(dāng)以白虎湯衍化而來的竹葉石膏湯合生脈飲加減，清熱化濕，益氣生津，且多以太子參代替原方中的人參，加強益氣養(yǎng)陰之力，達到祛邪而不傷正，補虛而無留寇之嫌。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)目前臨床應(yīng)用竹葉石膏湯時，雖病位各有不同，但都與氣津兩傷有關(guān)[12]。藥理表明，太子參有抗疲勞和增強免疫作用，生石膏組有抗炎、解熱作用，其機制可能與降低下丘腦前列腺素E2（PGE2）PGE2含量有關(guān)[13]。生脈飲能提高患者CD4+表達水平、CD4+/CD8+比值，增強機體T淋巴細胞的免疫功能[14]，從而促進患者恢復(fù)。

3.2.2 濕熱稽留，脾虛不運證 若素體脾虛為甚，加之濕熱為病，正虛邪實，虛者愈虛，疾病后期可見濕熱稽留，脾虛不運證，臨床表現(xiàn)多為脘腹脹悶，不思飲食，大便溏薄，舌苔白，質(zhì)淡紅，脈虛緩等濕熱稽留，脾虛不運證，擬用《太平惠民和劑局方》參苓白術(shù)散加減，益氣健脾，滲濕止瀉?！夺t(yī)方考》說：“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之。脾胃者土也?！眳④甙仔g(shù)散通過健脾強胃，止瀉同時亦能增進胃納。實驗研究表明，參苓白術(shù)散能明顯增加小鼠攝食量，顯著抑制脾虛證小鼠腸管平滑肌的亢進運動，改善脾虛證模型小鼠腹瀉，從而發(fā)揮對腸功能紊亂的調(diào)節(jié)作用，進而改善大黃所致小鼠脾虛泄瀉癥狀，達到扶正祛邪的功效[15]。

4 驗案舉例

吳某，男，53歲，長期居住于杭州，2017年9月14日初診。主訴：發(fā)熱伴頭痛4天。因送檢登革熱病毒IgM抗體陽性收住入院治療。入院癥見：發(fā)熱39.1℃，頭痛如劈，精神疲倦，乏力納差明顯，四肢胸腹可見散在紅色皮疹，伴瘙癢，每日腹瀉3~4次，舌絳苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：WBC 1.3×109/L，PLT 42×109/L，ALT 48U/L，AST 90U/L。大便常規(guī)+隱血試驗：弱陽性。尿常規(guī)無殊。流行病學(xué)顯示患者小區(qū)近期發(fā)生多例登革熱確診病例。中醫(yī)診斷：登革熱，急性期，熱重于濕證。治宜清熱利濕，涼血解毒，擬清瘟敗毒飲加減：水牛角、生石膏各30g（先煎），生地黃20g，炒知母 10g，牡丹皮 12g，黃芩 8g，黃連 6g，焦山梔 9g，薏苡仁 30g，蘆根 30g，滑石 24g（包煎），生甘草6g。共4劑。每天1劑，分早晚2次溫服。同時給予升白細胞針對癥治療以免白細胞過低并發(fā)感染，住院期間，床邊蚊帳隔離，謹(jǐn)防登革熱病毒二次感染。二診（2017年9月19日）：患者體溫已正常，頭痛較前明顯減輕，感乏力，納差，口干欲飲，四肢胸腹仍可見紅色皮疹，顏色較前變淡，伴輕微瘙癢，大便1~2次每日，但尚成形。夜寐易醒。舌質(zhì)較淡，色淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)。輔助檢查：WBC 4.0×109/L，PLT 73×109/L，ALT 54U/L，AST 71U/L。大便常規(guī)+隱血試驗：陰性。茹教授認(rèn)為患者目前已處于恢復(fù)期，辨證屬于余邪未盡，氣陰兩傷證。治宜清利余邪，養(yǎng)陰生津，擬竹葉石膏湯合生脈飲加減：淡竹葉9g，生石膏15g（先煎），生地黃 15g，牡丹皮 9g，蘆根 12g，半夏、五味子各 9g，太子參 15g，麥冬 12g，首烏藤 15g，生甘草 6g。共5劑。每天1劑，分早晚2次溫服。同時患者隔離期解除，出院門診隨診。三診（2017年9月27日）：患者門診復(fù)診，自訴稍感全身乏力，夜寐欠安，納尚可，無腹瀉，肢體散在極少量紅色皮疹，舌淡紅，苔根部稍膩，脈偏細。輔助檢查：WBC 3.5×109/L，PLT 112×109/L，ALT 46U/L，AST 55U/L。繼續(xù)予清熱化濕，益氣生津，原方去牡丹皮、知母，加薏苡仁30g，太子參、首烏藤各加量至30g，繼服7劑。囑患者清淡飲食，并適量運動，注意防蚊，避免二次感染。

按：該患者中年男性，發(fā)病特點為突起高熱，伴頭痛劇烈，皮疹，腹瀉，實驗室表現(xiàn)以白細胞、血小板減少，肝功能損害為主，登革熱抗體IgM陽性，西醫(yī)診斷登革熱明確，中醫(yī)初診辨證屬熱重于濕證?；颊呔镁雍贾?，氣候濕熱交蒸，平素嗜酒，易損脾胃，濕熱內(nèi)蘊，詳詢病史獲悉其近期有蚊蟲叮咬史，周邊小區(qū)有確診登革熱病例，故該患者中醫(yī)病機有二：其一為濕熱內(nèi)蘊機體，脾胃內(nèi)傷，正氣不足，無力祛邪外出；其二為蚊蟲攜帶疫毒內(nèi)侵于皮膚腠理，入里與濕熱相合，并與正氣相爭。茹教授遵從“客邪貴乎早逐”，認(rèn)為該患者早期治療當(dāng)以早逐客邪，截斷病因為主，擬清瘟敗毒飲加減。方中以水牛角、生地、牡丹皮、知母涼血解毒，黃芩、黃連、焦山梔清熱利竅，滑石、薏苡仁利濕化濁，共奏清熱解毒利濕之功。二診時患者客邪大減，表現(xiàn)為體溫正常，頭痛好轉(zhuǎn)明顯，舌色由絳轉(zhuǎn)淡紅，苔色由黃變白，實驗室檢查提示W(wǎng)BC已恢復(fù)正常，PLT較前上升明顯，肝功能較前恢復(fù)；但因余邪尚未盡去，仍可見四肢皮疹；濕熱蘊脾，又受客邪，運化失司，則惡心納差，大便不調(diào)；其病日久，則耗氣傷津，表現(xiàn)為乏力倦??；熱邪浮越，陽不入陰，則夜寐欠安。茹教授認(rèn)為該患者病初起未及時就診，耗時日久，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，但仍處于恢復(fù)期，辨證屬余邪未盡，氣陰兩傷證，宜竹葉石膏湯和生脈飲加減。方中淡竹葉、生石膏清透余熱，生地、牡丹皮、蘆根涼血解毒，半夏降逆止嘔，麥冬、太子參、五味子益氣生津，首烏藤養(yǎng)血安神。三診時前癥悉減，實驗室檢查基本正常。自訴稍感乏力，夜寐欠安，去二診方中牡丹皮、知母，加量太子參、首烏藤，減原方清熱之功，加強益氣養(yǎng)陰，化濕和胃之力，并囑其平素清淡飲食，適量運動，顧護脾胃。[本文受浙江中醫(yī)藥大學(xué)?；鹬攸c項目資助（No.2018ZZ06）]